痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）再思考

王万里 邓台燕 樊文彬 杜忠群

现在国内盛行的痔上黏膜环形切除钉合术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）术即Longo式PPH术，第一次提出可以追溯到1995年巴勒莫举行的第24届拉丁地中海国际会议［1-2］，其中讲述了PPH的操作方法及治疗原理，主要观点是治疗脱垂性痔，为“痔固定术”，随后于1998年在罗马举办的世界大会上报告［3］，同年获得PPH设备的生产专利并运用于临床，开启了痔治疗的新纪元。从姚礼庆教授［4］1999年首次在我国运用，现已历经20余年。在这20余年当中，PPH的广泛应用，获得了很多结直肠肛门外科医生的喜爱，也出现了不少争议。为此笔者结合国内外目前报道的有关PPH的文献，以清楚PPH的由来，了解PPH产生的过程，适应证、禁忌证、并发症、近远期效果，以及国内外结直肠外科医生做出的技术改进，并为以后继续服务于临床做依据。

一、脱垂性痔的病理生理学再认识

痔的发病学说目前得到认可的主要为肛垫下移学说与静脉曲张学说［5］。但Longo通过对排粪造影的临床观察，证明了痔的脱垂与直肠内脱垂及排便障碍关系密切［6］，这也是发明PPH的病理生理学基础，且Longo在很多场合均强调PPH术并非以往所谓的“吻合器痔切除术”［3，7］。笔者也同意脱垂性痔是由直肠黏膜内脱垂发展而来，直肠黏膜内脱垂是脱垂性痔的病因之一。

肛垫［8-9］为肛管齿线上方血管、平滑肌、弹力纤维、结缔组织组成的黏膜增厚垫，是直肠黏膜的直接延续，不可能位于远心端的肛垫下移，而近心端直肠黏膜还在原位，这个认识或假说也是吻合器切除部分直肠黏膜治疗脱垂性痔的理论基础［10］。

意大利学者Gaj等［11］进行了一项全国性的结直肠中心调查，评估在肛肠专家眼中，直肠黏膜内脱垂是否为痔病的主要原因。共收回41份问卷，都认为直肠黏膜内脱垂是一个实际存在的问题，2/3的医生在少数痔病患者中发现了直肠黏膜内脱垂，1/3的医生在半数以上的痔病患者中发现了直肠黏膜内脱垂，40%的医生认为直肠黏膜内脱垂与痔病有相关性。虽然最终结果没有明确直肠黏膜内脱垂是否为痔病的主要病因，但这项研究也提示了直肠黏膜内脱垂与痔病常同时为病，脱垂性痔病中也许更多。临床中笔者也常碰到脱垂性痔伴有直肠黏膜内脱垂的情况。

二、PPH的命名

自从PPH发明以来，国内外对此技术的命名比较混乱，既往报道有8种相关的命名。为了规范统一，2001年7月一个11位专家的国际性工作组成立［12］，Longo也在其中，该小组认为PPH术不是一种痔切除术，因为在该手术正确操作中既无肛管黏膜也无痔组织被切除，因此“吻合器痔切除术”（stapled hemorrhoidectomy）是不适合的，最后工作组认为“吻合器痔固定术”（Stapled haemorrhoidopexy）最能体现手术精髓，而被采用。我国为了规范命名，中华医学会外科学分会肛肠外科学组于2002年讨论，暂命名为“吻合器痔上黏膜钉合术”（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）［13］，并于2005年修订为“痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）”［14］。

三、原理及优势

（一）PPH的原理

（1）切除部分直肠黏膜，使脱垂的肛垫重新恢复并固定至解剖和生理位置，最大可能保留肛垫及齿状线的完整性［15］；（2）阻断支配痔组织的血供，控制出血症状的同时减少肛垫供血，加速痔组织萎缩，姚礼庆等［16］报道一般15～20天后痔核逐渐萎缩；（3）肛垫上提复位并未切除损害，利于肛管区解剖恢复及盆底肌群的功能恢复［17］。即所谓的“减积、断流、悬吊”。

（二）PPH的优势

PPH技术在保留肛管区域解剖结构完整性的同时避免了在神经敏感的区域形成切口，所以理论上不仅能较理想地解决痔术后的疼痛问题，而且对术后肛门功能的影响也十分轻微［18］。随后许多临床研究和Meta分析证实［19-21］，该技术具有术后疼痛轻、手术时间短、术中出血少、功能恢复快、住院时间短、肛垫保留完整等优势，在治疗重度脱垂性痔即Ⅲ、Ⅳ度痔领域占有重要地位。

四、适应证及禁忌证

（一）适应证

（1）环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔，反复出血的Ⅱ度内痔；（2）导致功能性出口梗阻型便秘的直肠前膨出、直肠内脱垂；（3）手术时无法复位的痔，但通过改良的外科技术可复位的痔；（4）通过其他方法（如胶圈套扎术）未能减轻痔的症状者［12，14］。

