结直肠恶性肿瘤患者焦虑和抑郁的研究进展

胡志乔 熊寰 朱亿豪 汤庆超

在结直肠恶性肿瘤的诊治期间，患者不但要遭受生理方面的不适，而且还要遭受社会、心理等其他方面的压力，因此导致患者出现一系列较为严重的心理健康问题［1］。这让世界范围内的专家在研究结直肠恶性肿瘤对身体方面影响的同时，也对患者心理健康方面问题的研究越来越重视。抑郁和焦虑是肿瘤患者常见的心理健康问题，有研究表明［2］焦虑、抑郁可显著降低患者的生活质量，增加死亡率并产生巨额的医疗费用［3］。焦虑、抑郁与结直肠恶性肿瘤患者的预后密切相关，对患者焦虑、抑郁的研究可能会为结直肠肿瘤的治疗提供新的方向。

一、抑郁与焦虑研究概况

抑郁为癌症患者的一种常见情感性心理障碍，其主要特征为持久性情绪低落。在生理方面抑郁的主要表现是失眠、多梦、精力不足、注意力不集中等；在心理方面的抑郁主要症状为内疚感或自我价值感降低、人际关系紧张［4］等。抑郁会导致患者的依从性减退、术后并发症的发生率升高、术后康复延缓和住院时间延长、生活质量下降，甚至促进肿瘤的复发、转移［5］等；焦虑也是癌症患者最常出现的负性心理之一，在生理方面焦虑的主要表现是失眠、疲倦、乏力和食欲不振；在心理方面焦虑的主要症状为惊恐不安、紧张、压抑、易怒、烦躁等［6］。焦虑也会对患者的康复产生负面影响［7］。目前，国内外结直肠恶性肿瘤患者焦虑、抑郁患病率较高。在中国，癌症患者的抑郁和焦虑与性别、年龄、文化程度、收入水平等社会因素和疾病严重程度、治疗方式等疾病因素相关，其总的发生率分别为25.8%～54.9%和2.9%～49.69%［8-10］。根据国外的相关报道，结直肠恶性肿瘤患者抑郁和焦虑也与多种因素有关，其总的发生率分别为13%～57%和42.9%～47.2%［11-13］。

二、抑郁与焦虑的评价工具

焦虑、抑郁的评价方法主要有两大类，主观评价方法和客观评价方法。客观评价方法是利用仪器、设备检测患者的生理参数、生物学标志物或者行为特征。主观评价方法主要为量表评定法，目前国内外关于焦虑、抑郁的评价量表较多，其中包括自评量表和他评量表。常用的他评量表有医院焦虑抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）［14］，是1983年由Zigmond和Snaith设计的，用于测量医院中患者的焦虑和抑郁，有14个项目，其中7项评价抑郁，另外7项评价焦虑，可以方便、快捷、准确的评定抑郁和焦虑程度，已经成为一种流行的临床实践和研究的工具。汉密顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）是由Hamilton于1960年编制，本量表有17项、21项和24项等3种版本。该量表由接受过培训的两名评定者对患者进行HAMD联合检查，一般采用交谈与观察的方式，检查结束后，两名评定者分别独立评分；在治疗前后进行评分，可以评价病情的严重程度及治疗效果。该量表在临床上方便实用且能较好地反映疾病严重程度。是临床上评定抑郁状态时应用的最为普遍的量表。自评量表包括抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）［15］，是1965年由Zung编制，本量表有20个项目，每个项目按症状出现的频度分为四级评分，可以评定抑郁症状的轻重程度及其在治疗中的变化，特别适用于发现抑郁症患者。焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）［16］由Zung于1971年编制。从量表结构的形式到具体评定方法，都与抑郁自评量表十分相似，用于评定患者焦虑的主观感受及其在治疗中的变化，可以简单、快速、准确地发现焦虑患者。贝克抑郁自评量表（Beck depression inventory，BDI）［17］，整个量表包括21组项目，每组有4句陈述，每句都有一定数值为等级分，21组都完成后，依据总分，就能无误地确定患者是否有抑郁，抑郁的程度如何。这份量表虽然简单，但结果十分可靠、准确。90项症状自评量表（symptom check list 90，SCL-90）［18］共有90个项目，每一个项目均采取1～5级评分，是世界上最著名的心理健康测试量表之一，该表具有容量大、反映症状丰富、更能准确刻画被试者的自觉症状等特点。可以有效地评估焦虑、抑郁等心理问题。明尼苏达多项人格测验（Minnesota multiphasic per-sonality inventory，MMPI）是于1940年编制的自我报告式的个性量表。该量表包括10个临床量表，4个效度量表，形式包括卡片式、手册式、录音带形式及各种简略式、计算机施测方式。既可个别施测，也可团体施测。MMPI十分庞大，能提供十分丰富的信息，可以准确、有效地评估焦虑、抑郁等心理问题。

