张敏 王自敏 邢海燕
1.河南中医药大学 郑州 450000 2.河南中医药大学第一附属医院
肾病综合征(nephrotic syndrome,NS)是以各种原因导致的大量蛋白尿(>3.5g·d-1)、 低蛋白血症(<30g·L-1)、水肿和(或)高脂血症为基本特征的临床综合征,可分为原发性、继发性和遗传性三大类[1]。原发性肾病综合征(primary nephrotic syndrome,PNS)是由原发性肾小球疾病引起的,占原发性肾小球疾病的35%~49.5%[2-3]。PNS的病程较长,病情往往呈进行性发展,直至终末期肾功能衰竭。目前西医治疗PNS仍以糖皮质激素和免疫抑制剂为主,虽然取得了一定疗效,但药物不良反应较大,影响患者依从性,而且患者病情易受感染、应激、药物剂量调整的影响[4]。而中医药治疗PNS具有独特的优势,可提高缓解率,降低复发率,减轻糖皮质激素的毒副作用。
王自敏教授(以下简称王老)是国家二部一局第四批全国名老中医专家学术经验指导老师,享受国务院特殊津贴的知名专家,曾任河南省中医肾病专业委员会主任委员。王老潜心研究肾脏疾病六十余载,精研经典,勤于临床,学验俱丰,对诊治各种疑难肾脏疾病尤为擅长,特别是对PNS的诊治经验独到,临床获效满意。笔者有幸跟师侍诊学习,耳提面命,亲聆其谆谆教诲,受益无穷。现将其辨证思路及临床经验总结如下,以飨同道。
在中医学中,PNS常被归属于“水肿”“尿浊”等范畴。王老认为该病的病因主要有内因、外因之分,内因多为禀赋薄弱、脾肾虚损,外因多为烦劳过度、饮食情志所伤、感受风寒湿热之邪等[5]。该病的主要病机特点是本虚标实,王老强调本病以脾肾两虚为本,浊邪潴留为标。浊邪主要指水湿、湿热、痰浊、瘀血等病理产物。盖脾主运化,司职精气的摄取与水液的输布;肾司开阖,专主精气的蓄藏与湿浊毒素的排泄。若脾肾功能失调,脾虚则运化无权,难以摄取精微并输布水液;肾虚则开阖无度,难以固摄精气并排毒泄浊,终招致清阳不升,浊毒不降,湿浊久蕴,又见血瘀,水瘀互结,阻滞三焦,决渎失司,则水肿更甚,故治疗以健脾补肾为本,方能使精微收摄,水肿去,蛋白不妄泄。
王老临证时常根据患者水肿、蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症等不同的临床表现,辨证与辨病相结合进行施治。王老认为,脾运化水谷转化的精微物质,封藏于肾脏。若脾肾功能失调,脾失健运,肾失摄纳,精微物质外流,蛋白外泄,就会产生蛋白尿。大量蛋白自尿液漏出,体内蛋白含量减少,导致低蛋白血症,进而引起水液潴留,引发水肿,并刺激肝脏,使脂质合成增加,最终引起脂质代谢紊乱。王老认为不同临床表现之间相互影响、互为因果,因此常针对患者不同的临床表现,辨证论治,选方用药。
2.1 水肿《金匮要略》指出:“诸有水者,腰以下肿,当利小便,腰以上肿,当发汗乃愈。”王老谨遵经典,对于腰以下肿甚,伴双下肢水肿、按之如泥的患者,考虑肾阳虚衰证,常选真武汤加活血化瘀之品以及泽泻、猪苓、玉米须等利尿之剂。对于腰以上肿甚,伴咳喘、小便不利、胸腔积液等证的患者,常选小青龙汤加味;若出现眼睑及头面部水肿,同时出现如恶寒、发热、鼻塞等上呼吸道感染症状者,则应以疏风宣肺、提壶揭盖为大法,以达发汗利尿、消除水肿之效。《灵枢·经脉》中言:“肾足少阴之脉……入肺中,循喉咙,挟舌本。”当热邪客咽,循经内扰肾之窍络,肾封藏功能失常,可导致蛋白尿,并伴咽喉疼痛肿胀,此时应加清热利咽之品,如射干、蝉蜕、牛蒡子等。现代药理学研究表明,牛蒡子中的提取物牛蒡子苷具有较强的抗炎、抗氧化、调节免疫作用[6-8]。
