重视老年病毒性社区获得性肺炎

顾洁，贺凤凤

1.复旦大学附属华山医院全科医学科，上海200040；2.复旦大学附属华山医院老年科，上海200040

肺炎是一种常见的疾病，许多微生物与肺炎有关，老年肺炎患者的死亡率也远远高于其他年龄组。本文将对老年患者病毒肺炎的特征进行梳理，帮助医疗从业者在疫情期间准确理解老年人病毒性肺炎，提高识别能力，采用适宜的诊疗方案。

1 病毒性肺炎的定义及流行病学

社区获得性肺炎是一种常见疾病，定义主要包含急性感染证据、急性呼吸道疾病证据、肺炎影像学证据和最近住院的证据[1]。目前肺炎仍然是发展中国家和发达国家老年人的主要杀手。近年来，经过严重急性呼吸综合征（SARS），禽流感A（H5N1）病毒以及2009年流感A（H1N1）病毒的大流行，尤其是2020年初的新型冠状病毒肺炎流行，病毒作为肺炎病原体的重要性得到了前所未有的重视。

社区肺炎病原学(etiology of pneumonia in the community，EPIC) 研究发现，在社区获得性肺炎中，病毒感染比细菌感染更常见，以50 岁及以上成年人发病率最高[2]。中国烟台的随机抽样研究显示，老年社区获得性肺炎住院患者中以乙型流感病毒最多，是老年CAP 住院患者的主要病原体。全球与流感有关的呼吸道疾病死亡患者中，年龄在65 岁及以上占67%[3]。新冠肺炎流行期间，老年患者的死亡率也远远高于其他年龄组[4]。

2 常见病毒性肺炎的病原学及临床特征和治疗

在肺炎患者中，病原体并不容易确定，目前可采用的病原检测方法包括病原体培养、聚合酶链反应(PCR)、血清学和基于抗原的诊断方法。近年来分子诊断技术的普及，大大提高了检测和鉴定呼吸道病毒的能力。下面将分述常见病毒性肺炎的病原学，临床特征及治疗。

2.1 流感病毒 流感是正粘病毒科的RNA 病毒，有3种血清型。这些病毒约占健康成年人肺炎病例的4%至8%，在疫情爆发和大流行期间发现率更高[5]。甲型和乙型流感病毒约占成人社区获得性病毒肺炎的50%。它们对老年人和其他高危人群的影响更大，如孕妇、免疫缺陷患者以及慢性病患者，特别是心脏病和肺病患者。

甲型流感可以通过气溶胶传播，并影响整个呼吸道，通常是毒性最强的血清型；乙型流感通常在日托中心和寄宿学校等封闭空间的人群中引起疾病；丙型流感是最常见的血清型。

原发性流感肺炎表现为持续咳嗽、咽痛、头痛和肌痛，病程超过5 天，严重时伴有进行性呼吸困难和发绀，患者常常继发细菌感染。主要涉及的病原体有肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和流感嗜血杆菌。C 反应蛋白和降钙素等炎症标记在区分细菌性肺炎和病毒性肺炎时通常是无效的。患者的痰液、鼻腔灌洗或鼻咽拭子中可以分离出流感病毒，90%的阳性培养物可在接种后3 天内检测到。

治疗方面除了采取吸氧、镇痛剂、退热药和抗病毒治疗等措施。批准用于治疗流感感染的药物有金刚烷胺、奥司他韦和扎那米韦[6]。最好在症状发作后48 小时内给药。但在严重肺炎的情况下，即使在症状发作48小时后也可以给药。当出现潜在的致命性呼吸衰竭时，如在H1N1 流感大流行的许多病例中，可结合将俯卧位通气和抗病毒治疗结合，对难治性低氧血症进行抢救。

2.2 呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV）RSV 是副粘病毒科的一部分，在老年人中已成为病毒中第二大最常见的原因。与流感病毒感染相比，RSV引起鼻漏和化脓性痰出现频率较高，发热和胃肠道症状出现频率较低。RSV 感染相关的肺部放射学改变是非特异性的；大多数情况下都呈现为双侧肺泡渗出性和间质性改变，与流感病毒感染中观察到的影像学改变类似。

