在生物等效性研究中健康受试者的医疗风险及其防范策略

刘剑锋，钟 平，朱文玲，罗 茜，章秀锦

厦门大学附属第一医院 1 肺科；2BE/I 期临床试验研究中心，福建厦门 361022

相对于创新药临床试验Ⅰ期而言，在生物等效性（bioequivalence，BE）研究中试验药物有完整的安全性数据，药物本身的不确定因素较少；但健康受试者对风险的接受程度相对较低，一旦发生严重不良事件（serious adverse event，SAE）往往对其造成较大的生理和精神创伤，也会给研究者和申办方带来较大的损失[1]。随着仿制药一致性评价工作的逐步推进，近年来开展BE 研究的临床试验机构数量呈爆发式增长。由于部分研究者缺乏实践经验，对研究风险认识不足，加之相关健康人体药物临床试验文献报道较少，致使对BE 研究认知出现缺憾。现通过回顾BE 试验中发生的严重（重要）不良事件，追本溯源、举一反三，以提高研究者的风险意识并提出防范策略。

1 材料和方法

1.1 资料来源

回顾性分析本研究中心2017 年3 月至2019年6 月BE 试验中发生的SAE 及重要不良事件。

1.2 纳入标准

SAE 定义为临床试验过程中发生需住院治疗、延长住院时间、伤残、影响工作能力、危及生命或死亡、导致先天畸形等事件。重要不良事件是指除SAE 外发生的任何需采用针对性医疗措施（如停药、降低剂量和对症治疗）的不良事件和血液学或其他实验室检查明显异常[2]的指标。

1.3 分析方法

对严重（重要）不良事件进行归纳整理，并分析其发生原因及构成风险的因素，追溯不良事件发生的根源，并对风险因素进行分类，提出相应的风险控制策略。

2 结果

在上述时间段中，共进行了32 项BE 研究，发生SAE 5 例（2 例早孕并流产、1 例癫痫、1 例水痘、1 例急性阑尾炎）；重要不良事件2 例（1 例急性肾损伤、1 例泌尿系统结石）；上述受试者均痊愈。与受试药物的关联性为无关3 例，可能无关2 例，可能有关1 例，很可能有关1 例。

2.1 与药物有关的病例

病例1，女性，21 岁，参加“盐酸度洛西汀肠溶片（20 mg）健康人体BE 研究”，既往体健。筛选期：肌酐77 μmol·L-1（参考值53～97 μmol·L-1），尿素4.22 μmol·L-1，尿常规示尿潜血（±），镜检红细胞0/HP。2017 年4 月2 日、9 日分别服用盐酸度洛西汀肠溶片20mg，4 月12 日肾功能示：肌酐115μmol·L-1，该受试者无少尿、泡沫尿、浮肿等症状，继而复查肌酐为130 μmol·L-1，完善相关检查，排除基础肾病可能。诊断：急性肾损伤。

肾内科门诊给予“开同、尿毒清颗粒、碳酸氢钠片、左卡尼汀口服液”治疗，定期检查肾功能及电解质变化。4 月24 日检查肌酐示95 μmol·L-1，恢复正常，5 月9 日再查肌酐示72 μmol·L-1，恢复至基线水平。该药物有引起肾损害的报道，且无法用其他原因解释，研究者判断与药物的相关性为很可能有关。

2.2 与受试者筛选有关的病例

病例2，男性，26 岁，参加“盐酸西那卡塞（25mg）健康人体BE 研究”，否认既往病史。第一周期8 时许服西那卡塞25 mg，第二日午夜睡眠中突发四肢抽搐、口吐白沫、意识丧失，持续2～3 min，发作停止，意识渐恢复，不能回忆刚才发生的事情。诊断：痫性发作。退出试验，留观。

受试者否认既往发作史，于服药第4 天、第5天再发上述症状，持续时间大致同前。研究者多次追问，受试者回答近两年曾发作过，未诊治。诊断为癫痫。转神经内科住院，予丙戊酸钠缓释片0.5 g bid，未再发作，好转出院。研究者电话随访3 个月，未再发作。

该药说明书“注意事项”提及有癫痫发作风险或有癫痫既往史的患者慎用（国外临床试验中，在癫痫既往史患者中可见发作的病例），受试者在筛选期隐瞒既往病史，研究者判断该不良事件与试验用药可能有关。

病例3，男性，24 岁，参加“盐酸厄洛替尼片健康人体BE 研究”。第一周期无不良事件，第二周期入住当天稍感畏冷，无其他异常，按计划给药。服药后隔日出现散在皮疹，最初考虑药疹，继而出现发热，体温高达39.4 ℃，请皮肤科、感染科会诊，诊断：水痘并皮肤感染。转感染科治疗，痊愈出院。

