经牙槽嵴顶上颌窦底液压提升术的临床疗效观察

高金波

天津医科大学三中心临床学院，天津市 300170

由于牙槽嵴萎缩和上颌窦气化所造成的骨量不足使上颌后牙区种植修复变得具有挑战性。为了增加骨量，逐渐展出了很多种窦底黏膜提升的方法，包括经牙槽嵴顶窦底提升和侧壁开窗窦底提升。很多文献报道了不同入路上颌窦骨增量手术，同期或者延期植入种植体[1-2]。Pjetursson等认为侧壁开窗式上颌窦底提升术效果是可预期的，表现出了较高的种植体留存率和较少的并发症发生率[3]。当然，也意味着更大的手术创伤，更长的手术时间，更大的术后反应和更高的费用。常见的并发症主要为：上颌窦黏膜穿孔，鼻腔出血，肿胀以及上颌窦炎[4]。1994年Summers报道了经牙槽嵴顶骨凿上颌窦底提升术[5]，为了提高该术式窦底黏膜提升的可靠性和安全性，随后又发展出了球囊法、水压法和负压法[6-8]，均取得了良好的临床效果。本研究使用CAS-KIT行经牙槽嵴顶上颌窦底液压提升术同期或延期植入种植体，取得了良好的临床效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选择2014年1月—2019年6月天津市第三中心医院口腔科门诊上颌后牙种植修复的患者共243例，其中男134例，女109例，年龄19～78岁，共植入种植体329颗，其中同期植入326颗，延期植入3颗。纳入标准：(1)所有患者无全身及局部种植禁忌证，上颌窦无炎症；(2)种植位点2mm≤RBH≤10mm。(3)术后随访时间>6个月。

1.2 材料

1.2.1 种植系统：奥齿泰(Osstem TSⅢ，韩国)；Nobel(ReplaceGroovy,瑞典)。

1.2.2 液压提升工具：CAS-KIT(Crestal Approach-Sinus Kit)。

1.2.3 植骨材料：Bio-Oss、Bio-Oss Collagen(Geistlish,瑞士)。

1.3 手术方法

1.3.1 不植骨上颌窦提升：术前10min西吡氯胺漱口液含漱，常规消毒、铺巾，复方阿替卡因局部浸润麻醉。取缺牙区牙槽嵴顶切口，略偏腭侧，切开牙龈至骨面，骨膜下翻瓣，暴露牙槽嵴顶。球钻定位，根据术前测定的剩余骨高度，使用CAS工具盒中先锋钻及止动环备洞至上颌窦底2mm处，确定植体轴向位置。保持深度不变，CAS钻逐级备洞至最终钻，最终钻的直径根据拟植入种植体的直径、窦底提升的高度及骨密度情况确定，一般比植入植体的直径小0.9～1.2mm。通过更换止动环，逐毫米深入，直至穿通窦底，连接2ml注射针筒和液压提升器，吸入0.3～0.5ml生理盐水，沿制备窝洞缓慢注入，提升窦底黏膜，回吸确认黏膜完整性。然后再通过更换止动环逐毫米向下预备窝洞，直至完全穿通上颌窦底或者达到预定深度。使用深度计分别测量种植位点近、颊侧、远中、腭侧剩余牙槽嵴高度，2个点位及以上>5mm时，不使用骨替代材料。再次根据提升高度向窝洞内注入0.3～1ml生理盐水，回吸，反复2～3次，确认黏膜已完全剥离和黏膜完整性，植入种植体，严密缝合创口。

1.3.2 植骨上颌窦提升：术前10min西吡氯胺漱口液含漱，常规消毒、铺巾，复方阿替卡因局部浸润麻醉。取缺牙区牙槽嵴顶切口，略偏腭侧，切开牙龈至骨面，骨膜下翻瓣，暴露牙槽嵴顶。球钻定位，根据术前测定的剩余骨高度，使用CAS工具盒中先锋钻及止动环备洞至上颌窦底2mm处，确定植体轴向位置。保持深度不变，CAS钻逐级备洞至最终钻，最终钻的直径根据拟植入种植体的直径、窦底提升的高度及骨密度情况确定，一般比植入植体的直径小0.9～1.2mm。通过更换止动环，逐毫米深入，直至穿通窦底，连接2ml注射针筒和液压提升器，吸入0.3～0.5ml生理盐水，沿制备窝洞缓慢注入，提升窦底黏膜，回吸确认黏膜完整性。然后再通过更换止动环逐毫米向下预备窝洞，直至完全穿通上颌窦底或者达到预定深度。使用深度计分别测量种植位点近、颊侧、远中、腭侧剩余牙槽嵴高度，2个点位及以上≤5mm时，使用骨替代材料。再次根据提升高度向窝洞内注入0.3～1ml生理盐水，回吸，反复2～3次，确认黏膜已完全剥离和黏膜完整性，使用骨压缩器确认窦底黏膜可无张力提升至所需高度。根据提升高度，使用骨粉输送器向窦底充填0.25～0.5g Bio-Oss骨粉，配合使用骨压缩器和骨粉扩散器将骨粉摊开、压实，最后植入种植体，严密缝合创口。

