胸椎黄韧带骨化症的手术治疗进展

鲁澜涛，朱 健，孙凯强，史建刚

1.海军军医大学基础医学院学员四队，上海 200433 2.海军军医大学长征医院骨科，上海 200003

胸椎黄韧带骨化症（OLF）是一种以胸椎黄韧带异位骨化为特征的胸椎慢性退行性疾病，是胸椎产生椎管狭窄和脊髓压迫的常见原因之一［1］，在东亚人群中的发生率较高，尤其是在中国（37.6%）和日本（12.0%）［2-4］，在高加索人群中也时有发生［5-6］。胸椎OLF的好发部位依次为下胸段、上胸段和中胸段，最高发的部位为T10和T11之间［7］。黄韧带解剖位置特殊，直接参与椎管结构的组成，因此，胸椎OLF的发生常导致胸段脊髓和神经根受压，引起严重的神经功能障碍。当胸椎OLF患者出现椎管狭窄及脊髓压迫的临床症状时，手术减压治疗比非手术治疗更为有效［8］。由于黄韧带位于脊髓的后方，所以手术入路通常为后路，手术类型分为椎板切除术和椎板切开术两类。本文通过查阅并分析近年胸椎OLF相关临床研究文献，从胸椎OLF的分类、术式特点及临床应用等方面作如下综述。

1 胸椎OLF的分类

基于影像学的胸椎OLF分类对于制订手术方案至关重要。黄韧带由内侧的层间部分和侧面的包膜两部分组成［9］，在上附着于上位椎板前下缘，在下附着于下位椎板后上缘，外侧附着部可延伸到椎间关节囊，内侧附着部则一直延伸到中线椎板形成棘突处。骨化通常起源于包膜部分，然后逐步进展到层间区域，之后向腹侧进展压迫脊髓。在横断面，骨化从后侧开始，向硬膜侧进展［10］。双侧骨化在椎板中间融合、变厚并形成结节状骨化物，向颅侧进展［11］。影像学对胸椎OLF的诊断至关重要，CT可明确骨化的范围和形状，MRI可明确椎管狭窄程度和脊髓受压情况。CT扫描在黄韧带骨化的椎间隙水平进行，通常扫描从上一相邻椎体中部到下一相邻椎体中部。根据椎管狭窄最严重处的特点及骨化物的连续性，可采用Sato法［12］对横断面CT影像进行评估：①外侧型，骨化限制在黄韧带包膜部分；②弥漫型，骨化延伸至黄韧带椎间部分，但侵占部分较小；③膨大型，骨化宽度与弥漫型相似，但是侵占椎间部分更多，骨化物形成前内侧隆起，导致椎管后部狭窄；④融合型，与膨大型类似，但两侧骨化物在椎板中间融合；⑤结节型，双侧骨化物在椎板中间融合并向前突出形成结节型肿块。Kuh分型［12］可对矢状面MRI影像进行评估：①喙型病变，像锥子投影，更容易引起脊髓损伤和髓内改变；②圆形病变，如同圆形，预后较喙型好。

Kasukawa等［13］对OLF的数量及类型进行统计分析发现，23例单间隙OLF患者中，外侧型2例、弥漫型10例、膨大型5例、融合型4例、结节型2例。双开门椎板切除术和开窗术适用于双侧的外侧型、弥漫型、膨大型胸椎OLF，最佳适应证是多节段胸椎OLF；开窗术更适用于单节段胸椎OLF；对于融合型和结节型胸椎OLF，全椎板切除术更为适用。