三、结直肠肿瘤患者焦虑抑郁的影响因素

（一）人口学因素

影响癌症患者焦虑、抑郁的人口学因素主要见于性别、年龄、婚姻状况等。有研究［8］表明性别与焦虑、抑郁显著相关，女性的焦虑、抑郁的发病率和程度往往高于男性。因为女性更容易遇到剧烈的荷尔蒙波动，这些荷尔蒙波动与怀孕和更年期等生殖事件有关，这造成了更高的焦虑率［19］。单身，离婚或丧偶的恶性肿瘤患者可能缺乏情感支持，因为患者的主要情感倾诉对象是配偶，无配偶的患者缺少了情感寄托与宣泄，应对压力的能力不足，从而导致焦虑和抑郁症的易感性增加［20］。国内有研究显示，在中国人口中，年龄较大与抑郁症状有关［21］。一个可能的原因是，老年患者寻求帮助和与他人沟通的能力较弱。国外也有研究［22］表明焦虑、抑郁和患者的年龄之间存在显著关系，他们得出结论，年龄较大可能会延长疾病的持续时间并增加癌症转移的可能性。这些情况可能会增加焦虑和抑郁的患病率。

（二）疾病因素

影响癌症患者焦虑、抑郁的疾病因素主要见于疾病严重程度、病理分期、治疗方式等。有研究［23］表明患有晚期结直肠恶性肿瘤疾病的患者更容易出现焦虑、抑郁的心理问题。这些结果的可能原因是，晚期疾病患者往往会遭受着严重身体症状的折磨和未被满足的社会心理需求。并且局部晚期结直肠恶性肿瘤患者通常会接受术前放射治疗，甚至联合化学治疗，而且还可能与接受复杂的手术从而导致造瘘的形成和其副作用相关。有研究表明［24］治疗方式上进行肠造瘘的患者焦虑、抑郁的发生率和程度往往高于未行肠造瘘的患者。进行肠造瘘的患者会大便失禁，身体上带着造瘘袋，影响个人的身体形象和参与文体活动，降低了远期生活质量［25］，这可能是行肠造瘘术患者更容易产生焦虑、抑郁的原因。国外进行了一项结直肠癌不同治疗方式后产生焦虑、抑郁的研究［26］，纳入了114名结直肠恶性肿瘤患者，分别进行了手术治疗、手术加化学治疗、手术加放射治疗，结果显示与单纯手术组相比，接受手术加化学疗法和接受手术加放射疗法的患者更容易发生焦虑、抑郁症。可能因为经历过手术加化疗和手术加放疗的患者比单纯行外科手术的患者承受更多的治疗副作用，造成更多的生理上的痛苦，同时也加重了心理负担。

（三）其他因素

有研究表明［11］文化水平也是结直肠恶性肿瘤患者焦虑、抑郁的影响因素，受教育程度较高的患者往往焦虑、抑郁的发生率要低于受教育程度低的患者。可能因为受过较高教育水平的结直肠恶性肿瘤患者对癌症的了解更多，对癌症及其相关治疗的不良后果的担心也更少，从而降低了焦虑和抑郁的风险。国外一项研究表明［27］社会支持的变化与焦虑和抑郁的变化相关。总共947例结直肠癌患者参加了该研究，用社会支持问卷评估手术后12个月的社会支持情况，结果表明更好的社会支持会使焦虑和抑郁改善。来源于亲人、朋友、医务工作者等的社会支持，给予患者生理症状的改善和心理上的温暖，帮助患者应对疾病的困境，重拾信心，建立希望，可能让患者的焦虑、抑郁发病率降低。此外，担心过高的治疗费用和家庭经济困难也可能导致心理困扰。有研宄显示［28-29］经济状况与焦虑、抑郁相关，经济状况好的患者焦虑、抑郁发生率低，好的经济状况是满足患者医疗需求的保障，结直肠恶性肿瘤患者所需要的手术费、化疗药物和放射治疗的费用较高，收入水平低的患者在治疗的过程中需要承担很大的经济压力，加重了患者的心理负担，从而导致焦虑、抑郁的产生。

