以消化道出血为首诊症状的CREST综合征1例

阳琼,封英娟,周斐然,汪娅琪,李国庆

CREST综合征(CREST syndrome)是系统性硬化病的一种亚型，多发于女性，主要表现为皮肤钙质沉着(calcinosis，C)，雷诺现象(Ranaud′s phenomenon, R)，食管功能障碍(esophageal dysfunction，E),指端硬化和毛细血管扩张(telangiectasia，T)，CREST综合征命名也就来源这五个症状英文单词的缩写[1]。临床上CREST综合征常常因关节病变或皮肤干燥等症状就诊[2]，或者在其他如自身免疫性肝病等疾病诊治过程中发现[3]，查阅国内外文献，以消化道出血为首诊症状的CREST相关报道较罕见，而我院诊治以消化道出血为首诊症状的CREST综合征1例，现报道如下。

1 病历简介

患者女性，57岁，农民。主因“间断黑便2年余”于2020年4月15日入院。患者2年前开始出现间断解羊粪样黑便及黑色稀水便，偶伴有脐周腹痛，可自行缓解，伴吞咽困难、纳差、消瘦，多次胃镜及1次肠镜检查未见异常。既往有高血压病史，最高200/130 mmHg。查体：体型消瘦，贫血貌，四肢及躯干部皮肤色素沉着，腹软，触诊柔韧感。入院后完善相关检查：血常规Hb 40 g/L，肝肾功能未见明显异常，CEA、AFP、CA125、CA199未见异常；大便常规见红细胞，便隐血阳性。胸腹部增强CT及肠系膜CTA提示冠脉钙化，肝内淋巴淤滞。因患者近期外院胃肠镜均未见异常，完善胶囊内镜提示：①食管动力障碍(需胃镜推动胶囊通过食管)；②慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；③空肠黏膜下隆起性质待定；④小肠多发黄色瘤；⑤结肠毛细血管扩张。再次肠镜检查明确回肠末端及横结肠毛细血管扩张(图1)。食管高分辨动力检测(图2)：食管上、下括约肌低压，松弛欠佳；食管体部运动功能障碍；表现出食管胃交界部出口梗阻。结合患者检查结果考虑免疫系统疾病所致消化道症状，仔细询问患者病史并再次进行查体，发现患者皮肤有硬化，平素手指有雷诺现象出现，四肢近端肌肉压痛等免疫性疾病表现，进一步完善免疫球蛋白+免疫补体：免疫球蛋白IgG 17.70 g/L，IgM 5.03 g/L；风湿因子正常；血管炎4项阴性；抗核抗体定量阳性(1∶32)；抗着丝点-B抗体阳性。臀部皮肤活检(图3)提示皮肤附属器减少，皮下纤维增生，符合皮肤纤维化表现。结合系统性硬化病诊断标准[2]，患者最终诊断为系统性硬化病的一种特殊亚型-CREST综合征。根据疾病症状及诊断调整治疗：长期医嘱加用多潘立酮10 mg/次，口服，3次/d促进胃动力；康复新液10～15 mL/次，口服，3次/d促进胃肠黏膜修复；贝那普利10 mg/次，口服，1次/d防止肾危象；临时医嘱使用环磷酰胺0.4 g/次 静滴1次抑制免疫等治疗。治疗5 d后患者自觉吞咽困难感有所好转，大便转黄，于2020年5月3日出院。出院后患者继续服用上述口服药物及积雪苷片12 mg/次，口服，3次/d抗纤维化。3月后对患者进行电话随访，自觉吞咽困难症状虽未得到完全缓解，也无进一步加重，并且未再出现解黑便，复查2次血常规Hb 85～90 g/L之间。

图1 肠镜检查 A：回肠末端毛细血管扩张；B：横结肠毛细血管扩张

图2 食管高分辨动力检测 A：单口吞咽提示食管体部无有效蠕动；B：连续5口吞咽提示食管体部无有效蠕动

图3 臀部皮肤活检病理皮肤附属器减少，皮下纤维增生(HE，×100)

2 讨论

CREST综合征是局限皮肤型系统性硬化病的一种亚型，预后相对较好[4]。临床上，CREST综合征患者常常因关节病变或皮肤干燥等症状就诊[2]，而本例CREST综合征患者以消化道出血为首诊症状，既往文献及病例报道较为少见。目前，CREST综合征导致消化道出血的原因及机制仍未完全阐明。美国德克萨斯州休斯敦贝勒医学院风湿病科回顾性分析了1985-1996年间医院144例CREST综合征患者，其中有8名患者有多次胃肠道出血病史，22例患者有至少发生过一次消化道出血，其病因分析中发现最常见的是黏膜毛细血管扩张(41%)，其次是消化性溃疡、糜烂性胃炎等[5]，在此文献病例中报道多以间断性黑便、大便隐血试验阳性为主要消化道出血表现，但仍有部分患者可能出现消化道大出血。例如，北京协和医院普外科16年间收治了28例CREST综合征的患者，其中3例患者出现过消化道大出血，以呕血为主要表现；3例患者的内镜检查证实均存在小肠及结肠毛细血管扩张，并且超声内镜可见食管胃底黏膜下静脉曲张，其中1例患者存在食管下段溃疡形成[6]。由此可见，CREST综合征除引起消化道黏膜毛细血管扩张导致黑便等出血症状，也有患者出现消化道大出血，其病因可能是由于多种外因的诱发导致免疫紊乱，引起血管内皮细胞受损、血管壁纤维化，导致毛细血管、小动脉和小静脉管壁内弹力纤维和肌纤维薄弱，使得病变部位受到刺激后增加出血风险[7-8]。并且，牧晶等[9]分析在CREST综合征基础上继发的皮肤溃疡也可能是因皮肤中过多的胶原形成促使血管壁纤维化，以及细小的血管炎症、血流异常等导致循环不良所致。因此，目前认为CREST综合征主要是因为免疫平衡破坏导致血管纤维化导致溃疡出血及溃疡预后不良，所以临床上多予以免疫抑制及抗纤维化治疗为主，但目前治疗仍仅对部分患者有效，仍需要研究更多新的、有效的治疗方法[10]。

此例患者曾多次因黑便在外院就诊未找到病因，原因可能是由于患者皮肤色素沉着、硬化等表现是一个慢性化过程而未引起重视，而且关节病变常常都被非专科医生当做普通的老年性退行性关节疾病对待，结果导致诊疗水平不足的医疗单位可能由于忽略这些线索而未得出正确的诊断。当患者因黑便入住我科，结合病史我科首诊考虑小肠疾患导致消化道出血，入院检查过程中因胶囊滞留食管，再通过详细的病史询问、系统的体格检查等信息，抽丝剥茧、层层剖析逐步解开了患者消化道出血的真相，深化了我们对于消化道出血病因的认识。

综述上述，在诊断消化道出血时，不仅要考虑消化道本身疾病以及临床上常见病因，而且不应被专科化思维限制，不应忽略全身性疾病致病病因，在复杂疾病上更应重视对患者进行系统的病史采集及体格检查。提醒临床医生在诊疗过程应有全局思维，平素重视各科知识的学习，进而在面对复杂及少见疾病时有更加全面及准确的判断。