王老治疗水肿常加用有活血化瘀功效的药物。因水邪日久,客于经络,流溢肌表,阻遏气机,气机不畅,推动血液无力,血行不畅而致血瘀,瘀水互结,迁延难愈,故王老在利水消肿的同时,常加丹参、赤芍、鸡血藤等活血化瘀,兼以养血。
2.2 蛋白尿 蛋白尿的产生与脾、肾二脏功能的失调有关。脾主升清,可固涩精微物质,若脾气不健,升清失职,精微不固,渗漏下泄,产生蛋白尿;肾主封藏,藏精气而不泄,若肾失封藏,渗漏下泄,精微物质从溺窍而出,发为蛋白尿[9]。因此,通过调理脾的升清、肾的摄纳功能,能够有效地降低尿蛋白水平。
偏于脾虚者,脾升清功能失司,运化水谷精微失常,故宜健脾益气,方选参苓白术散或六君子汤。偏于肾虚者,肾失固摄,精微下泄,肾阴虚者用六味地黄丸加固摄药如菟丝子、金樱子、覆盆子等;肾阳虚者用右归丸或金匮肾气丸加固摄药物如山茱萸、枸杞子等。
2.3 低蛋白血症 脾失健运,肾失封藏,精微下漏,大量蛋白流失,血浆蛋白水平下降,出现低蛋白血症。针对低蛋白血症的治疗,王老强调以健脾益气为主,常用药物有黄芪、当归、白术、山药、薏苡仁、党参、太子参等。研究表明,黄芪当归合剂在NS大量蛋白尿情况下能够增加总体蛋白储备,改善低蛋白血症,还可减轻肾小球和肾小管损害,降低系膜区基质沉积,降低血脂,从而改善肾功能[10-11]。脾胃同源,健脾的同时宜顾护胃气,可佐以食疗,多食山药粥、清炖鲫鱼、黄芪鲤鱼汤等减少尿蛋白排泄,并促进血浆蛋白的恢复。
2.4 高脂血症 王老倡导,在治疗本病时 “活血化瘀”之法应贯穿始末。由于低蛋白血症、高脂血症导致血液呈高凝状态,患者常伴有口唇紫绀、舌边有瘀斑或瘀点、舌下络脉怒张等表现,且瘀血程度往往与蛋白尿的严重程度相一致。王老认为,患者久病,脾气渐虚,脾失健运,亦生湿蕴热,湿热胶缠,酿生痰浊,久而成瘀。因此,“湿热”“痰浊”“血瘀”等病理产物与血液高凝状态密切相关。发病初期,风、湿、热、痰、瘀胶结,损及肾之窍络,气血痹阻,乃致瘀血之象,即“初病存瘀”;久病迁延,病邪深伏,瘀血之象更加严重,即“久病致瘀”。瘀血既是致病因素,亦是病理产物。王老临证时常药选丹参、鸡血藤、桃仁、红花等养血活血,但因正气亏虚,应慎用破血逐瘀攻伐之品。若久病血瘀严重者,主张加入搜风通络的虫类药,如水蛭、僵蚕、地龙等,使经络畅通,血液自行。
在临床治疗中,西医常用糖皮质激素(以下简称激素)治疗PNS,但是长期服用激素,易导致多种不良反应的出现,如血压升高、血糖升高、水肿加重、库欣综合征、股骨头坏死等,给患者造成身体及心理负担,因此合理应用激素尤为重要。关于激素的使用原则,王老总结出十六字箴言,即“使用宜早,首量宜足,减量要慢,维持要长”。然而即便患者遵循其用药规律,不良反应仍不可避免。王老主张在激素使用的不同阶段,加以中药辨证论治,从而减轻或尽可能避免激素的不良反应,有助于改善患者症状、提高临床缓解率。
3.1 激素足量阶段 由于激素为阳刚之品,患者服用大剂量激素后,易出现阳亢状态。阳亢则易耗液伤津,易出现精神亢奋、心悸、烦躁、口干、盗汗等阴虚火旺之象,故在此时可予以知柏地黄丸加减以达滋阴降火之效。
3.2 激素减量阶段 伴随着激素减量,患者的阳亢状态逐渐缓解,阴虚火旺的症状减轻,而气虚、阳虚之象加重。此时患者病情易反复,容易出现少气乏力、腰酸背痛等脾肾两虚的症状,治宜健脾补肾,常用黄芪、党参、白术、山药、枸杞子、菟丝子等药物,直至激素停用。
