胰腺炎后胰岛功能损伤与胰源性性糖尿病的关系

郭俊龙

（天津市宁河区医院普外科，天津 301500）

胰腺炎（pancreatitis）是各种胰酶通过不同途径相继提前在胰腺管活腺泡内被激活对机体产生的局部和全身性损伤[1]。主要分为急性胰腺炎和慢性胰腺炎，急、慢性胰腺炎可能影响胰岛功能，但其具体发病机制、相关性尚不清楚，缺乏大样本、多中心的临床对照研究[2]，胰腺炎后胰岛功能不全是未来的研究的重点。本文就不同严重程度、不同病因急性胰腺炎、慢性胰腺炎对胰岛功能的损伤进行总结，为此类疾病的干预和治疗、预防胰腺炎后继发糖尿病提供参考。

1 概述

急性胰腺炎分为水肿型和重症坏死性胰腺炎，若治疗不彻底可发展成为慢性胰腺炎，甚至会导致胰腺纤维化，胰岛数量减少，胰岛功能减退，胰岛素分泌减少，进展为胰岛素依赖性糖尿病[3]。急性胰腺炎是由于胰腺内、外分泌不足引起。胰腺外分泌功能不全是指胰腺分泌的各种消化酶减少，食物消化吸收功能减退，引起消化系统异常的疾病，可发生于轻度急性胰腺炎后，但在重症急性胰腺炎中更为常见[4]。急性胰腺炎发生时胰腺外分泌部充血坏死，部分区域正常腺泡消失，坏死区域胰岛结构不完整、腺泡受损，部分胰岛细胞坏死，通常伴有血糖升高[5]。胰腺内分泌细胞受损造成功能失调甚至丧失，从而导致血糖等调节发生异常[6]。重症坏死性胰腺炎是胰腺自我消化引起胰腺组织坏死，胰岛大量破坏，发生急性胰岛功能不全，胰岛素严重不足，引起胰岛素依赖性糖尿病[7]。因此，胰源性糖尿病是在胰腺外分泌功能受损基础上发生，与2型糖尿病临床表现、并发症和预后相似，反复低血糖是该病的主要的临床特点。因此，研究胰腺炎后胰岛功能不全相关性，对及时预防和治疗胰源性糖尿病具有重要的临床价值。

2 急性胰腺炎

2.1 不同类型急性胰腺炎对胰岛功能的损伤

2.1.1 水肿型 水肿型急性胰腺炎是急性胰腺炎的轻症，通过及时有效的保守治疗，多数患者临床症状缓解，血尿淀粉酶水平恢复正常[8]。但该病对患者胰腺内分泌功能的影响尚存在争议。刘丽娜[9]的研究通过口服葡萄糖耐量试验评估87例急性胰腺炎患者胰岛功能，随访中位时间为4.50个月。结果显示，33.15%的急性胰腺炎患者存在血糖代谢紊乱，但其胰岛功能正常，表明轻度急性胰腺炎后未造成胰岛功能异常。但段泽[10]的研究显示，轻度急性胰腺炎患者发病2年后空腹血糖、胰岛素、C肽、糖化血红蛋白水平逐渐恢复至正常水平。而田蜜[11]研究显示，急性轻型胰腺炎患者发病1～3个月后胰岛素、C肽、血尿淀粉酶水平均恢复正常，表明急性水肿型胰腺炎后对胰腺内分泌功能会造成一定受损，但该损伤可在短期内恢复正常，其具体的作用机制有待进一步研究。

2.1.2 重症坏死型 重症坏死型急性胰腺炎是胰酶内被激活或诱导胰腺实质的自身消化，会释放大量的炎症因子，并引起炎症的级联反应[12]。同时造成胰腺细胞和胰岛功能损伤，导致内分泌功能改变，胰岛素分泌下降，严重时会发生全身炎症反应综合征，导致多脏器功能衰竭，临床治疗难度较大[13]。虽然随着医疗技术水平的不断提高，加之对胰腺炎发病机制的深入了解，临床治疗已经取得较好的效果。但多数患者康复后仍可能遗留各种并发症，严重影响患者的生活质量。张爱民[14]的研究显示，重症坏死性胰腺炎后胰腺分泌功能指标异常，且在较长时间内仍未完全恢复，甚至会出现胰腺内分泌功能损伤加重现象。李丽英[14]研究发现内分泌功能受损程度与发病时病情严重程度具有相关性，但仍存在争议。有研究显示[15]，胰腺内外分泌功能障碍与胰腺坏死程度密切相关，且胰腺坏死造成的内分泌功能不全属于不可逆损伤。另有学者进行多中心随机对照研究发现[16]，重症和轻症坏死性胰腺炎患者血糖、血浆胰岛素、C肽水平均发生异常，且轻症患者各指标水平均低于重症患者（P＜0.05），提示重症与轻症坏死性胰腺炎患者比较，胰腺内分泌功能损伤相对更严重，且重症患者恢复胰腺内分泌功能恢复时间更长，进一步提示重症坏死性腺炎患者胰岛B细胞内分泌物功能损害可能更长远。因此，对于重症坏死性腺炎患者可能需要更长疗程外源性胰岛素补充治疗，以促进胰岛功能的恢复。

