陆为民教授以厥阴病论治胆系疾病经验

赵俊 许波 朱丹 陆为民 宋昌娟 赵旦娅 卢海霞

1.南京中医药大学附属医院 南京 210029 2.南京中医药大学第一临床医学院

胆系疾病，常见结石、感染、肿瘤，或胆囊切除后综合征等，表现多样，或黄疸，或疼痛，或发热，或腹泻。随着现代医学的进展，除手术等外科方式干预外，目前药物治疗主要集中在缓解疼痛、抗炎、改善消化不良症状等方面。胆系疾病在中医理论中，其病证涵盖“黄疸”“胁痛”等范畴，因情志不遂、饮食失宜、虫石阻滞、外邪内侵等因素所致，辨证内涵丰富，常见肝郁气滞、肝胆湿热、肝郁脾虚、瘀血阻络等证，中药治疗选方以柴胡疏肝散、小柴胡汤、大柴胡汤、龙胆泻肝汤、血府逐瘀汤等为主。对于一些疑难病例，运用“六经辨证”的思维指导临床是现在的重要研究方向之一，诸多医家各有所论。陆为民教授现任江苏省中医院主任中医师、博士生导师，师承国医大师徐景藩教授，传承吴门医派，熟谙经典，善施经方，擅治脾胃之病。笔者有幸随师辨六经、品药性，恰逢以厥阴病论治胆系疾病案，陆师不吝解惑，现撰文分析如下，以供探讨。

1 理论基础

胆附于肝，与三焦同属少阳，主疏泄，专决断，调畅气机及输布津液，与三焦一同络通脏腑，启枢运阳，以为少阳枢机。若因情志不遂、饮食失节、虫石阻滞、外感湿热、久病劳损等因素导致枢机不利，气滞不畅，日久或见血瘀，或可化火，耗伤津液，新血不生，可见胁痛、黄疸、腹泻、发热等，病情可由实转虚，或最终至虚实夹杂之证。少阳胆为相火内寄之所，若枢机不利，相火不能输布各处，则与内郁之胆气相合，以成气郁化火之势，故其证以少阳论治，以通为要。此不仅仅是少阳胆腑之通畅，亦是少阳三焦之通畅，故多以“大柴胡汤”等方为要。

1.1 厥阴病特点 厥阴位于少阳之里，肝与心包同属厥阴，厥阴病为半表半里虚寒之证。如《素问》中所言，厥阴乃两阴之尽，一阳之生，其意为：病在太阴之时，其阳气尚稳，阴气尚充；病至少阴之时，阳气耗损，阴气所伤；病至厥阴，则阴尽而阳生。厥阴乃阴阳顺接之枢，此刻阴阳皆弱于常，且阴中有阳，若待阴尽而阳生之时，阴阳未顺而厥热胜复，则发为厥阴病。因为厥阴病发为阴阳顺接之时，故《伤寒论》中所言“厥阴病，欲解时，从丑至卯上”，道破厥阴病症状发作的时间特征，丑至卯时乃阴阳交接、阴尽阳生之刻[1]。厥阴病的发作时间特点在其他学者研究中亦有论述[2-3]。

肝胆互为表里，厥阴少阳互为中见，联系紧密，共主阴阳气机升降出入，又共为相火输布之枢，阴阳之气由少阳枢由内达外，亦由厥阴枢由外至内。厥阴在脏合肝，少阳合胆，医家多以厥阴治肝、少阳治胆，然少阳厥阴表里相互，是故厥阴病常现少阳之标，少阳病常蕴厥阴之本，究其本源在于相火，相火于内为厥阴，于外则少阳。李士懋论厥阴之寒热错杂，是因肝中少阳之气，春生未茂而易受戕伐，阳弱而致脏寒，然相火内寄，郁而化热，故错综之胆疾亦可从厥阴病角度论治。

1.2 乌梅丸特点《伤寒论》厥阴病篇中所著乌梅丸，古方医家多施予蛔厥或下利之疾，现代医家已将乌梅丸的应用拓展至糖尿病、失眠、干燥综合征等多类疾病[4-6]。乌梅丸配伍之妙，在于诸药相合，配伍严谨，清中有补，温中有涩。黄连、黄柏相合，泻火解毒、清热燥湿，是为清法，亦可火去而阴不复伤；干姜、附子、细辛、蜀椒、桂枝相伍，诸药相合，是为温法，温肾暖脾、散寒止痛；当归、人参相合，是为补法，补益气血以扶正气；乌梅为君，取酸甘之性，是为涩法。四法相合，正如《金匮要略浅注》所论“味备酸甘焦苦，性兼调中补益”[7]，因其“可治厥阴，亦防少阳，更护阳明”，谓之全剂。医家叶天士创“泻木安土”之法，取乌梅丸为养肝之柔剂，泻肝而不伤阴[8]，皆与仲景治肝之大法契合。国医大师徐景藩教授认为，肝脾相互为用，相互影响，若肝气过于疏泄则中气必虚，肝气乘脾发为泄泻；脾胃土虚，生化无力，肝血无以荣养，肝气更难以收敛，故病程迁延，寒热错杂，虚实夹杂[9]，此时乌梅丸最宜。徐景藩教授曾以乌梅丸治疗胆囊切除后的慢性腹泻，收效颇丰。陆师在传承徐老应用乌梅丸治疗胆囊切除术后腹泻的基础上，进一步尝试将乌梅丸应用在其他胆系疾病中，也取得一定的疗效。