在鼻咽灌洗和气管分泌物的样本中可培养并分离出该病毒。快速检测病毒抗原的敏感性为50%至90%，特异性高（90%～95%），也可以使用RT-PCR 进行基因扩增。

利巴韦林通过防止病毒转录发挥作用，是目前唯一可用的治疗RSV 肺炎的抗病毒药物，但该药物只应考虑重症病例或并发症高风险患者。用于RSV 的静脉注射免疫球蛋白也可以与利巴韦林联合用于重症患者和并发症高风险患者，特别是接受骨髓移植的患者[7]。

2.3 人副流感病毒（human parainfluenza viruses，HPIV）HPIV 是一种副粘病毒，分为4 种亚型（1、2、3 和4）。导致成人肺炎的致病原体主要是HPIV 血清型1和3，可以通过与受感染宿主的直接接触、呼吸道飞沫或螨虫进行传播。

病毒感染会导致高水平的炎症细胞因子的分泌，如干扰素-α、IL-2、IL-6 和TNF-α。这些介质导致呼吸道上皮、黏膜下和声带水肿，产生大量黏液引起上呼吸道的部分阻塞，这是该疾病的特征。除了发热，流涕，干咳，呼吸困难等非特异性症状，识别明显的上气道受累，如鼻窦炎和链球菌感染，是诊断的重要线索。

在放射学上经常观察到的改变是局灶性肺泡渗出，也有弥漫性间质性改变的描述。一项先前的研究显示，感染支气管周围可能分布多个＜5mm 的无空洞结节。病原学诊断以鼻腔分泌物培养分离为佳。RTPCR 是更快、最敏感的诊断方法。

在治疗方面，通常采用支持性治疗，应仅建议高危或有严重症状的患者进行特定治疗。在这些情况下，根据体外研究和案例研究，选择的药物是口服或气溶性利巴韦林。

2.4 人偏肺病毒(human metapneumovirus，HAV)HAV 与RSV 和HPIV 同属一个家族，通常在儿童早期获得，可引起毛细支气管炎、钩体炎和肺炎。再感染可发生在成年期，最严重的病例影响老年人、患有心肺疾病的个体以及免疫功能低下的患者。

在咳嗽、咳痰和发热等呼吸道症状外，声音嘶哑是最常见的发现。胸部图像显示43%的病例出现双侧肺泡蜂窝状改变，也可出现结节性改变和胸腔积液。这是一种很难在培养物中分离的病毒，复制率极慢，故RT-PCR 是诊断的首选方法。

治疗方法尚未完全确立，有研究发现，在治疗非免疫缺陷患者的呼吸衰竭的过程中，特别是在HAV-55感染的情况下，尽早服用西多福韦可能是一个值得考虑的治疗策略[8]。

2.5 冠状病毒 冠状病毒是2003年后被认识到的病毒。十几年来，已经发生了严重急性呼吸综合征（SARS），禽流感A（H5N1）病毒以及流感A（H1N1）病毒的大流行。2019年12月，中国武汉发生了不明原因肺炎的群发病例，经鉴定病原是新型冠状病毒（Sars-CoV-2）[9]。世界卫生组织将该病毒引发的肺疾病命名为CoronaVirus Disease-2019 (COVID-19)，我国将其定名为新型冠状病毒肺炎，简称新冠肺炎。目前疫情还在传播中，在世界范围内仍未得到有效控制。因此有必要回顾老年人新冠肺炎的防治要点。

新冠肺炎的传染源主要是已感染的患者，包括处于潜伏期患者；病原携带者也可成为传染源。呼吸道飞沫传播和接触传播是主要的传播途径，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下也存在经气溶胶传播的可能。人群普遍易感。

老年人罹患新型冠状病毒感染容易发展为重型和危重型且病死率高，高龄是其预后不良最重要的危险因素。中国疾病预防控制中心的数据结果显示:新冠肺炎确诊病例粗病死率为2.3%，60～69 岁粗病死率为3.6%，70～79 岁为8.0%,≥80 岁达14.8%。在死亡病例中，大多数患者年龄≥60 岁，并患有基础性疾病如高血压、心血管疾病和糖尿病等[10]。

