张杰运用“肝脾建中”思想临床治验浅析

2021-11-30 03:02唐胜强洪靖王鹏梁雪张杰
浙江中医药大学学报 2021年3期
关键词:中焦

唐胜强 洪靖 王鹏 梁雪 张杰

1.安徽中医药大学 合肥 230038 2.海军军医大学附属长海医院 3.解放军医学院

张杰主任医师系安徽中医药大学硕士研究生导师,全国第三批、第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从事中医临床工作50余载,学验俱丰。张师本《内经》之原,融历代名家之论,兼己发挥,独创“肝脾建中”思想指导临床,提纲挈领,驭繁就简,诊治便捷。笔者有幸侍诊张师左右,兹将其运用“肝脾建中”思想辨治疾病的经验介绍如下,以飨同道。

1 肝脾脏象生理特质

脾主运化水谷,为气血生化之源,脾土健运,水谷得化,散精于肝,利其疏泄;肝木调达,疏通脾土,同时肝脏能调节胆汁的分泌与排泄,助其运化。二者疏运相和,共同发挥消化转输水谷之能。脾主生血,并能统摄血液而不致溢出脉外,血液充足,濡养肝体,制约肝阳;肝主藏血,并能调畅气机,调节血液,同时又可助脾运化生血。二者藏统互用,共同维持血液正常的生理功能。《临证指南医案》云:“脾宜升则健,胃宜降则和。”[1]122《医学求是》载:“肝木赖脾土之升,胆木赖胃土之降。”[2]肝胆脾胃升降相协,共同调畅全身气机。

张师认为,肝脾在生理上同居中焦,位置靠近,关系密切[3]。肝主疏泄,脾主运化,二者共司气机之灵转,管精血之化生,实为中焦之枢机,后天之源泉;病理上则每易肝病传脾,脾病及肝,或肝脾同病。因此张师临证遵循“治中焦如衡,非平不安”的理念,将肝脾作为一个矛盾的整体纳入杂病的辨治过程[4]。见肝之病,当先实脾,见脾之病,首责肝胆,肝脾同调,以平为期,如是则中焦健运,血气畅达,内外调和,百病弗生。肝脾建中法即是肝脾同治、调和气血、健运中焦之法,以协调上下,通达内外。

2 肝积案

患者,女,46岁,2017年1月13日初诊。原罹乙型肝炎、肝硬化、肝癌,行部分肝切除术后,甲胎蛋白19.27ng·mL-1,碱性磷酸酶103U·L-1,腹部B超示:肝硬化,左内叶强回声,多考虑术后改变,脾脏稍大,胆囊息肉。刻下:每日下午胃脘痞满,胁肋疼痛,纳差,齿衄,苔薄白,舌有瘀点,脉弦。中医诊断:肝积,证属肝郁脾虚、痰毒瘀阻。拟方:白花蛇舌草、牡蛎(先煎)各30g,生黄芪、焦三仙、茵陈各20g,党参、茯苓、当归、生地黄各15g,炒苍术、炒白术、炒栀子、广木香、炙鳖甲(先煎)、柴胡、黄芩、莪术、炙甘草各10g,焦大黄6g,灵草丹5g(饭后每服12粒,一日3服)。共14剂,日1剂,水煎分服。

2017年2月10日二诊。药后胃胀痞满减轻,刻下胸膈痞滞,口干,苔薄舌嫩红,两侧有瘀点。前方加麦冬30g,炒白芍、赤芍各20g,姜半夏、郁金各15g,枳实、全瓜蒌各10g。共14剂,日1剂,水煎分服。

2017年3月5日三诊。复查腹部B超示:慢性肝病声像,肝左叶异常回声,胆囊息肉,脾大,盆腔少量积液,甲胎蛋白8.25ng·mL-1,肝功能正常。药后诸恙皆轻,纳谷渐馨,刻下白带量多,小腹胀坠,咽中如有物梗,两手遇冷水即痛,苔白舌黯有瘀点。拟方:生黄芪、炒苍术、炒白术、茯苓、牡蛎(先煎)、仙鹤草、白花蛇舌草、楮实子、焦三仙各30g,丹参、赤芍、白芍各20g,党参、当归、炙鳖甲(先煎)、川朴、乌药、香附、益母草、姜半夏各15g,生晒参、莪术各10g,灵草丹6g(饭后每服15粒,每日3服)。共20剂,日1剂,水煎分服。

