运动干预应用于癌因性疲乏的研究现状

苏小凤 韩继明

国际癌症研究机构 (International Agency For Research On Cancer，IARC) 预 计 癌 症 将 成 为21 世纪世界各国提高预期寿命的头号死因和最重要的单一障碍[1]。但近年来随着癌症筛查以及深入的肿瘤创新治疗(如靶向治疗和免疫治疗)的不断发展，癌症患者的生存率和治愈率得到明显改善，全球视角下其总体生存趋势显著提高[2-3]，加之现代医学模式的转变和为应对疾病及其治疗的不良后果使得癌症患者的生存质量成为医疗界新的关注重点。而癌因性疲乏(cancer-related fatigue，CRF)是困扰肿瘤患者的最常见症状，严重影响患者的生活质量、心理状况及治疗的依从性等，是可能缩短患者存活率的一种主观劳累感，且不能通过休息缓解[4]，在其治疗方法中，非药物干预疗法中的运动干预是美国临床肿瘤护理学会[5](American Society of Clinical Oncology，ASCO)经Ⅰ级证据证明的可以缓解癌因性疲乏的有效干预措施，但在临床实践中仍会受到诸多问题的阻碍。本文就运动干预癌因性疲乏的研究现状进行探讨，以期为癌因性疲乏的临床护理实践提供一定的可行性依据。

1 癌因性疲乏与运动干预

1.1 癌因性疲乏的概述 与癌症相关的疲劳也称癌因性疲乏，是大多数癌症患者整个疾病周期中所经历的一种高度普遍和痛苦的症状[6]。其相关研究最早是由美国护理人员Hart和Haylock 于1979年提出的[7]，随后美国国家癌症综合网(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)[8]更新的癌因性疲乏临床实践指南将癌因性疲乏的概念定义为：与癌症本身或其治疗相关，持续存在且令患者感到痛苦不堪的身体、情绪和(或)认知的主观疲劳或疲惫的感觉，与近期的活动状况不成比例，并干扰躯体的正常运行功能。

与健康人所经历的疲乏感相比，癌因性疲乏的程度更严重且不能通过日常休息来得到缓解，患者所负荷的躯体症状和承受的身心压力令其更为痛苦，并且有研究数据表明疲劳在癌症患者中比在普通人群中更普遍[9-10]。不仅如此，疲劳也被报道为是几乎所有其他形式癌症治疗的副作用，包括细胞毒性的化疗、放射治疗等[11]。实际上疲劳对癌症患者的影响比疾病本身或其治疗引起的任何其他精神或身体不良症状(如疼痛、焦虑、恶心、呕吐等)都要大得多[12]。Arring N M[8]和Hutchison N A等[13]的研究显示76%～100%的癌症患者都经历着不同程度的疲乏；即便在肿瘤治疗结束多年后，仍然有高达33%的患者报告存在疲乏感[14]。并且，癌因性疲乏会严重地影响患者从事与日常生活相关活动的能力，限制了他们在家庭和社区中的个人和社会角色，致使其整体生活质量显著下降[12]。在过去的40年间，癌因性疲乏的相关研究引起了国内外学者的广泛关注，但即使如此，目前依旧缺乏癌因性疲乏治疗的金标准[4]。美国国家癌症研究所(National Cancer Institute，NCI)将癌因性疲乏指定为5个最高优先研究领域之一[15]，足以见得，癌因性疲乏的有效干预仍然是临床工作中亟待解决的难点。

1.2 运动干预的概况 过去，如果癌症患者感到疲惫，临床医生会建议患者休息并避免活动。从20世纪80年代末开始，新的数据逐渐出现，支持了体力活动和运动可在肿瘤学中提供相关益处的理念[16]。美国国家癌症综合网[8]临床实践指南也指出非药物干预是解决肿瘤患者癌症相关性疲劳的首选建议，并推荐身体活动锻炼为1类干预措施；而Mustian K M等[15]的分析结果显示在癌症治疗周期中，运动干预对于减少癌因性疲乏是最有效的，明显好于可用的药物选择和其他非药物疗法，并推荐临床医生将运动干预作为癌因性疲乏的一线治疗。

2 运动干预缓解癌因性疲乏的可能机制

运动仍然是健康中的第一要素。 Saint-maurice P F 等[17]针对4 840名老年人和患有慢性疾病的人进行的一项追踪性研究显示，每天走适宜的步数(推荐8 000～12 000步)后其在10年内死于冠心病、癌症或其他任何原因的风险性减低51%～65%。而运动对于改善癌症患者癌因性疲乏的有益效果也得到越来越多的证据支持，但其具体的干预机制尚不明确。国外有研究[18]表明运动可以刺激垂体腺分泌β-内啡肽，其有助于增强机体对外界刺激的耐受力，同时还可提高中枢神经系统的反应能力，而机体神经系统受到刺激产生的微电效应又可以缓解肌肉紧张和患者的焦虑、抑郁等不良情绪，使得大脑皮层放松，从而达到减轻或缓解疲乏症状的目的。另外，休息和活动之间的平衡也可以有效减少疲乏，因不平衡会导致疲乏感加剧，疲乏加重又使得患者更不愿活动，如此形成恶性循环，而这对于癌症患者而言无疑更是雪上加霜；但通过适当的运动可以促进有效的血液循环，加速机体新陈代谢，调节心肺功能的同时还能预防肌肉萎缩，这对于缓解癌症患者的疲乏症状具有不可估量的作用[19]。国内学者张鑫愉等[20]还指出长期的低强度运动可增强机体的抗炎因子从而大幅降低炎症的发生，而Bower J E[21]在癌因性疲乏已被提出的各种可能的生物学机制中(包括贫血、5-羟色胺失调、细胞代谢改变和炎症等)指出炎症是癌因性疲乏获得最多经验关注和支持的机制，因此运动训练可以从调节癌因性疲乏促发因素的角度来达到减轻疲乏状况的有益效果。

