临床药师参与会诊 对少见病原生物感染案例的分析

潘 兴，王慧铃

临沧市人民医院 临床药学科，云南临沧 677000

在《医疗机构药事管理规定》[1]中明确指出，医疗机构药师工作职责：参加查房、会诊、病历讨论和疑难、危重患者的医疗救治，协同医师做好药物使用遴选，对药物治疗提出意见或调整建议，与医师共同对药物治疗负责。自《抗菌药物临床应用管理办法》[2]发布以来，本院药师参与抗菌药物会诊的情况逐年增多，现将3 例临床会诊遇到的少见病原体感染案例作回顾性分析。

1 超鞭毛虫（hypermastigote）肺部感染

1.1 病例资料

患者，男，50 岁，因“咳嗽、咳痰、发热半月”于2018 年11 月30 日入住本院呼吸内科。患者半月前受凉后出现全身酸痛、打喷嚏、畏寒，继之出现咳嗽、咳痰（白色黏痰）、发热，伴有咯血2 次（为鲜红色、量约1 mL）。无胸闷、气促、喘息、呼吸困难、晕厥、剧烈胸痛、大汗淋漓、盗汗、纳差等。查体：T 36.3 ℃，P 54次/分，R 20 次/分，BP 120/70 mmHg，SPO294%；双肺听诊呼吸音低，未闻及干湿性啰音。血常规：WBC 13.2×109/L、N% 72.9%；CRP 119.84mg·L-1；CT 示双下肺多发片状高密度增高影。既往史无特殊。诊断：①社区获得性肺炎-非重症；②肺结核待排；③肾结石。

予以莫西沙星0.4 g qd 抗感染，虽咳嗽、咳痰无明显缓解，但已无咳血及发热。12 月2 日，呼吸道21 联检示：副流感病毒、白色念珠菌。肿瘤6 项：癌胚抗原5.23 ng·mL-1。浓缩聚集抗酸菌（晨痰、夜间痰、即时痰）、痰培养+药敏、尿分析未见异常。增强CT 示：双肺多发感染性病变，结合临床真菌感染可能性大。12 月5 日，行支气管镜检查：患者纤支镜肺泡灌洗液现鞭毛结构原虫，初步鉴定为超鞭毛虫。请临床药师会诊。

1.2 药师分析

超鞭毛虫属原虫动物门，鞭毛动鞭毛纲，超鞭毛目，是寄生于白蚁、蟑螂肠道内的寄生原虫[3]。其传播途径可能为蟑螂排出的粪便污染食物，经咽部异途进入呼吸道或吸入含有超鞭毛虫的粉尘致病[4]。药师是初次遇到该类患者，经查阅文献，已有较多超鞭毛虫致下呼吸道感染的报道[3-5]，治疗主要以甲硝唑和替硝唑为主，疗程7～24 天，大多预后良好。而患者呼吸道21 联检查出副流感病毒及白色念珠菌，考虑病毒感染的自限性，且患者目前已无发热，暂不予抗病毒治疗。白色念珠菌为呼吸道正常菌群，患者无基础疾病，单次检出意义不大。因此，该患者的治疗还是以抗超鞭毛虫为主。

1.3 会诊意见

患者肺泡灌洗液见超鞭毛虫，可靠性高，临床已有超鞭毛虫引起肺部感染的案例报道，故本例诊断明确，治疗上停用莫西沙星，使用甲硝唑氯化钠注射液0.5 g q8h 抗感染，疗程建议10～14 天，随访胸部CT 及其他感染指标。

1.4 治疗结果

12 月8 日，患者咳嗽、咳痰明显好转，无咯血、发热情况。复查CT 示：双肺多发病灶有所吸收。11日出院，继续甲硝唑片0.4 g tid 口服治疗。

2 解没食子酸链球菌（Streptococcus gallolyticus）解没食子酸亚种（Subsp.gallolyticus）血流感染

2.1 病例资料

患者，男，57 岁，因“畏寒、发热、咳嗽、咳痰1周”，于2019 年11 月2 日入住本院。患者主诉1 周前受凉后出现畏寒、咳嗽、咳痰，间断性发热，最高体温39.5 ℃，无明显胸闷、胸痛、咯血、盗汗，无心悸、头晕、头痛、恶心、呕吐等症状。查体：T 39.0 ℃，P 70次/分，R 18 次/分，BP 134/82 mmHg；双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。CT 示慢性支气管炎及肺部感染。既往史无特殊。诊断：肺部感染。

11 月2～3 日予左氧氟沙星0.4 g qd 抗感染；11月3～4 日更换为头孢唑林1 g q12h；11 月4～6 日再次更换为哌拉西林舒巴坦2.5 g q8h。11 月6 日报告患者血培养结果：解没食子酸链球菌解没食子酸亚种；对四环素、克林霉素、红霉素耐药；对青霉素、阿莫西林、左氧氟沙星、莫西沙星、糖肽类、利奈唑胺、替加环素敏感。血液疟原虫检查、寄生虫免疫学检查、痰培养等均为阴性。血常规：WBC 6.8×109/L、N%59.8%；CRP 135.88 mg·L-1；PCT 1.631 ng·mL-1；肥达-外斐试验：抗变形杆菌OXk 抗体效价160。期间患者仍有发热，11 月6 日最高体温40.5 ℃，抗感染治疗效果差。请临床药师会诊。