以肝脾建中理论为指导,在此方基础上随证加减,服用中药3年余。2020年4月患者复诊时,一般状况良好。

按:肝癌属于中医“胁痛”“黄疸”“积聚”“鼓胀”的范畴。《医学正传·胁痛》载:“饮食失节,劳役过度,以致脾土虚乏,肝木得以乘其土位,而为胃脘当心而痛、上支两胁痛、膈噎不通、食饮不下之证。”[5]张师认为此病位在肝,常可累及脾肾[6],多责之正气本虚,癌毒侵及血分,戕害肝体,肝失疏泄,则气机失于畅通,脉络瘀阻,脾不运化,则痰浊毒邪内生,虚、毒、瘀三者交结缠绵,互为因果,病机关键在于木郁土壅、气血失和,并提出以肝脾建中理论指导此类疾病的辨治,注重肝脾同调。

《素问·阴阳应象大论》载:“年四十,而阴气自半也,起居衰矣。”本案患者年过四十,正气本虚,癌毒侵及血分,致肝失疏泄,血行瘀滞,则见胁肋疼痛,齿衄;肝不疏脾,脾运失司,则见胃脘痞满,纳差。张师治以四君子汤、茵陈蒿汤、大柴胡汤加减化裁,方中生黄芪、党参、炒白术、炙甘草补气实脾,炒苍术、茯苓、广木香化湿清脾,焦三仙消滞运脾;茵陈、炒栀子、柴胡、黄芩疏利肝胆,当归、生地黄养血濡肝;焦大黄、莪术、炙鳖甲、牡蛎活血消癥;白花蛇舌草清热解毒;灵草丹为张师自创之方,由灵芝孢子粉、冬虫夏草菌丝、莪术、山慈菇、浙贝母各200g,五灵脂、枳壳、郁金、露蜂房、干蟾皮各100g,制马钱子、白矾、鸦胆子(去壳)各50g组成,功用扶正固本、清热解毒、化痰逐瘀、消癥散结,主治各类肿瘤[7]227。全方攻补兼施,寒温并用,共奏疏肝健脾、调气和血之功,俟土运木达,中焦健运,气血调和,则诸恙悉轻。二诊三诊仍守原意出入。

张师临床诊治乙型肝炎、肝硬化、肝癌等,详审病情,从肝脾建中入手,用药精当。若肝阴不足,子病及母,肾精耗损,则加入熟地黄、枸杞子、黄精之类滋补肝肾阴精;若阴损及阳,脾虚及肾,则加入仙灵脾、巴戟天、肉豆蔻之属温化脾肾阳气,日光通明,则秽浊氤氲之气散而不见。补肾阴以滋肝阴,温肾阳以暖脾阳,更复肝脾之职,此为肝脾建中的又一层治法。《素问·汤液醪醴论》载:“病为本,工为标,标本不得,邪气不服。”张师谨循以人为本的治疗原则,诊治之余常以长者口吻示患者戒忿怒、戒饮酒、戒熬夜、戒劳累,医患共力,标本相得,常获佳效。

3 呕吐案

患者,女,16岁,2019年10月6日初诊。胃脘胀痛,食入即吐,嗳气,舌红苔少,脉细弱。中医诊断:呕吐,证属肝气犯胃、胃阴不足。拟方:炒白芍、北沙参、蒲公英、麦冬各30g,生地、石斛、姜半夏各20g,柴胡、枳实、炙甘草、生姜、竹茹各10g,胃安丸10g。共7剂,日1剂,水煎分服。

2019年10月13日二诊。药中病机,仍有嗳气,前方加焦三仙各20g、佛手15g、郁金10g。共7剂,日1剂,水煎分服。

2019年10月20日三诊。胃痛呕吐已止,偶有嗳气,纳少不昌,前方焦三仙加至各30g,加黄精10g。共7剂,日1剂,水煎分服。

2019年10月27日四诊。诸症悉除,近日感寒咳嗽,前方加前胡、桔梗、白前各15g。共7剂,日1剂,水煎分服。随访咳嗽药后即愈,饮食已恢复正常。

按:呕吐是由于胃府失和、胃气上逆导致胃内容物从胃中上涌,自口而出,或饮食入口即吐的病证,常伴有胃脘胀痛、泛酸嘈杂、嗳气呃逆等。《临证指南医案》有云:“胃司纳食,主乎通降,其所以不降而上逆呕吐者,皆由于肝气冲逆,阻胃之降而然也,故《灵枢·经脉篇》云:足厥阴肝所生病者,胸满呕逆。况五行之生克,木动则必犯土。”[1]173张师认为呕吐一证,其病位在胃,病因多与肝脾相关,肝胆脾胃同居中焦,升降协调,通达上下,共同化生水谷精微,奉养身生,若土虚木贼、木旺乘土,或土壅木郁、木不疏土,均可致胃失和降,逆上作呕,并主张以调肝和胃、降逆止呕作为治疗大法,肝脾同调,以复中气之机。