2 术式特点

2.1 椎板切除术

2.1.1 双开门全椎板切除术

术中在去除棘突后，使用高速磨钻磨除含有骨化黄韧带的2个或2个以上椎板的外侧皮质和松质层背侧，保留内侧完整皮质。在最上、最下椎板人字嵴的内侧皮质做一个“V”形切口，切口的外侧位于椎弓根的内缘；在横贯椎间隙的椎板中线处的2个横向切口之间做纵向切口；于横切口外侧做双侧纵切口，外侧切口在关节突关节处略向外弯曲，以避免骨化物位置较深；至此两侧椎板及骨化物被彻底游离，可向外打开并移除。张滨等［14］对34例行双开门全椎板切除术的胸椎OLF患者进行了研究，术中均未行内固定，结果显示，29例患者症状得到即刻缓解，括约肌功能和下肢运动功能的日本骨科学会（JOA）评分均有改善，仅有2例术后发生脑脊液漏。双开门全椎板切除术治疗胸椎OLF安全有效，但须注意术中操作的准确性，以减少对胸椎后柱结构的破坏，减少术后并发症的发生。韧带骨化严重者不宜采用双开门全椎板切除术治疗。

2.1.2 全椎板切除术

除椎板中线处不做纵切口外，其余操作均与双开门全椎板切除术相似。全椎板切除术在胸椎OLF的治疗中应用广泛。潘宇等［15］回顾性分析了23例采用全椎板切除术治疗的胸椎OLF患者脊髓功能恢复状况，结果显示，术前、术后1周及末次随访时JOA评分分别为（6.83±1.35）分、（8.65±1.11）分和（9.78±0.91）分，说明全椎板切除术治疗胸椎OLF有效。陈晓庆等［16］在局部麻醉下采用全椎板切除术治疗胸椎OLF患者16例，JOA评分改善率为58.6%，疗效优良率为81.3%，总有效率为93.8%，说明局部麻醉下全椎板切除术可有效缓解患者临床症状。Wang等［17］认为，全椎板切除术是治疗结节型OLF的有效方法。

单纯全椎板切除术适用于骨化未涉及硬膜的患者，将椎板游离后可将骨化物和硬膜剥离。而骨化进展至硬膜后，可采取全椎板切除并硬膜切除及补片移植的方法治疗。然而将骨化的硬膜完全切除后，即使置入补片，仍会导致较严重的脑脊液漏和假性脑脊膜膨出［18］，椎板切除术联合硬膜漂浮术是一种良好的应对策略。当硬膜骨化延伸至椎间孔时，硬膜的漂浮将会受限，但漂浮的骨化块通常也会发生萎缩，硬膜内空间将随着时间的推移逐渐扩大，这种现象可能是由硬膜外静脉丛的压力和硬膜的搏动共同导致的。

施清选等［19］回顾性分析了27例采用全椎板切除并椎弓根螺钉内固定术治疗的胸椎OLF患者资料，认为全椎板切除术后加以内固定可有效维持胸椎的稳定性，避免因脊柱失稳导致脊髓的再次压迫，引起神经功能恶化。Zhang等［20］和Wang等［21］对采用椎板切除术并椎弓根螺钉内固定治疗的胸椎OLF患者进行回顾性研究，也认为全椎板切除并椎弓根螺钉内固定是治疗胸椎OLF的有效方法。此外，相较于微型钢板固定植骨术而言，椎弓根螺钉内固定更有利于矢状面曲度的矫正和胸廓稳定性的维持［22］。

2.1.3 半椎板切除术

半椎板切除术与双开门全椎板切除术操作过程相似，唯一不同的是在单侧操作。半椎板切除术可有效增加椎管容积，缓解脊髓压迫，且与全椎板切除术相比，对胸椎后柱稳定性的影响较小［22］。Hernández-Durán等［23］对19例采用半椎板切除治疗的患者进行了平均3个月的随访，结果显示，术后JOA评分明显提高，表明神经功能得到改善。对人体标本的研究［24-25］表明，半椎板切除术对脊柱生物力学稳定性无明显影响。Kim等［26］对11例采用半椎板切除术（未融合）治疗的患者进行平均10.09个月的随访，结果显示，JOA评分由术前平均6.6分升至术后8.8分，总体改善率为33.2%；狭窄节段硬膜囊横断面面积由术前57.56 mm2改善至术后111.8 mm2；表明半椎板切除术是一项无须融合的安全有效的术式，具有良好的减压效果。吴超等［27］的研究表明，半椎板切除术对脊柱的稳定性没有影响。此外，对于半椎板切除后是否同期行融合术目前尚无公认的标准，有研究［28］支持融合，亦有研究［29］支持不融合。

