浙江中医药大学 杭州 310053
“瘀毒”理论最早可追溯到东晋时期。《医心方》转引东晋时期张湛所撰《养生要集》载曰:“百病横生……触其禁忌成瘀毒,缓者积而成,急者交患暴至。”[1]记载了瘀毒之名,还描述了瘀毒所成之后的表现,如病势凶险、可成积块等。至金代,张从正[2]在《儒门事亲》中言:“良久,大泻数行,秽不可近,脓血、涎沫、瘀毒约一、二斗。”张氏将“瘀毒”与“脓血”“涎沫”一并,视为有形之物。而自近代以来,“瘀毒”理论不断扩展创新,已广泛地应用于冠心病、肾脏疾病以及肿瘤等疾病的治疗[3-5]。但在各类疾病中,“瘀毒”的内涵并不相同,本文就肿瘤中的“瘀毒”病因病机作一阐释。
肿瘤的中医病因病机一直被众多医家所探讨,大部分学者及医家承认肿瘤以虚为本,但对其标实则意见不一,有以气机立论,有以痰浊立论,有以湿聚立论。自国医大师周仲瑛提出“癌毒”[6]一说以来,“毒”作为肿瘤的重要病机要素,越来越受到学术界的关注。在此基础上,张光霁教授进行了大量的理论与实践研究,创新性地提出“久病必瘀,因瘀致毒,因毒致变,瘀毒互结为肿瘤的共性病机”[7]的瘀毒理论。
2.1 “瘀毒”之瘀的含义 关于“瘀”的定义,现行中医教材往往以瘀血论之,定义为体内血液停积而形成的病理产物,属继发性病因之一,具体则包括体内瘀积的离经之血,以及因血液运行不畅,停滞于经脉或脏腑组织内的血液[8]159。在古代文献中,“瘀”也多为此义,如《说文解字》中说到:“瘀,积血也。”[9]除了狭义的瘀血之外,在《康熙字典》中,“‘瘀’同‘淤’,为滞塞、不流通之意”[10]。因此,“瘀”的定义除了狭义瘀血之外,还包括其他病理性产物淤积、阻滞的状态。如《伤寒论》中曰:“伤寒瘀热在里。”故肿瘤之瘀,泛指体内物质运行缓慢甚则停滞的状态,既包括瘀血,也包括瘀痰、瘀浊等,它们的关系体现为,瘀血作为主要表现形式,其他因素既可单独成瘀,也可以继发导致瘀血的形成,两者互为因果。
2.2 “瘀毒”之瘀的成因 关于瘀的形成,不外乎正虚和邪实两大因素,正虚是瘀形成的根本原因,邪实是瘀形成的促进因素。具体而言,正虚指以正气亏虚为主的机体虚损状态,邪实既包括六淫、七情、饮食,也包括由它们导致的痰、湿、浊等病理性产物。
在正常生理状态下,人体内的气血津液等物质的运行赖于气的推动作用。当正气亏虚,推动乏力或固摄无权时,气血津液则会运行失常。对血液而言,表现为血行缓慢,甚则阻滞不通,出现瘀血;对津液来说,可成痰、成饮、成湿,日久则致痰瘀、湿瘀、浊瘀。
除了正虚之外,包括外感之邪和内生之邪在内的邪实也是导致瘀形成的关键因素。如寒性收引,《素问·离合真邪论》云:“寒则血凝泣。”故寒可导致液体运行迟缓,出现血、水、痰等瘀而不通。火热之邪,善于煎熬,《金匮要略》云:“热之所过,血为之凝滞。”故热可使血、水、湿等质稠性粘,运行不畅。又如情志异常或七情内伤,《灵枢·百病始生》云:“若内伤于忧怒,则凝血蕴生,津液涩渗,而积皆成。”这些因素均可损伤气机运动,导致瘀的形成。
3.1 “瘀毒”之毒的定义 毒邪,亦或是“癌毒”,简称“毒”。对于癌毒,众多学者也进行了不同的阐释。国医大师周仲瑛认为,癌毒是在多种内外因素作用下,人体脏腑功能失调,继而产生的一种对人体有明显伤害性的病邪,是导致肿瘤发生的一种特异性致病因子[11]。有学者认为,“毒”是引起人体脏腑组织恶性异常增生的特异因子[12-13]。凌昌全[14]则认为,“毒”是已经形成和不断新生的癌细胞,或以癌细胞为主体形成的积块。现行《中医基础理论》教材将肿瘤之“毒”归于内生之毒的范畴,认为毒邪是在脏腑功能失调基础上,郁积而生,具有病理产物性病因性质[8]164。
“毒”的定义繁多,界限模糊不清,但之所以称为“毒”,实则是依据其致病特点。“毒”具有隐匿性、凶顽性、流窜性、损正性、猛烈性、善行数变性、穿透性、潜伏性、易夹杂性等多种特性,正是这些特性使其与他邪不同,故被称之为“毒”[15-16]。笔者认为,毒是多种因素作用下,在人体脏腑功能失调基础上产生的,具有强烈致病性,可以严重损害机体结构和功能,容易导致疾病发生恶化的致病因素。