本案患者案牍积劳,耗伤胃阴,中土失司,生湿停痰,加之土壅木郁,肝气横逆犯胃,致胃失和降、呕吐不食之变。阴虚郁而化热,土虚酿生痰涎,土滞则木郁,肝郁又可化火伤津,虚、热、痰、郁相互交结,互为因果。在错综复杂的病机中,张师执简驭繁,从肝脾入手,治以四逆散、益胃汤、小半夏汤加减,疏肝和胃生津、降逆止呕化痰。方中柴胡与炒白芍相配,一散一收,以调肝木;柴胡与枳实相伍,一升一降,以和中气;北沙参、麦冬、生地黄之甘寒,一则滋养肝胃清虚热,一则清肃肺金镇肝木;姜半夏、生姜之辛温,降逆止呕、和胃化痰,此取麦门冬汤之法,甘润之中佐以辛温,滋润之中佐以降逆,滋而不腻,温而不燥;竹茹清热化痰、除烦止呕,为治胃热呕吐之要药;石斛味甘性寒,益胃生津除虚热;甘草之甘温和三焦之气,兼以调和诸药;胃安丸为张师自创,由珍珠母800g,白及、三七各600g,海螵蛸、浙贝母各200g,制大黄200g组成,功用制酸止痛、养胃和中、散瘀清热、生肌敛疮,对胃胀胃痛痰瘀湿热者效果尤佳[7]224。方中蒲公英一味,张师最喜用之,其味甘苦性寒,为清热之良药,无论虚热、实热,亦或虚寒夹热者,皆可酌情用之。陈士铎[8]185评价此药“至贱而有大功”,并在《本草新编》中云其:“泻胃火之药,但其气甚平,既能泻火,又不损土……阳明之火降,而各经余火无不尽消。”[8]185-186综合全方,肝脾同调,标本兼治,理气益阴以疏肝柔肝,清热化痰生津以和胃养胃,痰火得清则胃无邪扰,肝木得疏则胃府平和,如是则复其和降,诸证自愈。

4 痫病案

患者,女,6岁,2018年12月30日初诊。既往有癫痫病史,已发作3次,第一次发作时双目上视,不闻呼吸,后两次发作仅见口角抽动。2018年12月5日查脑电图提示:异常脑电图,棘、棘-慢复合波发放(多部位)。刻下:面色萎黄,体形偏瘦,指纹青紫。中医诊断:痫病,证属肝脾两虚、风痰上扰。拟方:生黄芪、党参、炒白术、茯苓、钩藤(后下)、焦三仙各10g,炙甘草、胆南星、白附子、全蝎、郁金、姜半夏、川芎、葛根、赤芍、白芍各6g。共14剂,日1剂,水煎分服。

2019年1月11日二诊。药中病机,癫痫未再发作,纳谷渐馨,精神转佳,伴手指湿疹,宜前方加炒苍术、防风各6g。共14剂,日1剂,水煎分服。

2019年1月23日三诊。癫痫未再发作,伴手指湿疹,口唇干燥起皮,前方加白鲜皮10g,白芷、刺蒺藜各6g。共28剂,日1剂,水煎分服。

2019年3月1日四诊。药后手指仍有少量湿疹,前方加地肤子10g。共14剂,日1剂,水煎分服。

2019年3月15日五诊。癫痫未再发作,2019年3月8日复查脑电图:异常脑电图,棘、棘-慢复合波发放(左侧),湿疹已退,原方继服。共14剂,日1剂,水煎分服。

按:癫痫,又称痫病,是一种反复发作的神志异常性疾病,其特征为忽然发作,神情错乱,目睛上吊,口喎眼斜,抽搐瘛瘲,甚则昏仆倒地,不省高下,移时苏醒,一如平人,其病因主要是先天不足、情志失调、饮食失节、脑部外伤[9]。《寿世保元》载:“肝虚则生风,脾虚则生痰。蓄极而通,其发也暴,故令风痰上涌,而痫作矣。”[10]张师认为,此病位在脑,与肝脾密切相关,发病多责之风、火、痰、瘀、虚,痰为其主要矛盾,治疗上应注重调肝和脾、化痰息风。