水痘的潜伏期一般两周左右，考虑受试者筛选期实已感染水痘-带状疱疹病毒，但处于潜伏期，未能识别。研究者判断与药物的相关性为无关。

病例4，男性，25 岁，参加“盐酸度洛西汀肠溶胶囊（20 mg）健康人体BE 研究”，筛选期尿常规示尿潜血1+，镜检红细胞0/HP，其余指标均正常。考虑受试者无不适，无泌尿系统疾病史，研究者判断尿潜血1+属NCS（异常无临床意义）。

受试者入组，第一周期无不良事件，第二周期出现右下腹隐痛，程度轻、中度，改变体位后症状缓解，无其他症状，查体见右下腹局限性压痛，无反跳痛。医生考虑为“腹痛待查：阑尾炎？泌尿系结石？”完善辅助检查，尿常规示尿潜血3+，镜检红细胞满视野，腹部CT 示肾和输尿管多发结石。诊断为：泌尿系结石。

经泌尿外科治疗1 周后症状消失，复查尿常规示尿潜血阴性，予以出院。该泌尿系结石在筛选期未能识别，考虑与药物的相关性为可能无关。

2.3 与试验步骤有关的病例

病例5，女性，22 岁，参加“盐酸二甲双胍缓释片（0.5 g）健康人体BE 研究”。第一周期服药后10 h出现下腹不适、解黄色稀糊便，此后腹部不适缓解，继而又出现典型的转移性右下腹痛。查体：腹软，右下腹麦氏点压痛，无反跳痛，考虑急性阑尾炎可能，行腹部CT 提示阑尾炎，转诊普外科。诊断：阑尾炎。即行手术治疗，一周后痊愈出院。

研究者判断与药物的相关性为可能无关。与普外科医生讨论后认为，该受试者急性阑尾炎的发生与进食后摄入大量的葡萄糖溶液导致的肠腔压力增高可能有关。

2.4 妊娠事件病例

病例6，女性，30 岁，已婚，参加“盐酸西那卡塞（25 mg）健康人体BE 研究”。筛选期血HCG 正常，月经无推迟，否认妊娠或避孕失败。出组时血HCG升高（409.12 IU·L-1），彩超检查示早孕。受试者要求人工流产，遂行无痛人流术。

根据孕周推算，其受孕时机大约在清洗期，研究者判断与药物的相关性为无关。

病例7，女性，21 岁，未婚，参加“奥美拉唑碳酸氢钠胶囊（20 mg）健康人体BE 研究”。筛选期血HCG 正常，月经无推迟。出组时血HCG 升高（465.05 IU·L-1），受试者回忆在清洗期发生过性行为，可能存在避孕失败。彩超检查示早孕。受试者要求作人工流产，遂行无痛人流术。

研究者判断与药物的相关性为无关。

3 讨论

3.1 与药物不良反应相关的风险及防范

病例1 具有代表性，健康受试者服用常规剂量的盐酸度洛西汀后出现典型的药物性肾损害，表现为因肾小球滤过率下降导致的肌酐进行性升高，同时合并肾小管酸中毒。研究者采取积极干预措施，受试者并未进入更为严重和凶险的进展期和维持期，12 天后肌酐值降至正常范围。

风险防范应做到以下几点：①方案设计时熟悉研究者手册，根据药物的不良反应，除一般项目外，还需针对性地设计相应检查指标，以免出现漏诊。在执行阶段建立药物特定不良反应的应对预案，如降糖药导致的低血糖反应，抗精神分裂症药物导致的镇静，降压药导致的低血压等[3]。预案应在临床试验执行前予以完善，明确各岗位工作人员的职责和分工，以及出现相关不良反应后的处置办法。②筛选期避免将具有潜在高危因素（如肝、肾损害）受试者纳入试验。

3.2 与受试者筛选相关的风险及防范

与受试者筛选相关的风险主要包括两种情况，一种是受试者存在潜在的未诊断的基础疾病、特异性体质（如过敏体质）；另一种是短时间内同时参加不同的试验或同时服用不同的药物在筛选期未能识别导致的相关损害——这类风险属于BE 研究中最为常见的严重（重要）不良事件。

