结直肠病变全层切除的现状

杨钦华 综述，王立生 审校

【提要】 内镜下全层切除术(EFTR)是在内镜黏膜下剥离术和挖除术的基础上，对消化道黏膜病变及黏膜下肿瘤进行微创治疗的新术式。该术式不仅打破了常规内镜切除术的局限性，而且避免了传统外科手术及腹腔镜手术存在的不足，具有创伤小、恢复快、术后不遗留体表瘢痕和并发症较少等优点。近年来，EFTR已在消化道病变切除中得到越来越多的应用，本文就EFTR治疗结直肠病变的现状进行综述。

近年来随着生活水平的提高，人们膳食结构、生活方式都发生了巨大变化。摄入高能量饮食过多、摄取膳食纤维过少，以及肥胖病等问题日益严重，导致结直肠癌发病率呈逐年升高的趋势[1]。据统计数据分析，Ⅰ期和Ⅱ期结直肠癌患者的5年相对生存率分别为91%和82%，而发生远处转移的Ⅳ期结直肠癌患者的5年生存率仅为12%[2]，所以，发现和治疗引起大肠癌的早期结直肠病变至关重要。

随着内镜治疗器械的发展及操作技术的成熟，内镜下微创治疗，例如内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection, EMR)和内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)现已普遍用于各类消化道疾病的治疗中[3]。但是，这些技术仅限于胃肠道壁的浅层，即黏膜层和黏膜下层浅层。在临床上，尽管对于大多数适应症，例如结直肠腺瘤，“浅表”切除可能已经达到了治愈疾病的目的，但在部分临床病例中可能需要对胃肠道壁进行全层切除。由于穿孔风险增加，对于位于黏膜下深层次的病变较难通过常规的内镜技术切除。现在，内镜下全层切除术(endoscopic full-thickness resection，EFTR)可为这些病变提供一种安全、有效且相对外科手术微创的治疗方法。此外，由于可以全层切除胃肠道壁的缘故，EFTR能够提供比EMR和ESD更全面的组织学诊断。由以上可知，EFTR可为临床上治疗胃肠道病变提供一种新型微创术式[4-5]。本文将概述EFTR在结直肠病变中的应用现状。

1 一般适应症和术前评估

1.1 EFTR的一般适应症

1.1.1 黏膜层、黏膜下层及固有肌层来源的病变 EFTR治疗黏膜下肿瘤(submucosal tumors, SMT)疗效显著，包括结直肠间质瘤、平滑肌瘤、神经内分泌肿瘤以及无血管和淋巴管浸润的T1癌等。Kuellmer等[6]人分析了156例早期大肠癌患者的EFTR治疗结果，144例(92.3%)完成了EFTR(无肉眼可见的残留病灶)，平均手术时间为42 min，112例(71.8%)完整切除了肿瘤(显微镜下切缘阴性，称R0切除)，6例(3.9%)患者中发生了操作相关的不良事件，初步证明了EFTR在技术上是安全并且可行的。

1.1.2 抬举征阴性病变 对于抬举征阴性病变，黏膜下注射后往往抬举不佳，难以行常规内镜下切除[4]。此时，EFTR可以作为一种有效的替代治疗方案。在Schmidt等[7]人发表的一项前瞻性多中心研究中，127例抬举征阴性的大肠腺瘤患者的R0切除率为77.7%，不良事件发生率为9.9%，包括出血、阑尾炎以及瘘管形成等，仅2.2%患者中转外科手术。可见，EFTR治疗结直肠抬举征阴性病变具有一定的优势。

1.1.3 困难解剖部位的病变 使用EMR或ESD切除位于憩室内或阑尾孔的病变有较大的挑战，但已有研究表明EFTR可有效切除累及憩室的腺瘤[8]和阑尾孔的息肉[9]。在这些情况下，EFTR有望成为外科手术切除以外的治疗方式。

1.2 术前评估

在行EFTR之前，对患者的病变部位进行初步定性可以帮助预测EFTR术中出血的风险和为治疗方案提供依据[10-11]。超声内镜检查可以明确病灶起源层次、大小、浸润深度以及是否发生了区域淋巴结转移，并且，对于累及浆膜层的病变均应行腹部CT检查，以明确病灶与周围组织的毗邻关系。若病变边缘不规则、回声不均或存在可疑的淋巴结转移不推荐行EFTR治疗[12]。

2 EFTR在结直肠病变的应用现状

2.1 EFTR辅助装置

2001年Schurr等人首次报道了用于腔内全层切除的设备[13],可能由于其尺寸较大和管腔内可操作性有限的原因，该设备从未进入临床实践。随着医疗器械的发展，各种各样的闭合器械及方法应时而生且经过了临床验证，包括金属夹缝合术、尼龙绳联合金属夹荷包缝合术、T-Tag装置闭合法、内镜吻合夹(over-the-scope clip, OTSC)系统以及双臂缝合系统等，直到在OTSC吻合夹的基础上，研发出一种专用于结直肠病变的全层切除装置(full thickness resectin device, FTRD)，其极大地推动了内镜下结直肠全层切除术的发展。FTRD(Ovesco，德国)主要由一个透明帽和一个改良的14 mm的OTSC吻合夹以及位于装置远端的圈套器组成，其缺点之一是装置中的透明帽影响了术中的观察视野和增加了操控内镜的难度，可能导致病变不完全切除。FTRD的另一个局限性是难以切除最大径>3 cm的结直肠病变[14]，这取决于可以抓入透明帽中的组织数量。此外，Schmidt等[7]人的研究表明，与≤2 cm的病变相比，>2 cm的病变的R0切除率从81.2%降至58.1%。由以上研究可知，结合FTRD的EFTR较适宜切除≤2 cm的结直肠病变。然而，即使存在这些不足，众多文献综述均已证实FTRD是用于全层切除结直肠病变的安全、可行且高效的设备[15-17]。