本案患者脾土亏虚,化生障碍,气血不足,身体失于濡养,症见面色萎黄,体形偏瘦;中焦机运失其灵转,则水液停滞,聚湿成痰;脾不散精于肝,肝血失充,则风自内生;虚风挟痰上扰神明,瘀阻清窍,则见口角抽动,双目上视。方中生黄芪、党参、炒白术、炙甘草、焦三仙健脾益气,俾中土一培,则化生有源,肝木得养,湿痰自消;郁金之行肝,川芎之平肝,赤芍之疏肝,白芍之柔肝,解决风的问题;胆南星、白附子、姜半夏、全蝎、钩藤、茯苓大队息风化痰之品解决痰的问题,抓住了主要矛盾,一切问题就能迎刃而解;葛根通经活络,引药上行,并能升发清阳。全方标本同治,邪正兼顾,脾土健、肝木达,风痰自息。

5 痿证案

患者,女,44岁,2018年11月16日初诊。双下肢痿软无力,不能站立,畏寒肢冷,左踝浮肿,左手时感麻木,舌淡苔白,脉细。中医诊断:痿证,证属阳气不足、络脉瘀阻。拟方:生黄芪、赤芍、白芍、地龙、桂枝各30g,党参、伸筋草各20g,川芎、当归、炒苍术、炒白术、威灵仙各15g,桃仁、红花、泽兰、泽泻、水蛭、防风、炙甘草各10g。共14剂,日1剂,水煎分服。

2018年11月30日二诊。前方效著,第一周服药后可以站立20min,伴白带量多,前方加白芷、炮附子(先煎)各15g。共14剂,日1剂,水煎分服。

2018年12月16日三诊。白带已少,畏寒改善,伴左踝轻微浮肿,宜前方加车前子(包煎)30g、丝瓜络15g、片姜黄10g。共14剂,日1剂,水煎分服。

2019年1月6日四诊。前方效著,诸恙皆轻,已能站立1h左右,宜前方加干姜10g。共14剂,日1剂,水煎分服。

按:痿证是指以肢体筋脉痿软无力,不能随意运动,或伴有肌肉萎缩为主症的病证。《内经》提出“五藏使人痿”的学术观点,认为其病因主要有三:一是情志不遂,气郁生热;二是远行劳倦,房室内伤;三是外感热邪,伤津耗液。同时认为“肺热叶焦”为痿证的主要病机,并确立“治痿独取阳明”的治疗法则。张景岳[11]认为:“(痿证)非尽为火证……元气败伤,则精虚不能灌溉,血虚不能营养者,亦不少矣。若概从火论,则恐真阳亏败,及土衰水涸者,有不能堪。故当酌寒热之浅深,审虚实之缓急,以施治疗,庶得治痿之全矣。”张师辨治此类疾病,常以虚实为纲,认为此多为气血亏虚、痰湿瘀阻脉络所致,治则应为调肝和脾、攻补兼施。

“阳者,卫外而为固也”,卫阳不足,则畏寒、四肢冷;阳不化气,水液失常,聚湿成痰,瘀阻脉络,气血运行不畅,则见下肢痿软无力,左手麻木,左踝浮肿等证。张师治以补阳还五汤、当归芍药散、玉屏风散加减,方中生黄芪、党参、炒白术、桂枝、炙甘草健脾益气温阳,当归、川芎、赤芍、白芍、桃仁、红花、泽兰活血利水、疏肝行气,炒苍术苦温燥湿,泽泻甘淡渗湿,水蛭、地龙、防风、威灵仙、伸筋草通经破瘀、祛风活络。全方共建补气温阳、活血通络、调肝和脾之勋。二、三、四诊守原意出入,收效颇丰。

6 结语

《寓意草》有云:“执中央以运四旁……”[12]陈修园[13]在《医学三字经》中指出“中央健,四旁如”,并尊评喻师之论为 “千古格言”。肝脾二藏在生理上相互为用,相互依存,二者共同发挥消化转输水谷、维持血液正常生理功能、调畅全身气机的功能;在病理上相互影响,若肝病则易见阳郁不伸、肝脾不和之四逆散证,胆郁化热、胃燥成实之大柴胡汤证,肝寒上逆、脾土虚寒之吴茱萸汤证等,脾病则易见中焦虚寒、肝木侮土之小建中汤证,脾胃虚弱、胆邪内犯之温胆汤证,脾土虚寒、肝血下溜之黄土汤证,寒湿伤中、胆汁外溢之茵陈术附汤证等。张师在总结多年临床经验的基础上,撷采众家,独创肝脾建中理论,旨在凸显肝脾二藏的相关性及中焦在全身气血化生输布中的枢机性,肝脾和调,中焦健运,血气畅达,则百病复其常度。值得一提的是,该理论不仅适用于肝脾系疾病,而且对全身各系统疾病皆有一定的指导意义,临床中用于治疗肝积、呕吐、痫病、痿证等多种杂症,均取得良好疗效。

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