3.3 激素停用阶段 激素停用后,患者因久病正气亏损,易出现倦怠少神、畏寒肢冷、腰膝酸软等肾阳亏虚的症状,宜温补肾阳、填精补髓,常用金匮肾气丸加减,以温肾助阳,调动体内生机,达“阴平阳秘、精神乃治”之效。
PNS常因感冒或其他感染因素导致复发或迁延难愈,因此王老尤其重视患者的生活调护。“正气存内,邪不可干”“邪之所凑,其气必虚”,王老主张,“未病先防、既病防变”的观念应贯穿患者生活调护的始终。
首先,预防感冒。“风为百病之长”,风邪侵袭人体,首先犯肺,肺主皮毛,为人身之藩篱,卫气不固,气血虚弱,乃发为体虚感冒,王老临证常予玉屏风散加味以益气固表。
其次,防治感染。长期使用激素或感受风、热、毒邪,易使患者体内出现各种各样的感染病灶,常见的有咽炎、扁桃体炎、鼻炎、泌尿系统感染等。应积极防治感染,常用的药物有金银花、野菊花、白花蛇舌草、蒲公英、车前草、茜草、紫花地丁等。此外王老以自拟“三草汤”“尿感冲剂”治疗泌尿系感染,临床疗效颇佳。
最后,应避免劳累,均衡营养膳食。劳则气耗,气虚则易外感,应养成张弛有度的生活习惯。饮食应荤素相宜,不挑食,少食多餐,低脂少盐,定时定量,利于疾病康复。
患者毕某,男,55岁,2018年11月13日初诊。主诉“眼睑及双下肢水肿1个月余”。1个月前无明显诱因出现眼睑及双下肢水肿、腰痛,未予重视,未行诊疗。20天前因感冒后水肿加重,于2018年11月8日至某省级医院就诊,肾脏穿刺病理活检示:微小病变伴急性间质性肾炎。B超示:左肾积水、腹水。钡餐示:返流性食管炎、十二指肠球部溃疡。生化:白蛋白19.2g·L-1,总胆固醇13.61mmol·L-1,甘油三酯4.01mmol·L-1,谷丙转氨酶70U·L-1。24h尿蛋白定量8.10g。尿常规:蛋白3+。因患者胃痛,合并十二指肠球部溃疡,存在服用激素的禁忌证,故未服用激素治疗,前来王老处就诊,欲求中药治疗。刻下症见:神疲气怯,眼睑水肿,脘腹胀满,恶心呕吐,胃痛不能食,畏寒肢冷,双下肢按之如泥,大便正常,每日尿量约500mL,舌质暗红,苔薄腻,脉沉细。西医诊断:微小病变伴急性间质性肾炎;中医诊断:水肿(脾虚湿盛、胃失和降)。治法:健脾和胃、通络利水,以“二陈汤”加减,处方:陈皮10g,半夏10g,茯苓皮30g,竹茹12g,豆蔻12g,鸡内金15g,丹参20g,赤芍15g,穿山甲6g,猪苓20g,泽泻15g,水蛭3g,厚朴15g,白茅根30g,焦三仙各10g。共7剂,每日一剂,水煎至400mL,分早晚两次温服。
11月22日二诊。尿量仍少,全身水肿,畏寒、胃痛轻,腹部胀满,恶心止,欲进食,舌脉同前。复查尿常规:蛋白3+。守方去竹茹、豆蔻、焦三仙,加大腹皮30g、山药20g健脾利水,巴戟天10g、淫羊藿15g、仙茅3g温补肾阳。共14剂,每日一剂,水煎至400mL,分早晚两次温服。
12月4日三诊。胃痛消失,食欲改善,每日食量5~6两。尿量1500~3000mL/d,水肿消退,无畏寒,舌质暗红,苔薄黄,脉沉细。生化:白蛋白17g·L-1,尿素氮11.70mmol·L-1,血肌酐60μmol·L-1,胆固醇13.55mmol·L-1,甘油三酯4.63mmol·L-1,谷丙转氨酶68U·L-1。尿常规:蛋白+。治以健脾和胃、固摄肾气,以“二陈汤”为基础方。处方:陈皮10g,半夏10g,茯苓15g,砂仁12g,鸡内金15g,山茱萸30g,枸杞子30g,菟丝子30g,覆盆子30g,金樱子30g,巴戟天15g,丹参30g,赤芍15g,生山药15g,白茅根30g。共10剂,每日一剂,水煎至400mL,分早晚两次温服。
