楼丽华应用虫类药治疗乳房疑难病经验

吕政仪 楼丽华（指导） 聂云梦 沃立科 赵虹

1.浙江中医药大学 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属第一医院

虫类中药行走攻窜，擅长攻坚散结、破瘀祛邪。治疗顽固性疑难病的过程中，如果草木类中药力有未逮，可运用虫类药切中病要，剜除顽疾。浙江省名中医楼丽华教授、主任中医师，从事临床及科研教学40余年，诊治非哺乳期乳腺炎、乳腺癌术后并发症等乳房疑难病经验丰富，临证常用虫类药物，加速乳腺陈积癥块的消散，有效缩短乳房疑难病的疗程，临床疗效卓著。笔者收集汇总楼师病案，整理得出水蛭、虻虫、地鳖虫、蜈蚣、地龙、全蝎、僵蚕、蝉衣、桑螵蛸、五倍子等10味楼师运用频次较高的虫类中药，现按药对配伍及主要功效进行分类，对楼师运用虫类中药治疗乳房疑难病的经验作一介绍。

1 攻坚破瘀类

水蛭合虻虫，出自《金匮要略》抵挡汤，两药悉归肝经，咸苦并行，破瘀散结、活血通经。《本经疏证》云：“仲景每兼用之，遂以谓攻坚破瘀，莫过两味。”[1]现代研究也证明，水蛭、虻虫及其相关配伍有较明显的抗凝血和抗血小板聚集作用，两药配伍药效强于单独使用[2]。临床上楼师主张水蛭、虻虫加丹参、乳香、川芎、桃仁、红花等药研末外敷，以散瘀行血、消积止痛，用于治疗非哺乳期乳腺炎（non-puerperal mastitis，NPM）见瘀滞性肿块日久难消、皮色黯红、伴麻木或刺痛者，外伤或术后出现瘀血性肿块者，或乳腺腺病伴触痛、压痛，舌有瘀点者。水蛭、虻虫均有毒性，外用则能在发挥药效的同时有效减少毒性影响[3]。不过临床运用时仍应警惕药物过敏，楼师用药前必定详询患者过敏史，酌情控制药物用量，若遇皮肤过敏则立即停用，予白鲜皮、地肤子、蝉衣等煎汤缓解过敏症状。

以上三味祛瘀类虫药中，地鳖虫性较和缓，水蛭作用持久，虻虫药力较峻，应用时可加地榆、生槐米以凉血止血，合黄精、玉竹以益润肺脾，合当归、炒白芍等以养血滋阴，以防攻逐过当。

2 通络消肿类

地龙息风活络、利水通经，楼师常用于乳腺癌术后淋巴水肿（breast cancer-related lymphedema，BCRL）的治疗。BCRL是乳腺癌术后的严重并发症之一，常见于患侧上肢，一旦发生即难以逆转和治愈，因此早期预防及治疗极为重要[4-6]。楼师注重乳腺癌术后患者的康复护理，嘱其适当锻炼，以预防BCRL的发生。对于已经有BCRL症状的患者，多以地龙合桑枝、桂枝、络石藤等积极治疗，助阳通络消肿。