陆师认为，应用厥阴病主方“乌梅丸”可治疗胆腑相关疾病，不局限于腹泻或发热等，多种病证均可使用。选择使用乌梅丸时应遵循“应人、应证、应时”的原则。“应人”指患者为胆囊有疾者或胆囊已切除者，或痛、或吐、或久利、或发热、或厥冷，其人多消瘦，脸色多黄，或青黄中浮红；“应证”指其符合寒热错杂、虚实相间的证型特点；“应时”指厥阴病发作以症状夜间出现或加重为特点。若“人、证、时”符合乌梅丸的特点，酌情可予。

陆师在使用乌梅丸治疗胆囊肿瘤之发热时，提出胆囊癌发热与常见胆囊炎之发热不同，其胆腑之邪，病程迁延，久则夹瘀或夹痰，郁而发热，耗气伤阴，甚则牵扯他脏，其证虚实相间，寒热错杂，故治法不宜一味攻伐或过于补益，寒热之间亦需平衡，故乌梅丸可酌情一试。

2 验案举隅

2.1 胆囊癌发热 患者朱某，女，69岁，2018年12月7日初诊。主诉：发热7个月余。病史：7个月前患者出现发热，时伴寒战，乏力，胁部时而胀闷不适，纳寐皆差，大便干结难下，小便正常。查上腹部核磁共振及胰胆管水成像示：胆囊癌术后，肝门部胆管局部明显狭窄，肝内胆管轻度扩张。期间予大柴胡汤加减处置，处方：柴胡20g，白芍30g，生军10g，黄芩15g，法半夏10g，枳实、厚朴各10g，太子参、红枣各15g，青蒿30g，鸡内金15g，金钱草15g，建曲15g，生甘草6g。然热势未解，后于6月20日行 “经内镜逆行性胰胆管造影术+胆道支架植入术+胆管病灶活检术”，术程顺利，术后仍发热。6月21日查血培养提示大肠埃希菌；6月24日胆管活检病理提示：低分化腺癌。予亚胺培南抗感染治疗，体温逐渐降至正常。后患者行局部放疗及口服化疗治疗。7月6日再次高热，其后多次因发热就医，临时口服退热药后可汗出热退，但其后热势复起。12月再次因发热入我院，发热恶寒，夜间明显，乏力及右胁疼痛较前加重，纳寐差，大便干结难解，一周一次，小便正常，抗生素治疗多日体温无明显下降。刻下：舌红，苔薄腻，脉滑数。中医诊断：内伤发热，属寒热错杂证。拟方乌梅丸合大柴胡汤加减，处方：乌梅50g，炒白芍30g，太子参30g，当归15g，桂枝10g，制附子（先煎）、干姜各6g，细辛、花椒各3g，黄连6g，黄芩15g，黄柏10g，柴胡30g，生军15g，炒枳实、法半夏各15g，红枣20g。水煎口服，早晚各服一次。服药2剂后热势渐缓，疼痛及纳寐排便皆改善，原方续用8剂后体温逐渐正常，体温正常5d后出院。出院后继续服用该方，随访未再发热，唯排便日行3～4次，质溏。方中将生军量减至6g，后排便基本正常。2019年1月3日再次低热，未再服中药，也未再住院，1月20日去世。

按语：此疾为胆囊癌术后复发，反复发热数月，其病在肝胆，涉及脾肾。初辨为胆腑郁热之证，欲内泻热结，故先投大柴胡汤，而未能显效。思量许久，此患肝胆术后戗伐，旧疾复燃，相火内寄，肝阳羸弱，疏泄不当而气失调达；胆腑不通，郁则化热，病程迁延；脾弱而湿盛，久或夹痰，或夹瘀，耗气伤阴，再下阴寒之药，其正难复。患者年迈病久，诸脏皆为所累，此为虚；胆腑旧疾复燃，不通为患，此为实。胆腑之邪，与阴和则寒，与阳和则热，郁不出则厥。此热乃阴阳不接，相火失济，阳明不降，当有厥阴之因[10]，是故单予大柴胡汤通里泄热未果。此患胆疾确定，病程迁延，面黄形瘦，此“应人”；此疾病位之深，虚实相间，寒热并见，此为“应证”；发热反复，常夜间加重，此为“应时”，由此中医诊断为内伤发热，辨证属寒热错杂证，故酌予乌梅丸合大柴胡汤主之。参考叶氏乌梅丸之意[8]，重用乌梅、白芍柔肝泻肝，并防热截肝阴；少辅附子、细辛、当归温通气血，又免其性过于温燥；再配川椒，取其辛热善闭之功，求温补固封之意；另佐参、枣、半夏等健脾益气以安脾土；连柏为伍，是免阴阳相格，水火不相入耳。服药后热势渐退，然膏肓之疾，非汤药所能及，医者仁心，所尽之力，以求缓其所苦。