经验认为，科学严谨的受试者筛选体系，是有效地预防上述两类风险，尤其是第二类风险的根本措施。首先，在筛选中严格遵循医疗规范进行病史采集和体格检查，可以排除一些具有潜在风险的人群；但是在实际工作中，部分研究人员常常重视辅助检查，对病史采集和体格检查重视程度不够，导致许多本应该在上述环节中发现的问题被忽视。部分受试者可能存在故意隐瞒个人信息的行为，包括吸烟、饮酒、既往病史。针对禁用或慎用研究药物的一些疾病，要反复与受试者确认，明确告知如存在相关疾病可能出现某些危害，以避免其主观上隐瞒病史。其次，科学严谨的医学判断有助于识别人群中的潜在疾病，从而降低“带病入组”的风险。

在筛选过程中，多数受试者或多或少存在一个或多个指标的异常[4，5]，如何界定是否为健康受试者，目前国内并无统一的标准。部分研究者对此存在误区，认为BE 试验风险较低，把筛选指标轻度异常但尚不能构成某种疾病诊断或无需对症处理者纳入试验中。以病例4 而言，筛选期间单纯尿潜血阳性（镜检未见红细胞），试验期间出现腹痛，经检查证实为泌尿系统结石。造成这一现象的原因是受试者有潜在的疾病，筛选手段较为粗略，未能发现或将异常值判定为NCS 而疏误纳入试验。2017 年德国临床试验专业人员经过讨论后，对BE 研究中健康受试者的入选标准达成共识[6]，这一共识充分体现了医学判断的规范性和严谨性，例如，将丙氨酸氨基转移酶（ALT）≤1.1 倍的参考值设为上限、天门冬氨酸氨基转移酶≤1.2 倍的参考值设为上限、总胆红素≤1.2 倍的参考值设为上限等。研究者应严谨地设定指标界限值，必要时复查或增加新的检查项目。

3.3 与临床试验步骤相关的风险及防范

主要包括试验过程中对受试者进行一定的操作或对其活动进行管控后发生的不良事件。最常见的是穿刺采血时的“晕针”，一些操作也可能引起不良事件。以病例5 而言，二甲双胍存在降低血糖的风险，美国FDA 指南推荐在服药的同时服用20%的葡萄糖溶液240 mL，然后每15 min 再服用20%的葡萄糖溶液60 mL，直至服药后4 h，相当于在进食高脂餐后、4 h 内又摄入1200 mL 的20%的葡萄糖溶液。该试验方案，对体型硕大的欧美人群适用，但是对于亚洲人群、尤其是体型较小的女性受试者，是否适用值得商榷。大量的葡萄糖溶液使得胃肠道超负荷。病例5 身高148 cm，BMI 21.2 kg·m-2，日常食量并不大，进食标准高脂餐后再摄入大量的葡萄糖溶液，势必扩充其胃肠内容量，从而增加肠腔压力，加之受试者当日未及时排便，在高肠腔压力下有可能出现粪石梗阻或阑尾静脉回流不畅，这些是构成急性阑尾炎的诱发因素。为防范这类风险，规范、个体化的操作是控制风险的关键：①对受试者执行的操作尤其是侵入性操作（如静脉留置针），操作者应熟练掌握该操作可能的并发症，确保流程规范且宜边操作边观察，早期识别和处理与操作相关的并发症。②对于额外增加胃肠道负荷的研究，应尽量避免纳入体型小、食量有限的受试者，如需纳入则考虑制定严谨的个体化的操作方案，以减少相关风险的发生。

3.4 意外妊娠的风险及防范

要考虑受试者是否严格避孕及避孕失败的问题。妊娠检测存在时间窗，筛查结果阴性不能完全排除早孕，因此更为重要的是对受试者妊娠方面的健康教育。首先，研究者在设计知情同意书时应充分体现妊娠告知的各个要素[7]，在知情同意实践中要告知该受试药物明确或者不明确的胚胎毒性，着重强调需在试验期间（如服药前2 周内以及服药后3 个月）严格执行可靠的避孕措施，使其充分理解妊娠事件的风险性，并主动做好避孕措施，必要时共同告知其配偶。其次，研究者在问诊中应详细了解女性受试者的月经周期以及近期性生活史，了解其是否存在经期推迟、多个性伴侣以及避孕认知水平低等妊娠高风险因素。一旦发现可能存在高风险因素时，应谨慎选择入组人员，或入组后对其加强健康教育。最后，在临床试验的各阶段均应对女性受试者进行有效的妊娠事件宣教，提高其主动防护意识。

4 小 结

综上所述，受试者主要的风险来源于药物不良反应、受试人筛选不严谨、临床试验步骤不当以及意外妊娠等，诸此在研究中均应高度重视。总之，充分的知情、完善的设计方案及预案、科学严谨的受试者筛选体系、规范个体化的操作以及出现不良事件后的正确诊治和处置，是对受试者风险防范的最佳策略。