（二）禁忌证

脓肿，坏疽，肛门狭窄，直肠全层脱垂，炎症性肠病，免疫缺陷疾病［6，12］。

五、临床短期、长期效果

多项前瞻性随机对照试验显示，PPH术提供了一种比传统痔切除术痛苦小得多的选择，并且可以使患者更早恢复正常活动，早期症状控制与功能结局相似［19-25］，术后并发症无明显差别，患者满意度较高，同时也有文献报道吻合器治疗痔的复发率高于传统技术［20-21］，并与内痔严重程度相关。国内外报道结果有所差别，Lin等［26］报道PPH患者术后5年复发率为12%，朱军等［27］报道复发率为4.6%。

德国Ommer教授等［28］一项6年随访的前瞻性研究报道，共257例（女82例，男175例），平均年龄（53～13岁）患者行PPH术，平均随访（6.3±1.2）年，195例（87.1%）对手术结果满意或非常满意，19例（8.5%）中度满意，10例（4.5%）不满意。脱垂、出血、漏液、烧灼感、瘙痒等术前症状痊愈例数分别为179例（80.6%），172例（77.5%），139例（85.3%），139例（78.5%），115例（75.5%）。42例（82.4%）失禁患者术后症状有改善，另有12例（5.4%）有新发的急迫性失禁症状。术后需要再治疗（软膏、栓剂、硬化疗法）48例（21.4%），再手术8例（3.6%）。

来自意大利Francesco团队的一项回顾性研究报道，评估了291例Ⅲ度痔（57.4%）和Ⅳ度痔（42.6%）PPH术至少5年随访的长期疗效［29］。中位随访时间73（60～93）个月，65.3%的患者没有痔相关症状，25.4%的患者出现中度症状，9.3%的患者出现严重症状。53例（18.2%）患者复发，21例（7.2%）患者需要再手术，Ⅲ度痔4例，Ⅳ度痔17例。患者手术满意度89.7%。

另一项来自意大利Sturiale等［30］的一项研究报道，平均随访时间为（12.0±0.8）年（11～13年），随访171人，脱垂复发率40.9%，75.6%患者症状的严重程度和发作频率有所改善，再手术率9.3%。术后平均满意度为3.6（范围0～5）。81.2%患者的满意度≥3分。此外，83.2%患者表示如需要会再做一次手术，80.1%建议PPH术给亲戚或朋友。克利夫兰生活质量评分在复发组与未复发组无明显差别。

笔者认为PPH术后复发与否主要与术者对PPH的熟练程度、操作习惯及是否联合外痔切除有关，此外，患者的排便习惯、生活习惯、饮食习惯等对痔是否复发影响较大。

六、术后并发症

（一）术后出血

术后出血是PPH常见的并发症之一，发生率为1.57%～4.1%［27，31-32］，出血量多则上千毫升，严重者可出现失血性休克，常需再次手术止血或肠镜下止血。多数发生在术后2天内，考虑与手术操作不当或术中止血不彻底有关，PPH术后迟发性大出血一般发生在术后2天以后，2周以内，常见原因包括术后大便干燥，排便时间过长或术后休息不够、活动量过大，或吻合器吻合钉缺失钉合不全、过早脱落，术者操作不当吻合口裂开导致出血。而有些合并有血液系统疾病的患者，术前如果漏诊，术后可能会出现反复严重的出血，比如合并隐性血友病［33］，笔者也曾碰到炎症性肠病患者术后反复出血者，应当心此类情况。

陈巍峰等［34］报道395例PPH发生迟发性大出血7例，出血量均在500 mL以上，发生率1.8%。分别予8字缝扎、内镜下电凝、硬化剂注射及止血夹止血。Sturiale等［32］报道PPH术后出血发生率为4.1%。陈巍峰等［34］认为内镜止血具有术前准备时间短、止血效果好、恢复快、住院时间短甚至无须住院等优势，应作为PPH术后迟发性大出血首选止血方法。据笔者自身经验，术后大出血术中探查为首选方法，因术中探查安全可靠，可以直观地观察吻合口情况，是否存在吻合口裂开或仅为局部吻合口出血，8字贯穿吻合口缝扎较其他方法更为可靠，但对于反复出现的PPH术后出血可行内镜下探查，观察吻合口上下情况，结直肠肠壁是否存在应激性溃疡出血，并可于内镜下清除肠道积血及内容物，对后续的恢复有其特有的优势。PPH术2周以后很少发生大出血。