王瑞星[17]的研究观察了124例重症坏死性胰腺炎患者空腹血糖、胰岛素水平、胰岛素抵抗和敏感指数、慢性健康评分Ⅱ以及其相关性。结果显示重症患者空腹血糖、胰岛素水平、胰岛素抵抗指数均高于轻症患者，胰岛素敏感指数低于轻症患者，且慢性健康评分Ⅱ高于轻症患者，差异有统计学意义（P＜0.05），多回归因素分析显示慢性健康评分Ⅱ与空腹血糖、胰岛素水平、胰岛素抵抗指数呈正相关，与胰岛素敏感指数呈负相关，此外，重症患者感染、脓肿、坏死、急性损伤、病死率均高于轻症患者。表明重症与轻症坏死性胰腺炎比较，重症患者胰腺内分泌功能受影响较大，并会显著提高患者慢性健康评分Ⅱ，降低患者生活质量，影响患者良好预后。袁宁[18]研究显示，重症坏死性胰腺炎和轻症患者空腹血糖、胰岛素、C肽及糖化血红蛋白均高于对照组，胰岛B细胞功能指数均低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05)。说明重症和轻症坏死性胰腺炎均会造成胰岛内分泌功能损伤，但是否与远期胰腺内分泌功能不全甚至继发糖尿病有关，仍有待进一步研究研究。

2.2 不同病因急性胰腺炎对胰岛功能损伤 急性胰腺炎依据病因可分为酒精性胰腺炎、胆源性胰腺炎、高三酰甘油血症性、特发性胰腺炎等[19]。目前，关于不同病因急性胰腺炎对胰腺内分泌功能影响的研究亦存在差异。黄瑶[20]研究结果显示，高三酰甘油血症胰腺炎较其他类型胰腺炎更容易发生血糖代谢异常，而酒精性与胆源性胰腺炎发生糖代谢异常的情况相近。同时随着随访时间延长，同类型胰腺炎发生糖代谢异常比例亦相近。但倪庆强[21]的研究发现，高三酰甘油血症胰腺炎与其他类型胰腺炎比较，空腹血糖水平明显升高（P＜0.05），而与胆源性胰腺炎胰岛素抵抗指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），上述结果可能与高三酰甘油血症胰腺炎纳入患者病例数较少有关。吴光理[22]研究显示，酒精性胰腺炎发病后胰腺内分泌功能损害更加严重，且发病1～3年后胰岛素分泌水平显著下降。因此，酒精对胰腺可能具有长期慢性损伤，会随着发病时间的延长造成胰岛素分泌功能逐渐下降。

3 慢性胰腺炎

慢性胰腺炎是由于多种因素共同引起的以胰腺腺泡细胞破坏，胰腺组织进行性纤维化为主要特征的胰腺非特异性炎症疾病[23，24]。慢性胰腺炎时胰腺内分泌功能不全的发生机制主要是由于胰腺外分泌腺体及胰岛组织的损伤导致胰腺内分泌细胞、其他内分泌细胞的破坏以及肠-胰岛轴紊乱，继发各种激素（胰岛素、胰高血糖素、胰多肽等）紊乱，最终表现出糖耐量异常或显性糖尿病[25-27]。慢性胰腺炎患者临床多伴有腹痛、腹胀、消化不良等症状，严重影响患者生活质量，糖尿病是慢性胰腺炎常见并发症[28]。Tu J等[29]研究分析了68例慢性胰腺炎患者临床资料，结果显示并发糖尿病发生率为40.01%。许宏蓉等[30]认为位于胰岛中央的β 细胞受胰多肽细胞的保护，胰多肽细胞分泌水平的下降是胰岛受损的早期表现。马淑杰[31]对慢性急性胰腺炎后患者胰岛功能指标、并发糖尿病发生率进行观察，结果显示患者分泌受损患者，并发糖尿病发生率较高。由此提示，慢性胰腺炎患者胰岛功能受损是并发糖尿病的主要原因。而李博慧[32]的慢性胰腺炎并发症糖尿病影响因素研究中发现慢性胰腺炎并发症糖尿病发生率约为15.32%，且吸烟量大于每年203支、体重减轻、胰腺炎史、胰腺钙化、胰腺切除术史患者是慢性胰腺炎患者并发糖尿病的危险因素。因此，慢性胰腺炎患者并发糖尿病潜在危险因素较多，应加强对慢性胰腺炎患者病情动态管理，以及对高危人群的筛查，以及时给予干预，以有效预防和控制糖尿病的发生。

4 总结

胰腺炎发病机制不同，对胰岛功能造成的损伤也存在差异。依据病因胰腺炎可分为胆源性、酒精性、高血脂等，而按照病程可分为急性和慢性。不同发病时机胰腺炎对胰岛功能损伤，会随着病情进展程度而发生变化。胰腺后糖尿病是胰腺炎常见并发症，严重影响患者预后和身体健康，值得临床重视和关注。以上文献显示，急性重症坏死性胰腺炎、慢性胰腺炎对患者远期胰岛功能影响深远，极易并发胰源性糖尿病。急性轻症坏死性胰腺炎对患者胰岛功能有损伤，但可在短时间恢复，无远期影响。同时胆源性胰腺炎在解除病因后远期胰腺胰岛功能可自行恢复。各种类型胰腺炎对患者胰岛功能均会造成影响，因此注意胰腺炎后期及随访期对胰岛内分泌功能的检测，尤其是对于高危、远期胰岛功能损伤患者应及时给予干预和治疗，可能有助于降低胰腺炎患者并发糖尿病的风险，进一步改善胰腺后患者生活质量。