2.2 胆囊切除术后泄泻 患者陈某，男，71岁，2019年11月29日初诊。主诉：便溏间作3年，加重1个月。病史：患者行“胆囊切除术”后3年，术后常觉腹痛隐隐，嗳气不止，矢气频放，便溏，排便日行3～5次，纳寐尚可。近1个月来症状较前反复，时有加重。刻下：面色偏黄，形体消瘦，舌质淡红，苔薄微腻，脉弦细。辅助检查生化等未及明显异常。中医诊断：泄泻，属寒热错杂证。处方：乌梅20g，制附片（先煎）、桂枝各10g，党参15g，细辛、川椒各3g，干姜6g，黄连5g，黄柏6g，炒当归、白芍各10g，藿香、木香炭各15g，防风10g，炙甘草3g。共14剂，水煎，早晚分服。

2019年12月16日二诊。服药后排便频次较前减少，日均2次，质稍溏，腹痛减轻，腹胀仍有。予上方去白芍和甘草，加炒薏苡仁、麸炒白术各30g，陈皮10g。共14剂，水煎，早晚分服。其后随访，症状明显改善。

按语：此患因胆囊术后，病程迁延，面黄形瘦，此“应人”；肝气疏泄太过，久而化热，横逆中焦，肝气乘脾，升降运化失司，脾虚生湿，阴邪损及阳气，久则脾阳不振，寒湿困脾，发为虚实错杂、寒热相间之证，此为“应证”。故拟乌梅丸，予泻木安土之法。酌情加木香炭行气导滞、涩肠止泻，亦可补中有行；防风祛肠中之风，风停则响止；藿香醒脾而化湿，湿去泻自止。二诊之时，去白芍以减柔肝止痛之力，加陈皮、白术、薏苡仁以强培土之功。

2.3 胆囊切除术后嗳气口苦 患者王某，男，62岁，2020年5月15日初诊。主诉：嗳气口苦2年余。病史：患者行“胆囊切除术”后2年，面黄形瘦，喜食生冷，常嗳气不止，时觉口苦，夜间至晨起时明显，时有泛酸、腹胀不适，偶有胁痛，便溏，纳少，寐可。刻下：舌质淡红，苔薄白，脉略细。查生化等未及明显异常，胃镜提示反流性食管炎、慢性胃炎。中医诊断：嗳气，辨证属脾虚寒湿、肝胃郁热之证。处方：乌梅20g，制附片（先煎）、桂枝各10g，太子参、茯苓各15g，细辛、川椒各3g，干姜6g，黄连3g，黄柏6g，当归10g，炙甘草3g。共7剂，水煎，早晚分服。

2020年5月23日复诊。服药后症状嗳气口苦明显改善，胁痛不显，食欲增加，但餐后仍有饱胀感，原方乌梅减至15g，附子、桂枝减为6g，加炒谷麦芽各30g。续用7剂后，诸症明显改善。

按语：此患胆腑术后，病程迁延，面黄形瘦，此“应人”；其证为肝经郁热，胆汁随肝气上逆，又饮食不慎，进食生冷，伤及脾阳，是故有虚有实，有寒有热，此“应证”；夜间或晨起时加重，此“应时”。酌予乌梅丸以清肝胃之热、温脾之寒。然久病之疾，亦不可急下猛剂，而宜缓图，以平和之剂为宜。待症稍缓，适时调整，减量桂附，恐其温热之性久用伤阴，复加谷麦芽复脾胃之气。

3 结语

结合前人对厥阴病的认识和应用乌梅丸的经验，陆师强调病机及辨证，病症互参，以方测证，进一步拓展了乌梅丸的临床用途。陆师认为，对于寒热错杂之证，可不拘泥肝脾之病，将乌梅丸应用于胆系疾病反复迁延不愈的患者，如胆囊切除术后胆汁反流性胃炎、胆囊切除术后腹泻、胆囊癌发热等。临诊之时，陆师强调“应人、应证、应时”的原则。首先确定病位在胆，无论症状或痛、或吐、或久利、或发热，病程迁延，形体消瘦，脸色多黄者，此为“应人”；其证型符合寒热错杂、虚实相间的特点，此为“应证”；发作以症状夜间出现或加重为特点，此为“应时”。若“人、证、时”符合厥阴病的特点，酌情可予乌梅丸治疗。重点需以辨别“人”与“证”为要，并非所有厥阴病均表现为夜间加重，故“应时”若能符合最佳。陆师从厥阴病论治胆系疾病，合理和灵活地选用乌梅丸，为临床上胆系疾病的治疗提供了新的思路和指导。