（二）术后疼痛及局部感觉障碍

按照PPH的标准操作，PPH吻合口一般在齿线上2 cm以上。按理讲，直肠黏膜为交感神经-副交感神经系统支配，疼痛应该较传统M-M痔切除术轻，许多临床研究和Meta分析也证实［19-21］，PPH具有术后疼痛轻的特点。但自PPH实施以来，常有报道PPH术后严重的疼痛和急便感［35-36］，现在再回顾研究这些报道，多于PPH实施早期，可能存在适应证把握不严或者操作不当。Cheetham等［36］也考虑可能与吻合口过深，吻合肌层有关，也可能与吻合器本身有关。朱军等［27］报道肛门部感觉障碍发生率约2.8%，表现为肛门坠胀感、排粪急迫感，考虑与术中过度扩肛、荷包缝合过深、吻合口位置过低等相关，一般于术后2周左右恢复。姚礼庆等［4］认为PPH术后顽固性肛门疼痛是由吻合钉残留引起的，需要将吻合钉取出。张玉茹等［33］对PPH术后剧烈疼痛患者的切除标本判读时发现，部分标本存在神经纤维组织增生，跨过齿状线以上2 cm左右，术后疼痛有可能与此有关。

据笔者自己观察，PPH术后疼痛有短期疼痛与长期疼痛。短期疼痛可与术中暴力或不当扩肛引起的肛裂或括约肌断裂有关；或是术后肛内吻合口填塞物引起的胀痛；或是术后大便干燥或腹泻引起的伤口刺激疼痛；也可能是吻合口过低引起的移行上皮区域疼痛。笔者也曾碰到PPH吻合口过低出现剧烈的睾丸疼痛，经热敷小腹与止痛对症治疗好转。长期疼痛主要为吻合钉脱落不全引起的坠胀疼痛，或为吻合钉引起的局部炎性刺激坠胀疼痛。笔者经验为术后4周左右肛门指检吻合口，于肛门镜下钳夹取出脱落不全的吻合钉，6周基本都可痊愈。若患者坠胀明显，指检不能发现残留吻合钉，可行直肠超声检查，再于术中切开取出吻合钉，此种情况非常少见。若术前患者以肛门坠胀为主诉者，慎用PPH也是一个不错的选择。

（三）大便异常

大便异常包括大便急迫或里急后重感、大便失禁、大便困难。大便急迫或里急后重感，目前机理尚未明确。张玉茹等［33］及杨洁等［37］报道可能与术后直肠对膨胀性和容量阈值敏感度增高、术中损伤括约肌或直肠顺应性下降有关，笔者考虑主要因直肠环形吻合导致直肠顺应性下降或荷包缝合过深吻合肌层所致，大便失禁也主要考虑这些因素所致，但据临床报道多为暂时性大便失禁，经肛门训练及保守治疗多逐渐缓解。PPH术后大便困难主要考虑为吻合口狭窄所致，或既往存在便秘病史，术后肛门疼痛相互作用所致。

（四）尿潴留

尿潴留为痔手术常见并发症，据报道PPH术后发生率差异较大，从4.9%～16.7%不等［23］。麻醉方式为最大影响因素之一，其余考虑与术后疼痛、卧床、肛门部压迫以及合并前列腺肥大等因素有关，多数经膀胱区热敷后可缓解，部分患者需留置尿管1～2天，与其他痔手术无明显差别。

（五）肛周并发症

Longo等［38］结合多项研究得出，与传统手术相比对，早期（OR，1.82；P=0.52）或晚期肛门狭窄（OR，0.69；P=0.33），肛裂（OR，0.93；P=0.88）或肛瘘（OR，0.25；P=0.23）发病率无显著区别。但吻合口狭窄是一种严重的手术并发症，国内报道发生率为0.9%～5.8%［39］，建议PPH术后对直肠进行系统探查，检查缝合后有无狭窄，若有可通过重新缝合来治疗。大部分可通过定期扩肛缓解，也可采用肠镜下球囊扩张术缓解，极少数严重狭窄保守治疗无效的病例，可术后半年行狭窄环形切开术。据笔者临床观察，患者PPH术后肛门狭窄行手术治疗多因随访不及时所致，或术者术后不及时进行肛门指检所致。

（六）因荷包处理不当导致的少见并发症

1.直肠憩室或直肠口袋征：叶明等［40］随访了北京市二龙路医院2011年到2015年8 252例PPH手术患者，发现了8例直肠憩室病例。张玉茹等［33］认为主要与荷包缝合不当有关，具体有如下几种：（1）双荷包间距过大，黏膜折叠形成口袋；（2）单荷包缝合时针距过大，黏膜折叠形成口袋；（3）荷包缝合过浅，收紧荷包时缝线脱落形成口袋；（4）牵拉力不均导致黏膜于矢状面移位，形成口袋。