3 运动干预的两大基本形式

3.1 有氧运动 有氧运动是指利用大肌肉群参与而进行的全身性活动，属于长距离耐久力的锻炼方式，又称“心肺功能训练”，包括步行、慢跑等。美国运动医学会(The American College of Sports Medicine，ACSM)指出特定剂量的有氧训练计划可以显著改善患者的癌因性疲乏程度和其他常见的癌症相关健康结果，建议癌症患者在身体状况可允许范围内每周进行至少2.5 h左右的中等强度有氧运动，但是该指南主要针对乳腺癌、前列腺癌等患者，并没有针对肺癌的通用建议[22]。王莹莹[23]的一项以86名存在疲乏的乳腺癌术后患者为研究对象的随机对照实验中，对实验组施加为期6个月的太极拳运动干预，其研究结果显示：太极拳运动干预能有效减轻乳腺癌术后患者的疲乏状况，同时有益于患者睡眠质量的改善并且可以调节患者的焦虑和抑郁情绪，患者的配合度也较高。而在临床护理工作中我们会发现，大多数癌症患者由于疾病本身或身体耐受力不足会呈现低活动水平或是久坐不动的运动状态，故对于这部分癌症患者而言，从事有氧锻炼计划缓解癌因性疲乏的任务依旧艰巨。

3.2 抗阻运动 抗阻训练指的是肌肉在克服外来阻力时进行的主动运动，包括静力性练习和动力性练习[24]。韦俭俭[25]将45例老年混合癌症生存者随机均分为高强度抗阻训练组、低强度抗阻训练组及对照组，进行为期12周的抗阻训练干预后其研究结果显示，高强度抗阻训练组改善疲乏的效果明显优于低强度组且实施干预的两组缓解癌因性疲乏的效果均优于对照组。而Peppone L J等[26]对伴有中重度疲乏的癌症患者进行为期3周的抗阻训练后，实验组患者与对照组患者相比整体疲乏感明显减轻，且生活质量也显著改善。但值得注意的是抗阻训练前应指导患者做好充分的热身活动；运动过程中加强监督以确保患者的安全并对其加以鼓励，提高患者运动意愿；整个训练过程和训练模式应根据不同患者的具体情况循序渐进、量力而行，并根据患者在平时运动训练中的反应来不断优化运动计划[25]。

3.3 运动干预的局限 运动干预作为非药物疗法缓解癌因性疲乏的可行性方案之一，仍有其局限性，其顺利的实施需要配以患者良好的身体耐受力。且崔亚玲等[19]在其研究结果中显示，有氧运动可显著降低癌症患者的疲劳感，但抗阻训练和其他形式的运动却未能达到显著效果。Cavalheri V等[27]也指出，运动训练可改善肺癌肺切除术后患者的运动能力，但对于改善其癌因性疲乏状况仍处于低确定性证据水平。研究结果之间存在的差异可能是由于纳入样本基线水平设置了不同的标准或是由于样本的癌症类型差异以及实施干预的时长不一所导致的。因此，需要进一步的研究来确定运动干预的最佳类型并配以合适的强度和运动时间，同时针对不同的异种癌症患者辅以适宜的运动训练模式。

4 运动干预癌因性疲乏落实困难的影响因素

运动干预措施在解决癌因性疲乏方面有自己的一套优势，它不仅可以缓解癌症患者身体上的疲劳，研究表明还尤其适用于与不健康的心理社会因素相关的癌因性疲劳患者[28]。但对于运动耐受力较低，受伤风险较高的幸存者(如伴心肺疾病的患者) 和严重疲劳干扰功能的患者应转介给专业物理治疗师或运动专家[29]。同时患者的运动偏好也会影响运动依从性，因此帮助其建立对癌因性疲乏的正确认知，提高患者的训练意愿也是有助于运动干预更好应用于临床实践的关键。根据Kim J W等[12]的调查结果显示：经历过某种程度疲劳的患者中有52%从未向医院医生提出过有关癌因性疲乏的问题，并且在这部分受试者中有43%的患者认为癌因性疲乏是不可避免；而仅有14%的患者意识到疲乏的影响并向专业医疗机构寻求帮助，但患者得到的最常见建议是休息和放松。

5 小结与展望

癌因性疲乏的病理机制仍处于探索阶段，这使得医护人员建立以发病机制为主导的干预措施仍较为困难[24]，致使其治疗也随之成为一大难题。而运动干预是经美国国家癌症综合网[8]、美国循证医学小组[5]等证实的首选有效干预措施，但应明确的优先问题是运动干预作为缓解癌因性疲乏的辅助治疗之一，并不能完全取代其他非药物疗法。其次需纠正患者对于癌因性疲乏的错误认知，改善疲乏-休息-疲乏传统理念的恶性循环；同时建立一个以患者的需求、运动偏好等为中心的、个体化的、联合多学科团队合作的运动训练计划，从而更好地调动患者的运动依从性。最后，运动训练并不能满足所有癌症患者缓解癌因性疲乏的需求，研究证实[29-30]这种有益效果主要集中于乳腺癌和前列腺癌患者，而相对于肺癌患者而言由于其疾病的特殊性和复杂合并症状群的影响，使得制定适宜肺癌癌因性疲乏患者干预的训练计划有着更高更难的要求。因此，今后的研究中规划符合异种癌症患者尤其是肺癌患者运动干预癌因性疲乏的最佳运动模式是值得进一步研究的思考方向。