12月15日四诊。水肿已消失,咽干咽痛,咳嗽,纳眠可,每日食量1斤左右,大便每日一行,小便黄,舌质暗红,苔薄黄,脉沉细。尿常规:蛋白+~±。24h尿蛋白定量0.45g。治法:清肺补肾。处方:生地黄15g,牡丹皮12g,金银花30g,蒲公英30g,桑白皮15g,重楼9g,麦冬15g,石斛15g,山茱萸30g,枸杞子30g,菟丝子30g,覆盆子30g,丹参20g,赤芍15g,甘草6g,炙款冬花15g,白花蛇舌草30g。共7剂,每日一剂,水煎至400mL,分早晚两次温服。
12月22日五诊。未诉明显不适,舌质暗红,苔薄白,脉象同前。尿常规:蛋白(-)。生化:总蛋白58g·L-1,白蛋白34g·L-1,尿素氮11mmol·L-1,血肌酐76μmol·L-1,胆固醇7.85mmol·L-1,谷丙转氨酶53U·L-1。治法:益气滋阴养肾。处方:黄芪30g,生地黄15g,牡丹皮12g,丹参30g,赤芍15g,山茱萸30g,枸杞子30g,菟丝子20g,覆盆子20g,生山药20g,茯苓15g,砂仁12g,白茅根20g。共14剂,每日一剂,水煎至400mL,分早晚两次温服。
服此方随证加减3个月,巩固疗效,生化检查均未见异常。追踪观察,至今病情未复发。
按语:本案患者肾活检示微小病变伴急性间质性肾炎,因微小病变型对激素较为敏感,故西医治疗应首选激素,但患者有胃痛症状并合并十二指肠球部溃疡,故存在激素使用禁忌;患者谷丙转氨酶偏高,因此也不适用免疫抑制剂雷公藤多苷片,以避免加重肝损伤。王老考虑患者起病急,病情严重,下肢肿甚,按之如泥,精神倦怠,气短乏力,且兼有胃痛、不能食、恶心呕吐等症,辅助检查提示大量蛋白尿,因此NS诊断明确,辨证为脾虚湿盛、胃失和降。脾气亏虚,脾虚运化水湿无力,水湿泛滥肌肤而水肿大作,致使双下肢按之如泥;胃失和降而致胃痛,不能食,恶心呕吐。治疗宜健脾和胃、通络利水,王老先以二陈汤加味直达中州,健脾燥湿、理气和胃、降逆止呕,促使脾胃运化功能复常,同时加入丹参、赤芍等药物活血化瘀,取“血行则水行”之意。然治水之法,其制在脾,其本在肾,肾主水,司开阖,患者又伴有畏寒肢冷等阳虚之象,故二、三诊在健运脾胃的基础上加仙茅、淫羊藿、巴戟天、菟丝子、金樱子等温补肾阳之品,患者遂尿量大增,水肿全消。四诊时,患者不慎外感风热之邪出现咽痛、咳嗽,故在补肾的基础上加清肺之品,以祛邪安正。五诊时,患者久病气阴亏虚,宜益气、滋阴、养肾以调护机体,使脏腑功能缓缓复健,气血津液通畅调达,疾病渐愈。张景岳[12]有云:“脾虚则土不制水而反克,肾虚则水无所主而妄行。”此案说明,PNS治疗当脾肾兼顾,善求病之本,方能终获良效。
PNS病程长,病情复杂,临床表现各异,易出现各种变证。王老经过数十年临床经验总结,强调该病的发生主要责之于脾肾两脏,脾肾功能失调,水湿、湿热、痰浊、瘀血等浊邪潴留,治疗时应以健脾益肾为治疗大法,同时兼以祛邪,标本兼顾,根据水肿、蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症的不同临床表现,辨证与辨病相结合,并主张“活血化瘀”法应贯穿疾病始终。为减轻激素的不良反应,强调在激素足量阶段,宜滋阴降火;激素减量阶段,宜健脾补肾;激素停用阶段,宜温补肾阳、填精益髓。同时,王老重视患者的日常调护,指出日常生活中应注意预防感冒、防治感染、避免劳累,防止疾病复发。总之,王自敏教授治疗PNS注重标本兼顾,辨证与辨病结合,其经验值得广大后辈参悟学习。