1.4 术后处理 术后应用静脉或口服方式抗感染治疗5～7d。应用西吡氯胺漱口液含漱保持口腔卫生。告知患者尽量避免擤鼻涕、用力打喷嚏，避免感冒。术后7～10d拆线。愈合6个月后行二期手术，安放愈合基台。二期手术1个月后取印模，完成最终修复。

1.5 临床疗效评定 术后曲面断层片或锥形束CT检查，明确窦底黏膜提升高度和窦底黏膜完整性，随诊患者有无鼻腔出血和上颌窦炎症表现。术后6个月拍摄曲面断层片或锥形束CT检查种植体骨结合情况及上颌窦有无炎症表现等。完成义齿修复后随访6～71个月，通过临床及影像学检查观察种植体的累计留存率、骨结合情况。

2 结果

243例患者共植入329颗种植体。其中同期植入326颗，延期植入3颗；位点植骨后植入61颗，不植骨植入268颗。提升高度介于0～8mm，平均(2.85±1.66)mm。

2.1 术中及术后并发症 术中上颌窦黏膜破裂位点为9个，占2.74%，其中3个位点为先锋钻备洞时穿孔，2个位点为探查时操作失误造成穿孔，4个为液压未能提升窦底黏膜，强行剥离时发生穿孔。8个位点放弃手术，1个位点填塞胶原蛋白海绵后植入种植体，4个位点4个月后再次行水压提升未发生黏膜穿孔。术中未发现黏膜穿孔，术后发生鼻腔出血2例，均为植骨病例，出血自行停止，予以滴鼻、抗感染治疗；发生上颌窦炎2例，转诊至耳鼻喉科，给予抗感染、滴鼻治疗，后症状好转。

2.2 种植体留存率 随访时间为6～71个月，平均37.14个月，种植体总留存率为97.26%。8颗种植体骨结合失败，1颗种植体在负重25个月时发生折裂取出，共占2.74%。

3 讨论

经牙槽嵴上颌窦黏膜提升穿孔率。经牙槽嵴顶上颌窦底提升术相比侧壁开窗窦底提升而言，创伤小，术后反应小，恢复快，患者经济负担小，满意度高[3，9]。但是由于经牙槽嵴顶窦底提升是在盲视下操作，提升幅度有限，上颌窦黏膜穿孔是其主要并发症，发生率在0%～21.4%，平均3.8%[10]。本组病例中，上颌窦底黏膜破裂发生率为2.74%，略低于平均水平。在传统的经牙槽嵴窦底提升术中，准确的判断上颌窦底的位置及通过敲击锤子造成窦底皮质骨的青枝样骨折是比较困难的，因而对术者的经验和技术要求比较高。在本组病例中，通过使用CAS-KIT水压提升工具，直接钻通窦底骨降低了手术的难度，提高了手术的安全性，缩短了手术的时间，也避免了敲击对患者带来的不适。CAS工具盒的核心技术——CAS钻，顶端采用圆形设计，顶端内侧切割刃成锥形，切割的骨呈锥形结构，有利于安全的提升上颌窦黏膜，同时切割过程中形成的骨屑一部分向上方排出，也有自动提升窦膜的功能。通过配合使用止动装置，避免了在钻穿上颌窦底骨皮质时落空造成的黏膜穿孔。在剩余骨量9～11mm的病例中，应用CAS钻配合止动环可以快速备洞，缩短手术时间。一方面可以避免因为测量误差先锋钻尖端导致的黏膜穿孔，另一方面也避免了使用骨凿进行敲击对患者造成的不适。

如果上颌窦底形态较为复杂呈倾斜型或间隔型，使用骨凿法进行上颌窦底黏膜提升时，由于骨凿一侧骨厚度的增加，使得敲击的时机变得难以判断、敲击的力度难以掌控，同时敲击力度次数大幅度增加。而使用水压法时，可以使用CAS钻在上颌窦底形成一个小孔，通过这个小孔水流就可以进入窦底，对上颌窦黏膜进行初步剥离，再进行窝洞预备直至完全穿通窦底。这种方式要比骨凿敲击造成骨折进入窦底的方法创伤小得多，也更可控。

经牙槽嵴上颌窦底黏膜提升植骨时，理想的结果是植入窦底的骨替代材料能够均匀分布在种植体的周围，为新骨形成创造空间图。(1)上颌窦底黏膜水压提升时，由于不能控制水流均匀向窝洞周围扩散，因此存在窝洞周围黏膜剥离不全的情况图，在植入的骨替代材料就不能均匀分布在种植体周围图。(2)造成成骨效果不理想。

经牙槽嵴顶上颌窦底黏膜水压提升术手术创伤小，时间短，技术敏感性低。本组病例中种植体留存率为97.26%，与文献报道的种植体留存率基本相同。在实际剩余骨量>6mm不植骨病例中，可以获得可靠的临床效果；在剩余骨量<6mm需要植骨的病例中，由于骨替代材料分布的不可控性导致种植体周围成骨效果不确切，因此远期临床效果还需进一步观察。