2.2 药师分析

解没食子酸链球菌分为三个亚种，即解没食子酸亚种、马其顿亚种、巴斯德亚种[6]。该细菌能引起多种感染，通常不同亚种引起的感染也不尽相同。解没食子酸亚种是人类肠胃中的正常菌群，有2.5%～15.0%的健康人体内携带该菌，一般在人类肠道、泌尿道定植[7]。亦是人体机会致病菌，能引起包括败血症、心内膜炎等多种感染[8]。它还与恶性肿瘤[9]和脾脏疾病有关[10]。临床标本分离出的解没食子酸链球菌较为罕见，该菌可能在肠道黏膜屏障功能受损和机体免疫功能减退的情况下发生菌群移位，进而引发腹膜炎、血流感染等[7]。关于该细菌引起的血流感染，不同的文献给予的治疗方法有所不同，胡乾坤等[7]先给予美罗培南抗感染，体温恢复正常后降阶梯给予口服左氧氟沙星巩固治疗，2 周后门诊随访，患者未再出现发热。朱聪智等[10]予以青霉素联合左氧氟沙星静脉滴注抗感染，出院后继续左氧氟沙星口服2 个月，患者未再出现发热。同时，该患者肥达-外斐试验提示：抗变形杆菌OXk 抗体效价160，故恙虫病也不能排除。患者之前疗效不佳可能与医生频繁更换抗菌药物和用药剂量不足有关。

2.3 会诊意见

患者血培养存在解没食子酸链球菌解没食子酸亚种生长，结合文献分析，考虑为致病菌。根据药敏试验结果建议，使用左氧氟沙星0.6 g qd 静脉滴注，怀疑合并恙虫病可能，建议检查患者身体是否有可疑结痂，复查血培养及行肥达-外斐试验。

2.4 治疗结果

11 月7 日患者复查血培养及肥达-外斐试验，均为阴性。13 日患者复查感染指标明显下降。出院继续口服一周左氧氟沙星0.5 g qd。

3 血培养希木龙假丝酵母菌（candida haemulonii）生长

3.1 病例资料

患者，男，68 岁，因“反复上腹部疼痛1 月余”，于2018 年10 月15 日入住本院。患者自诉近来无明显诱因出现上腹部疼痛，无畏寒、发热、恶心、呕吐、黑便等。查体：T 37.0 ℃，P 84 次/分，R 20 次/分，BP 107/71 mmHg。腹平坦，上腹部压痛；无肌紧张及反跳痛；叩呈鼓音，无移动性浊音。既往史无特殊。诊断：①十二指肠肿瘤？②慢性胃炎。16 日胃镜检查病理报告示：十二指肠肿块管状-绒毛状腺瘤、Ⅱ～Ⅲ级。26 日行根治性胰十二指肠切除术。术后予头孢匹胺联合奥硝唑预防感染。10 月26 日～11 月11 日，患者间断发热，最高体温38.0 ℃。WBC 波动于13.52×109/L～25.31×109/L，N% 81.6%～87.4%；PCT 0.36 ng·mL-1～0.89 ng·mL-1。推测患者可能继发细菌感染性腹膜炎。11 日请药师会诊，建议使用亚胺培南西司他丁0.5g q6h 抗感染。16 日停用亚胺培南西司他丁。17 日WBC 7.11×109/L，N% 71%，PCT 0.29 ng·mL-1，体温37.1 ℃。18 日患者血培养示希木龙假丝酵母菌；对两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑耐药；对5-氟胞嘧啶敏感。再次请药师会诊。

3.2 药师分析

希木龙假丝酵母菌为球拟酵母菌属，很少引起人类感染；但在新生儿血流感染中有报道[11]。该菌对两性霉素B 及三唑类抗真菌药物普遍具有耐药性，对米卡芬净、卡泊芬净敏感[12]。感染患者的危险因素包括：有严重基础疾病、中心静脉置管、中性粒细胞减少症、浅表伤口等。其临床表现以发热为主，与其他医院内感染相比临床表现无特异性，传播似乎与环境污染相关[13]。患者念珠菌血流感染症状较重，故考虑是否有污染可能。患者使用亚胺培南西司他丁治疗6天后，感染明显得到控制，但疗程尚不足。

3.3 会诊意见

建议完善G 试验检查，复查血培养，待结果回报后再考虑是否加用抗真菌药物。加用头孢哌酮舒巴坦2 g q8h 行抗菌治疗。

3.4 治疗结果

11 月19 日、28 日，复查血培养结果均为阴性，G 试验结果在正常范围。患者各项感染指标恢复正常，停用头孢哌酮舒巴坦。12 月4 日好转出院。

4 小 结

上述3 个会诊案例提示，药师可以根据病原生物特点、患者疾病情况及抗菌药物的药理作用，协助临床调整药物、行个体化给药方案，提供优质药学服务。在第三个案例中，对于希木龙假丝酵母菌引起的感染，临床治疗经验有限。希木龙假丝酵母菌作为少见的条件致病菌，可在医院内传播、甚至流行，采取积极的措施是控制暴发流行的关键[11]。在该案例中，考虑患者血培养疑为污染，提示该真菌可能在医院环境中存活，此有待进一步的研究证实。