2.2 结直肠相关EFTR

全层切除会导致结直肠壁出现缺损，因此，在术中对结直肠壁缺损进行合理有效的修补缝合是技术成功的关键。通常，有两种不同方法将EFTR和关闭肠壁缺损相结合：①先将病变全层切除，然后封闭肠壁缺损；②先创建结直肠壁重复(浆膜到浆膜并置)，然后全层切除病变。

2.2.1 “先切后缝”式EFTR “先切后缝”式结直肠EFTR治疗前在结肠镜头端附加透明帽，治疗过程中可在气管插管、全身麻醉下进行。具体步骤如下：①首先环形标记病灶边缘；②将1 mL靛胭脂、1 mL肾上腺素和100 mL生理盐水的混合液在标记点外行黏膜下注射；③沿病变周围分离至浆膜层，直视下应用黏膜切开刀或圈套器完整切除病变和浆膜；④应用金属夹/联合尼龙绳或OTSC吻合夹封闭结直肠壁缺损。Ahmed等[18]通过在猪模型中比较了牵引与抽吸对结肠壁EFTR的影响，发现牵引法可帮助切除更大的结肠组织且对邻近内脏的损伤较小。目前来说，关于“先切后缝”式结直肠EFTR的临床试验数量非常有限。Xu等[19]的研究招募了19例≤3 cm结肠SMT的志愿者，在18例患者中有16例成功地在内镜下全层切除病变结肠壁并封闭了创面，其他两名患者则需进行外科手术缝合创面，最终作者在所有患者中位随访18个月中未发现肿瘤复发。Xu等的研究结果初步证明了“先切后缝”式结直肠EFTR的安全性和有效性，但仍需更多成功的手术案例提供支持。

由于OTSC吻合夹难以可靠地封闭>2 cm的结肠壁缺陷，并且当前的内镜器械不能理想地在维持肠道充气的同时进行全层缝合，以及存在结肠内容物污染腹膜或肿瘤细胞在腹膜腔内扩散的风险等问题，“先缝后切”式结直肠EFTR可能是一种更易操作和更安全的方法。

2.2.2 “先缝后切”式EFTR “先缝后切”式结直肠EFTR可由以下四个主要步骤完成：①在病灶周边2～3 cm外应用FTRD标记探针进行环形标记；②应用FTRD组织抓取钳将病灶抓入透明帽中，直到在帽内看到标记的边缘为止；③将改良OTSC吻合夹夹取病灶的基底以完成切除前缝合；④在紧贴OTSC吻合夹上方放置圈套器并通过施加切割电流进行全层切除。自FTRD在2011年面世[20]，并随后在猪模型中展示出良好的临床可行性后[21]，“先缝后切”式结直肠EFTR或许能成为临床上常规手术方式。在早期，Schmidt等报道了25例接受结直肠EFTR治疗的患者的多中心研究，大多数患者的适应症为抬举征阴性腺瘤，其中40%位于右半结肠。除了一位由于乙状结肠狭窄导致内镜无法触及病变的患者，在其他24例患者中，83.3%的患者完成了病灶切除，75.0%的患者实现了病灶的R0切除，并且在该项研究中，没有出现任何即时或延迟性大出血或穿孔。但是，有两名患者在术后出现了电凝切除术后综合症，这可能与电流热损伤导致的局部浆膜炎有关[22]。

近年来，一项多中心研究表明，在110例使用FTRD行结直肠EFTR的患者中，适应症包括残余或复发性腺瘤、黏膜下病变、抬举征阴性病变以及累及憩室或阑尾的腺瘤等，94.4%的病例成功地在内镜下切除了病变部位，病灶完整切除率为91%，切除标本的大小为0.6～4.2 cm，平均2.0 cm，临床不良事件的发生率为11%。最终，在术后随访3个月的100例患者中，仅观察到7例患者有明显的残留病灶[23]。随后，另一项回顾性研究[24]显示，在67例有标准适应症的结直肠EFTR的患者中，65例(97.0%)患者实现了技术上的成功，59例(90.8%)患者在组织学上证实完全切除了病变部位，总并发症发生率为14.9%，该研究还统计了≤2 cm和>2 cm的病变R0切除率分别为92.9%和86.5%，又一次表明了R0切除率随着结直肠病变最大径的增加而下降。由以上临床研究可知，使用EFTR切除结直肠病变是安全、可行、有效的。

3 EFTR面临的挑战

综上所述，“先缝后切”式EFTR是目前内镜下全层切除结直肠壁的首选方案。要想EFTR更快普遍地应用于临床，应具备以下两个条件：①在术中有清晰的手术视野和足够的操作空间；②安全可靠的闭合消化道管壁缺损。显然，安全可靠的闭合消化道管壁缺损应该是我们努力的主要方向。目前来说，基于OTSC吻合夹的FTRD是我们封闭消化道管壁缺损的最有力工具，但其仍不足以达到腹腔镜或开放性手术的精度。因此，有必要研发一些更精准、更灵活、更小型化的吻合器来促进内镜下结直肠全层切除术的发展。