3.2 “瘀毒”之毒的成因 关于“毒”的成因也是众多学者的一个争论点。程海波等[17]认为癌毒是在脏腑功能失调、气血郁滞的基础上,受内外多种因素诱发而成。杨帆等[18]认为,癌毒为邪气所化,它的形成与体内“蓄毒”和外邪侵袭有关。另有学者认为,癌毒是在致病因素长期作用下,病理产物积聚,日久质变而生。依据临床观察,笔者更赞同此说,即瘀久蕴毒。在传统中医理论中,已有瘀久蕴毒的描述,如《金匮要略心典》中言:“毒,邪气蕴结不解之谓。”[19]邪气瘀久不消,易于生变,如肝郁日久化火、湿邪日久化热,故瘀久则蕴毒。除此之外,现代理论研究也衍生了诸多瘀久蕴毒的理论,如冠心病中的 “瘀久化热则可酿生毒邪”[20]、溃疡性结肠炎中的“湿热蕴久酿生毒邪”[21]等。故“癌毒”,是由瘀久而蕴生,其发生有两个因素,一为邪气已致瘀,瘀盘踞人体;二为病程迁延日久,瘀久而蕴毒。
瘀表现为体内物质运行缓慢,甚则停滞的状态,在现代医学中也得到了印证。有研究发现,大约50%肿瘤患者和90%肿瘤转移患者呈现出不同程度的凝血功能异常[22]。肿瘤细胞通过分泌组织因子、多种促凝物质来激活凝血系统,抑制纤溶系统,导致血液出现高凝状态[23]。血液高凝状态有利于肿瘤细胞的黏附和肿瘤血栓网状结构的形成,可保护肿瘤细胞免受机械性损伤和其他细胞的杀伤。
除血液之外,目前还发现了大量其他物质淤积、停滞的证据。如在肿瘤微环境中广泛存在乳酸、糖、脂肪酸等机体代谢产物的堆积。20世纪20年代,Warburg首次发现无论在有氧或缺氧条件下,肿瘤细胞总是将大量的葡萄糖代谢为乳酸,目前这一结果在诸多肿瘤中已被证实[24]。乳酸的堆积与肿瘤侵袭、转移、血管生成和免疫逃逸等相关[25]。肿瘤细胞中还有大量脂肪酸堆积,能够促进肿瘤的发生、发展和转移[26]。除此之外,肿瘤细胞间质中还富集大量细胞黏附因子[27],可使肿瘤细胞之间,以及肿瘤细胞与细胞外基质之间发生黏附,对于肿瘤转移具有十分重要的意义。这些独特的生物学现象均与“瘀”类似,也是肿瘤发生的重要因素。
毒邪为瘀久而蕴生,对于微观辨证来说,体内物质堆积导致的微环境组分改变均可理解为广义的癌毒群体。如乳酸淤积可导致酸性微环境,产生大量的H+,并促进囊泡型H+-ATP酶、钠氢交换蛋白、碳酸氢盐转运蛋白、氢离子乳酸共转运蛋白的表达[28-29];血液淤积会导致微环境缺氧,产生碳酸酐酶9、血管内皮生长因子、血小板源性生长因子-β等[30];脂肪酸的淤积会诱导大量的活性氧簇、一氧化氮合酶等炎性介质的产生[31-32],这些物质的淤积还会进一步影响免疫微环境,导致自然杀伤细胞、巨噬细胞、树突状细胞等免疫细胞的功能改变[33-34]。这些由体内物质淤积导致的微环境组分改变会极大地促进肿瘤进展,与毒极其相似,亦是瘀久化毒的佐证。
瘀毒的产生是肿瘤发生进展的关键因素,故瘀毒理论所衍生的治则治法是肿瘤治疗的核心治法之一。笔者认为,在运用瘀毒理论治疗时尤要注意兼顾以下几个方面。其一,匡扶正气,求本溯源。正气的亏虚是“瘀”形成的本质原因,因此在治疗时尤其应关注补正气、调气机,以恢复体内物质的正常运行,达到治病求本的目的。其二,探寻邪实,不忘瘀血。诸多邪实可以导致瘀的形成,因此在常规化瘀之时,尤要考虑瘀所成的原因,佐以相应祛邪之药;同时还应注意,瘀血作为瘀的最重要表现形式,多呈夹杂之势,因此应以活血化瘀为基本治法,辅以其他化瘀之法。其三,瘀毒同治,通达机变。诸邪致瘀,瘀久蕴毒,瘀毒互结是肿瘤常见的发展与转归,因此在治疗时要注意瘀毒的轻重缓急。瘀轻且毒微者,应以匡正为主,佐以祛瘀解毒;瘀重而毒尚轻者,应以祛瘀为主,少以解毒之品,瘀去则毒减;瘀重而毒已甚者,应祛瘀与解毒并重,可大量运用解毒之品,防止因毒生变,加重病情。
目前肿瘤“瘀毒”理论已经越来越得到学者和医家的认可,基于瘀毒理论也已经进行了大量动物、临床实验,并取得初步的成果。基于传统中医理论及现代分子生物学知识,在梳理前人理论基础之上,本文探寻瘀毒的本质和内涵,解释瘀毒的含义和成因,并针对该理论提出相应的治疗策略。但是,瘀毒理论发展年限尚短,本文所述瘀毒理论也难免会有不完善之处,但尺寸可取,对瘀毒理论进行的研究和探索,将有利于丰富中医药抗肿瘤理论,也为挖掘肿瘤治疗的创新治法提供新的思路。