2.吻合口囊肿：可能为手术过程中收紧荷包时黏膜反折形成口袋，该口袋在激发吻合器时被封闭，而此处黏膜仍具有分泌黏液功能，或因在后期吻合口瘢痕形成，大便下行时的正常通道弧度改变，导致粪便淤积，反复发作感染，刺激该处口袋慢性增生包裹形成囊肿。囊肿一旦诊断明确，应积极进行手术，彻底切开重叠的肠壁，恢复肠壁的正常结构。笔者科室近2年500多例吻合器病例均未见此并发症发生，考虑主要与严格把握适应证及操作过程中对荷包的缝合、牵拉及吻合处理得当有关。

（七）一些少见的严重并发症

在PPH应用早期，一些特有的，严重的并发症被报道，包括直肠穿孔、后腹膜积气、纵隔气肿［41］、盆腔脓毒血症［42］、直肠阴道瘘［43-44］等，需要注意的是既往也有痔套扎术、痔切除术、硬化剂注射术术后脓毒血症报道，非吻合器所独有［45-48］，且这些并发症现在来看或多或少都有术者经验不足或病例选择不当的原因。近期发表的包括多中心、大样本量、中长期的研究类似影响生命的并发症均未见报道［49-51］，这也从侧面反应一项技术的成功运用有其自有的过程及学习曲线，这也被许多医生所认可［44，52］。也正是这些曾被报道的并发症使这项技术逐渐完善，包括禁忌证及适应证选择，手术需要有经验的医生操作，手术操作规范的制定，术后预防使用抗生素建议及术后并发症的处理等。为了避免这些潜在的危险，笔者也建议按照Longo的建议，将缝合包线缝在黏膜下平面内，此外，还应排除直肠全层脱垂或隐匿性盆地疝等。对于预防延迟性吻合口裂开，必须在操作结束时检查吻合口，必要时给与吻合口缝扎而非电灼或局部压迫，这样也可以预防迟发性出血。严重脓毒症可使吻合器痔病复杂化，死亡率增加，术者在进行吻合器手术时，应注意这些细节，对疼痛加剧或发热等早期症状要认真治疗，必要时在麻醉下带患者到手术室检查。

七、PPH技术改进

随着临床PPH数量应用的增加也可以发现，单独使用吻合器治疗IV度痔效果比II、III度痔效果较差，考虑可能是PPH吻合器可供切割的组织有限，因此也有学者建议用STARR 术治疗 IV 度痔，且取得了不错的效果［50，29，38］。沈凯等［50］报道接受STARR术治疗的114例IV度痔，随访3年，复发率0，对比PPH组3年复发率为4.2%，差异具有统计学意义。也有学者报道PPH联合Miligan-Morgan痔切除术可降低复发率［53］。笔者也观察到PPH联合Miligan-Morgan痔切除术可以降低复发率，因为脱垂的痔核肛垫内部结构已发生不可逆的破坏，单纯的悬吊或痔上黏膜断流并不能恢复直肠下端肛管的正常解剖，且由联合纵肌发散形成的Trize肌密错分布于痔组织，为痔组织提供营养血供，只有切除痔核才能阻止复发，且两术式联合复发率较单独使用任何一项手术均低。

对于PPH术一些严重的特有的并发症，如直肠阴道瘘、直肠或肛门狭窄、肛门坠胀、大便急迫等，于PPH的基础上发展而来的选择性痔上黏膜切除钉合术（tissue-selecting technology，TST术）［54］，包括了单开环、双开环或三开环三种特制肛门镜，或自制挡板PPH缺口吻合，克服了传统PPH术后吻合口狭窄、直肠阴道瘘、排粪障碍等环切带来的并发症，且效果显著。近期Lin等［26］报道了一项包括300例资料的随机非劣性对照研究，TST组及PPH组各150例，其中TST组术中吻合口出血明显减少（12%vs.75%），术后第一次排便疼痛减轻，大便急迫程度及大便失禁评分均较PPH组低。术后5年随访，复发率TST组及PPH组分别为9%、12%，TST组出现1例直肠狭窄，PPH组出现了8例直肠狭窄、3例出口梗阻型便秘及2例长期大便急迫。

Sturiale等［55］表示严格的PPH适应证选择结合大容量设备的使用可以在未来产生更好的结果。

八、结论

PPH从应用临床以来，一直都是临床讨论的热点，尽管报道结果不一，但一直在临床广泛应用，当然也存在一些医生的偏好因素，不可否认PPH给治疗痔病提供了一种新的选择，这种选择可以减轻重度脱垂性痔的手术难度，缩短手术时间，减轻疼痛，给患者更好的治疗体验。尽管这种技术存在某种并发症的可能，但这些并发症在严格把握适应证、规范操作及联合术式的改良下可明显降低。通过经验总结，合理地运用，积极地采取预防措施，PPH手术可作为一项安全、有效的技术造福更多的患者。