四、焦虑、抑郁的影响和心理干预

（一）肿瘤患者的焦虑、抑郁和预后相关

有国外报道［30］焦虑、抑郁会导致下丘脑-垂体-肾上腺轴的激活进而影响免疫系统的功能，增加恶性肿瘤进展的可能性。焦虑、抑郁也会使炎性细胞因子（白细胞介素1、2；肿瘤坏死因子）等分泌增加进而影响癌症的预后［31］。目前越来越多的研究［5，32-33］表明焦虑、抑郁会增加肿瘤复发的风险并导致死亡率增加19%～39%。

（二）心理干预概念及方法

心理干预［34］是指在心理学理论指导下有计划、有步骤地对一定对象的心理活动、个性特征或心理问题施加影响，使之发生指向预期目标变化的过程，其主要目的是帮助干预对象消除心理烦恼和增进健康。心理干预包括四种方式：健康促进、预防性干预、心理咨询和心理治疗。其中心理治疗应用广泛，常用的方法包括：（1）认知行为疗法［35］，是对患者进行认知上的纠正，让患者对恶性肿瘤有一个正确的认识，其在国外临床上具有很高的影响力，能有效缓解恶性肿瘤患者的焦虑和抑郁问题；（2）音乐疗法［36］，是通过优美的音乐让患者在生理上缓解乏力、疼痛症状，心理上缓解焦虑、抑郁，可以提高患者生活质量；（3）放松治疗［37］，是运用腹式呼吸法、三线放松法、自我放松法等方法直接降低神经系统的兴奋水平，促进机体自身平衡调节的心理治疗［37］。它有助于患者产生心理、行为甚至生理的变化，消除或缓解其心身症状。

（三）心理干预的应用及效果

随着传统医学模式向现代生物-心理-社会医学模式的转变，心理因素在恶性肿瘤发生与发展以及预后过程中的重要作用引起了广泛的重视，因此，越来越多的医疗团队在恶性肿瘤患者的诊疗过程中加入心理干预治疗。有相关报道［38］表明术前进行心理干预可以在心理方面提高患者对恶性肿瘤及其相关治疗的了解，让患者更加放松进而减少术后焦虑、抑郁的发生。在化疗［39］前及时地进行心理干预可减少化疗患者的负性情绪，保障其生活质量，提高其5年生存率。在生理方面有证据支持［40］心理干预对某些免疫指标的益处，这些免疫指标的变化有益于恶性肿瘤患者的整体免疫功能。有研究［41-42］表明经过心理干预治疗的结直肠恶性肿瘤患者焦虑和抑郁发病率降低并且生活质量显著改善。

五、小结与展望

从结直肠恶性肿瘤的诊断，到患者接受手术、放化疗等治疗，再到治疗后的生存期，患者往往会出现精神心理上的问题，此类问题最常见的就是抑郁和焦虑，以往医护人员对于结直肠恶性肿瘤患者的治疗仅仅停留在临床症状方面，而忽略了对患者心理方面的关注及诊疗，随着医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，在治疗患者生理症状的同时，精神心理方面的焦虑和抑郁也越来越受到重视，医护人员对患者焦虑和抑郁问题的及时诊断，分析其影响因素并及时给予患者心理干预，不但能提高其身体免疫系统的功能、而且还能有效提高患者的生活质量，改善预后，延长无病生存期。目前，国内对心理问题不够重视，临床上结直肠恶性肿瘤患者焦虑和抑郁等心理问题发病率高但是诊断率很低，并且缺乏全面有效的诊疗计划。而且我们仍然需要更深入地探讨结直肠恶性肿瘤患者的焦虑、抑郁等心理问题的各种影响因素和研究心理干预对患者治疗结局、无病生存期、生活质量等的影响程度。建立一个完整全面的、简单易行且有效的方案来筛查和评估结直肠恶性肿瘤患者的焦虑和抑郁，从而提高其临床上的确诊率，也需要进一步加强心理干预的推广与实施来改善患者预后、提高生活质量。