蜈蚣善走能散，气血结聚之处悉至，配以地龙，可通络消肿止痛，楼师惯用其治疗疮疡肿毒、溃烂，在NPM中后期的治疗中发挥着较大作用。NPM是一组乳房良性非特异性炎症性疾患，包括导管周围乳腺炎、肉芽肿性小叶乳腺炎[7]，其病因不明，复发率高，主要表现为乳房炎性肿块，且迁延难愈、反复溃破，严重影响患者身心健康[8]。目前临床尚缺少确切有效的治疗手段，常规抗生素效果不佳，手术治疗后仍易复发，皮质类固醇激素治疗则常伴体重增加、高血糖、库欣综合征等副作用[8-10]。相比而言，中医药治疗能起到良好的疗效，在NPM的治疗中优势明显。如《诸病源候论》所言：“足阳明之经脉，有从缺盆下于乳者，劳伤血气；其脉虚，腠理虚，寒客于经络，寒搏于血，则血涩不通；其气又归之，气积不散，故结聚成痈者。痈气不宣，与血相搏，则生热；热盛乘于血，血化成脓。”[11]NPM病因病机为血气亏虚，寒邪易犯乳房脉络，导致瘀阻，结聚成痈肿，继而化热成脓。楼师结合多年临床经验，将NPM辨为“标阳本阴”之证，总结其以寒邪阻滞、气血两虚为本，以发热、化脓等阳证为标，独创“温通治痈”法，化裁阳和汤为楼氏融冰汤，治病求“本”，温阳解凝，效如桴鼓[12-13]。楼师发现，NPM前期治疗效果较明显，炎性症状能快速消退；而中后期阴证症状日益凸显，可见肿块顽固不散，溃口瘘管难愈，治疗进入“平台期”，疗效则不显著，此时在楼氏融冰汤中加入蜈蚣3条、地龙9g，可增消肿解毒之功，有助于加速肿块的消散，使患者更快度过“平台期”，直至痊愈。需要注意的是，蜈蚣虽经炮制，仍具小毒，临床需严密随访，建议连续使用4周后暂停服4周，依此循环，以保无虞。

全蝎又称全虫，能息风止痛、解毒通络，用于治疗风淫湿痹、疮疡肿痛。楼师对于乳腺癌放化疗后手部活动受限、筋节挛痛的患者，治以全蝎配伍络石藤等通络药，并嘱患者积极进行上肢康复锻炼；若伴口眼歪斜等症状则作牵正散，以全蝎加僵蚕、白附子，祛风化痰止痉。

3 祛风透疹类

僵蚕合蝉衣，出自《伤寒温疫条辨》之升降散[14]，两药疏风除热、透疹散结。乳头湿疹又称乳头风[15]，患者乳头乳晕处皮肤浸淫，红疹糜烂，瘙痒难忍。对于此类患者，楼师基于辨证予五味消毒饮或参苓白术散，加僵蚕、蝉衣、防风、荆芥、白茅根等祛风消疹，症状可解[16]。乳房皮肤过敏瘙痒，或因外敷药物过敏发疹的，用僵蚕、蝉衣、白鲜皮、地肤子等能够缓解过敏、疏风止痒。乳腺病或乳腺癌术后伴手部颤抖者，则可选用僵蚕、天麻、钩藤等，以息风止搐。

4 益肾收涩类

桑螵蛸益精气而固肾阳，对于乳腺癌术后小便频数、心肾两虚的患者，楼师治以天王补心丹合桑螵蛸散，肾阳虚甚者再加菟丝子、补骨脂、煅龙牡，夜尿频繁者加覆盆子、益智仁、金樱子。若为乳腺癌放化疗后呕吐反酸者，在扶正健脾基础上，加旋覆花、代赭石、桑螵蛸。

五倍子收涩去火、敛汗止血。《本草备要》谓之：“疗……疮癣五痔，下血脱肛，脓水湿烂……敛疮口。”[17]楼师用其治疗乳腺癌术后体虚不固的患者。若肺虚久咳，用五倍子加五味子；若虚汗淋漓，用五倍子、黄芪、糯稻根、浮小麦；若久泄清稀，配五倍子、芡实、吴茱萸等。对于乳头湿疹患者，楼师用五倍子、滑石、亚麻子研末外敷，以收湿敛肌。

