1 例阿司匹林、替格瑞洛均不耐受反复心梗患者的用药监护

李彩云，谢 诚，江翊国，黄立峰*

1 南京医科大学附属苏州科技城医院，苏州 215153；2 苏州大学附属第一医院，苏州 215006

1 病例资料

患者男，65 岁。2020 年4 月20 日因“经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后9 年余，胸痛伴左肩疼痛加重2 天”入住本院心血管内科，心电图示：急性心肌梗死。自述2011 年和2017 年行两次PCI 术，分别在右冠状动脉（RCA）植入药物支架1 枚和2 枚；术后规律服用替格瑞洛90 mg bid 抗血小板，但因消化道出血及胸闷而多次入院治疗，冠脉造影（CAG）显示右冠原支架内血流通畅，中段、远段轻度狭窄。后服用氯吡格雷片75 mg qd。

入院诊断：急性冠脉综合征（ACS），急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI），陈旧性心肌梗死，心功能不全，十二指肠溃疡。

2 治疗经过

入院后予阿司匹林联合替格瑞洛抗血小板，依诺肝素钠抗凝，沙库巴曲缬沙坦强心、抑制心室重构，单硝酸异山梨酯扩冠，阿托伐他汀联合依折麦布降脂，泮托拉唑钠抑酸护胃等治疗。4 月21 日心肌酶谱天冬氨酸氨基转移酶（AST）21 U·L-1，肌酸激酶（CK）51 U·L-1，乳酸脱氢酶（LDH）368 U·L-1；心梗全套：肌红蛋白（Myo）55.43 ng·mL-1，高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTnT）1048 pg·mL-1，肌酸激酶MB 型同工酶（CKMB）26.91ng·mL-1；B 型利钠肽原（Pro-BNP）445.3 pg·mL-1；血脂总胆固醇（TC）5.12 mmol·L-1，甘油三脂（TG）1.63 mmol·L-1，高密度脂蛋白（HDL-C ）0.83 mmol·L-1，低密度脂蛋白（LDL-C）3.83 mmol·L-1，脂蛋白a 1219.3 mg·L-1；血常规、血凝常规、肝肾功能、血糖、电解质等均正常。考虑患者既往有十二指肠溃疡及胃出血病史，将替格瑞洛减量至45 mg bid。4月22 日心超显示，左室壁节段性运动异常，主动脉瓣轻度返流，左室收缩功能减退，EF：0.39。PCI 术中见右冠近段狭窄40%～50%，中段闭塞见血栓影。对右冠行球囊扩张术（PTCA），复查造影见右冠中段、原支架内血栓负荷较重。因患者服用阿司匹林、替格瑞洛多次出现胃部不适，故调整用药为氯吡格雷75 mg qd 联合利伐沙班10 mg qd 抗栓治疗。4 月23 日氯吡格雷CYP2C19*2*3 基因检测：GA/GA。4月24 日血栓弹力图试验ADP 抑制率为38.4%。考虑患者有出血高危因素，临床药师建议将利伐沙班剂量改为2.5 mg bid，医生采纳。患者LDL-C、脂蛋白a 均较高，将依折麦布换成依洛尤单抗强化降脂治疗。5 月1 日患者出院。

临床药师对患者进行用药教育，叮嘱其注意复查血脂和肝功能并注意观察是否有出血症状。药师在该患出院1 个月、4 个月后分别进行了回访，患者无胸痛胸闷，无主要心血管不良事件（MACE），由于经济原因，依洛尤单抗注射液用了4 次之后停用，其他药物一直规律服用。9 月9 日复查：TC 2.97 mmol·L-1，TG 0.67 mmol·L-1，HDL-C 0.84 mmol·L-1，LDL-C 1.55 mmol·L-1，脂蛋白a 1013.4 mg·L-1。经过临床药师与医生沟通，建议患者加用依折麦布，争取将LDL-C 应降至1.0 mmol·L-1以下；告知患者加用依折麦布的必要性，并嘱其定期复查血脂和肝功能。

3 分析与讨论

3.1 抗栓方案的选择

血小板激活是血栓形成过程中的关键环节，因此抗血小板药物在ACS 治疗中占有非常重要的地位[1，2]。但是，抗血小板治疗不能阻止凝血过程中的纤维蛋白沉积和血栓形成，ACS 复发的风险仍然较高[3]，提示其他治疗策略，包括添加新型口服抗凝药物可能为ACS 患者和接受PCI 患者带来更多益处。欧洲药品管理局（EMA）已批准利伐沙班用于ACS患者的二级预防[4]，适应症剂量为2.5 mg bid。对于本例患者，囿于首选抗血小板药物阿司匹林、替格瑞洛均不耐受，只能选择氯吡格雷，而患者基因检测和血栓弹力图结果以及既往服用氯吡格雷1 年即再发心血管事件等，均提示该患者单用氯吡格雷无法达到有效的抗栓效果。考虑到其属于超高危动脉粥样硬化性血管病（ASCVD）患者，血管内血栓负荷重，故拟双途径即氯吡格雷联合利伐沙班抗栓治疗；但是该患者既往有消化道出血病史，而双途径抗栓可能引起出血风险升高，宜注意利伐沙班的剂量。医生选择利伐沙班10mg qd 联合氯吡格雷75mg qd 治疗。基于精准用药，临床药师建议，患者有十二指肠溃疡且既往有消化道出血病史，存在出血高危因素，可考虑利伐沙班2.5mg bid 联合氯吡格雷75mg qd 治疗，医生采纳。

3.2 降脂方案的选择

《超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识》[1]指出，对符合中国超高危ASCVD 定义的患者，LDL-C 水平的干预靶标为降低至1.4 mmol·L-1以下，且较基线降幅超过50%。对于2年内发生≥2 次MACE 的患者，可考虑LDL-C 降至1.0 mmol·L-1以下，且较基线降幅超过50%。该患者为超高危ASCVD，2019 年3 月11 日曾因急性下壁心肌梗死入院治疗，此次间隔不到2 年再发STEMI，所以该患者的LDL-C 应降至1.0 mmol·L-1以下，且较基线降幅超过50%。前蛋白转化酶蛋白酶9（PCSK9）抑制剂依洛尤单抗可以增加能够清除血液中LDL 的LDLR 数目，从而降低LDL-C 水平。《中国胆固醇教育计划调脂治疗降低心血管事件专家建议（2019）》指出，如果预估他汀类药物加用依折麦布不能使患者LDL-C 达标，也可直接启动他汀类药物与PCSK9 抑制剂联合治疗。由于患者入院时LDL-C 3.83 mmol·L-1，距离目标值1.0 mmol·L-1需要有73.89%的降幅。预估阿托伐他汀联合依折麦布降LDL-C 65%的效果很难达标，因此将依折麦布换用为依洛尤单抗强化降脂治疗（LDL-C 降幅75%左右）；但是患者因故仅用了4 次依洛尤单抗注射液（140 mg）就停用该药，且未征询医生建议。临床药师在回访时才发现患者已停用该药，经过与医生沟通后建议患者加用依折麦布并定期复查血脂。