新型冠状病毒感染的潜伏期1～14 天，多为3～7天。主要临床表现为:发热起病，中低程度发热多见，可伴有乏力、疲劳、肌肉酸痛、关节痛等。呼吸系统症状以干咳为主，少数患者伴鼻塞、流涕、咽痛等上呼吸道症状，咳痰不明显，随着疾病发展逐渐出现气短和呼吸困难。老年患者起病可相对隐匿，发热和呼吸道症状可不明显，有时仅表现为食欲减退、精神和认知状态改变、体力下降等。有些可能表现为原有基础疾病的恶化，容易漏诊和误诊。有认知功能障碍的老年人往往不能恰当表达不适，不明原因的呼吸急促和心率增快是老年呼吸道感染的一个敏感指标。

发病早期，实验室检查提示外周血白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数减少，可见肝酶、乳酸脱氢酶、肌酶、肌红 蛋白、肌钙蛋白增高，多见C 反应蛋白增高、血沉增快，降钙素原正常。重型、危重型患者可见D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少、炎症因子升高。

在病原学检查方面，鼻咽拭子、痰液和其他下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出新型冠状病毒核酸。对疑似患者，需根据具体情况进行其他病毒性肺炎常见病原体的快速抗原检测和MT-PCR核酸检测，如流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等，以及肺炎支原体和细菌性肺炎等相关病原体检测，便于明确诊断和鉴别诊断。在放射学方面，老年人合并肺部基础疾病者较多，如慢性阻塞性肺疾病、陈旧性肺结核等，建议尽量行胸部CT 检查。

在治疗上，选取抗病毒治疗药物时，老年人的用药安全性方面尚不明确，应充分考虑药物的相互作用，观察不良反应。老年人对缺氧的耐受性差，需要更积极的呼吸支持以改善氧合，方法包括普通氧疗、经鼻高流量湿化氧疗(high flow humidification oxygen therapy，HFNC)、无创机械通气、有创机械通气、ECMO等[11]。心肌损伤和心力衰竭，静脉血栓栓塞症，消化道出血，吸入性肺炎等并发症在老年患者中发生率高，需积极防治。

3 临床诊治体会

根据多年临床经验，治疗老年病毒性肺炎的体会有以下几点：（1）无论是何种病原体，首发表现常常是不典型的，可以以基础疾病的症状加重为表现，也可以表现为非特异性的嗜睡，胃口不好，认知功能减退等等，为第一时间明确诊断带来困难。（2）有些患者因既往有慢性支气管炎，慢性阻塞性肺疾病（COPD）等疾病，呼吸道症状加重及肺部影像学改变。常常首先慢支或COPD 急性发作，病原体检查如痰培养等也会提示细菌阳性结果，不一定会首先做PCR 检查考虑病毒感染，这为诊断和治疗的时机带来延误。（3）在治疗方面，适合老年人肺炎的抗病毒药物与抗生素相比，药物品种少，使用经验少，在不良反应和疗效方面需要更多的权衡。（4）大部分患者抗感染治疗后效果欠佳，同时由于病毒侵袭呼吸系统，会快速出现呼吸衰竭情况，需要辅助通气，并可进展为重症肺炎，严重时在既往慢性疾病基础上诱发多脏器功能衰竭，就算此时再确认病毒为病原体，亦很难逆转病程，往往预后不佳。（5）由于病毒感染的特性，对症治疗占了很大比重，因此支持治疗是很重要的一部分，包括营养支持（肠内肠外营养制剂）的使用，充分的支持治疗为患者在复杂凶险的病程中存活提供了基础。（6）中医药的抗病毒治疗应得到重视，老年人的病毒性肺炎往往因个人病史差异需要个体化的方案，中医治疗在这方面具有不可替代的优势。

4 总结

实事求是地说，现阶段在一般的老年呼吸道感染患者中，病毒性肺炎的诊断率并不高，治疗经验尚不充分。由于近年来全球或局部地区已经发生过多次以病毒为病原体的肺炎疫情，包括在尚未结束的新冠疫情下，老年人都是病毒性肺炎发病、重症和死亡的高危人群，因此在中国老龄化的背景下，重视老年人病毒性肺炎，提高警觉性，正确识别和进行诊疗是临床医疗人员为疫情管理“常态化”的挑战做好充分准备所必须面对的课题。