5 典型案例

患者沈某，女，29岁，2019年6月7日初诊。患者因“发现左乳肿块7个月”于楼师处就诊。曾于当地医院服中药及中成药治疗，并以激素治疗1个月，肿块未见明显缩小。刻诊：左乳上限可及肿块，约14.5cm×9.3cm，质中，界限较清，活动一般，压痛（±）；舌淡红苔白腻，脉细弦。B超示左乳多处片状低回声区，较大者位于2～4点，约2.8cm×1.1cm。病理活检示左乳肉芽肿性炎及化脓性炎，累及小叶。诊断：肉芽肿性小叶乳腺炎（标阳本阴证）。因其内以气血两虚、寒邪凝滞为本，外以发红、出脓等阳证为标，治以温阳通达、和营解凝法。方选楼氏融冰汤加减，组成：熟地15g，鹿角片12g，炮姜炭12g，麻黄6g，白芥子12g，皂角刺30g，路路通15g，王不留行15g，煅瓦楞子15g，昆布15g，甘草6g，桃仁6g，红花6g，莪术9g。共7剂，每日一剂，水煎服，早晚分服。

2019年7月6日复诊。左乳疼痛基本消失，可及上限肿块，质地较前变软，大小约13.2cm×11cm，较前无明显缩小。B超示左乳多处片状低回声区，较大者位于12点，约1.62cm×0.77cm。处方：守上方，加蜈蚣3条、地龙9g、玫瑰花6g、预知子6g、佛手12g、制元胡12g、陈皮9g。共7剂，服法同前，加入蜈蚣、地龙后服用4周，停服4周，以8周为1个疗程。

1个疗程后即2019年9月7日复诊。炎性肿块缩小、分散，左乳上限可及7cm×3.5cm、3.8cm×6.5cm肿块。

2个疗程后即2019年10月26日复诊。左乳未扪及肿块，B超示左乳不均质偏低回声，乳头后方约0.8cm×0.5cm，乳腺炎基本痊愈。

按：NPM是乳腺的疑难杂病，其病因不明，复发率高，现代医学尚无确切有效的治法，以致病程迁延，肿块难消。中医中药在治疗NPM中优势突出，楼氏融冰汤是温通法治疗NPM的代表方剂，由阳和汤化裁而成，温阳通络、化痰消肿，以温阳益血治本，以通络散结治标。

本例患者来诊时即处于病程中后期，经治疗肿块好转不甚明显。在完善检查、明确诊断后，处方以阳和汤为基础，温补精血而不粘滞、祛除寒痰而不伤正，加皂角刺消肿排脓，路路通、王不留行通经活络，煅瓦楞子、昆布消痰散结，共同起到温阳和营、通络化痰的功效。后期楼师及时在中药中加入蜈蚣、地龙，增强通络散结、解毒止痛之功，基于用药安全考虑，应用蜈蚣、地龙4周后停用4周，以8周为1个疗程。两药作用明显，药到病除，促使患者炎性肿块消散，直至痊愈。此治法避免采用手术切除治疗，保持了患者乳房形态的完整和美观。

6 结语

虫类中药属于血肉有情之品，动而不居，性善窜透，各有特点与长处。楼师在治疗乳房疑难病过程中，活用虫类药物。如NPM肿块，楼师主张以水蛭、虻虫等外用治疗，攻坚破瘀；治疗中后期，汤药中加蜈蚣合地龙，有助于顽固性肿块的消散。对于乳头湿疹患者，以白僵蚕合蝉衣，祛风透疹止痒；外敷五倍子药末，收湿敛肌。对乳腺癌术后淋巴水肿患者，用地龙通络消肿，有较好的治疗效果。对于乳腺癌术后体虚不固者，酌情予桑螵蛸、五倍子益肾收涩。

楼师认为女性体质敏感柔弱，亦有生育之虞，峻猛药物当慎重使用。虫类药物多有毒性，要严格遵守安全剂量，备孕期、妊娠期、哺乳期女性忌用，素体虚弱者慎用[18]。临床当以草木为基，顾护脾胃正气；应用虫类药需通过配伍、用法的变化，尽量增效减毒；并及时随访患者情况，灵活调整用药。

中医发展是不断扬弃的过程，某些走兽类中药或有违生灵，或存有隐患[19]；拓展虫类药物临床运用的可能性，如拓展虫类药临床效用、优化虫类药剂型等，将为中医药进一步的研究和使用提供新的方向。