2.2 椎板切开术

椎板切开术又称开窗减压术，是指在保留棘突以及棘上和棘间韧带的情况下，在上、下端椎板人字嵴之间移除包含OLF的皮质骨和松质骨。术中在椎板的每个人字嵴部分做一个轻微的斜行横切口，切口的末端位于中线和椎弓根的内侧边缘；在横贯椎间隙的椎板中线处的上下横切口之间的棘突下做纵向切口；侧面的纵切口与双开门全椎板切除术相同。随后椎板在中线处打开，两侧的半椎板连同骨化黄韧带向外牵拉，椎管狭窄和脊髓压迫从而得以缓解。由于保留了下椎板，保留了平面的完整性，无须椎弓根螺钉内固定。Eun等［30］对17例接受椎板切开术治疗的患者进行回顾性研究，术后平均随访49个月，JOA评分从平均4.88分提高到平均7.00分，其中1例发生脑脊液漏但无神经损伤。对于脑脊液漏的预防，黄韧带粘连处应磨至纸样薄，并小心分离。

2.3 椎板成形术

椎板成形术对脊柱后柱结构的破坏与椎板切除术相比相对较小，既可完成椎管有效减压，又可避免脊柱稳定性的广泛破坏。目前，常用的椎板成形术包括单开门和双开门椎板成形术。在维持椎板位置、防止再关门方面，“锚定法”和“伊藤法”与经典的缝线固定相比有较大优势，但二者均主要用于维持门轴稳定，而开门一侧的椎板缺乏有效支撑。钛板固定可在掀起的椎板之间或椎板与侧块之间形成桥接状结构，可有效防止再关门。有研究［31］表明，钛板固定和传统丝线固定均可有效防止再关门的发生，但钛板固定术后发生脊柱曲度丢失和轴性症状较少。单开门和双开门都可增加椎管容积，提升Pavlov值，但二者在手术效果、适应证、术后并发症等方面有所不同。Hirabayashi等［32］报道，单开门术后椎管扩大率高于双开门，术后椎板倾斜角度小于双开门。单开门手术操作简单，适应证广泛，手术损伤较小；双开门虽然操作较为复杂，但术后能较好地维持脊柱的生物力学平衡。若胸椎OLF较为严重、椎管严重狭窄，则建议采用单开门椎板成形术治疗。

2.4 上关节突切除术

上关节突切除术首先对上关节突上的骨性结构进行切除以孤立关节突，然后在椎弓根和上关节突连接处对上关节突进行切除，术中均采用神经功能监测。Yang等［33］回顾性分析了接受上关节突切除术治疗的38例患者临床资料，平均随访46.1个月，JOA评分显著提高，神经功能恢复率为28.6%～100.0%，最大压迫节段的硬膜囊区域增加，提示减压彻底。Yang等［33］以上关节突表面作为深度标志，在标志以下为骨化黄韧带-硬膜接触区，在该标志以上进行手术操作相对容易、安全，该术式处理上关节突时仍与该区域留有一定空间，因此相对安全；此外，对于硬膜外区域的充分暴露可确定硬膜外静脉丛的出血位置，利于术中止血，减少出血量。然而对于存在硬膜骨化的患者，此术式易发生脑脊液漏。

2.5 桥式提拉术

桥式提拉术是Sun等［34］提出的针对严重胸椎OLF的连续性减压术式。该术式将骨化的黄韧带和椎板作为整体，即椎板-骨化黄韧带复合体（LOC），以椎弓根螺钉为基础，以纵杆和横连为桥吊，以丝线为提拉装置，将LOC控制性整体后移，在不切除OLF的前提下有效扩大椎管前后径，缓解脊髓压迫。随访6个月，患者恢复良好，无严重术后并发症发生，术后3、6个月的Hirabayashi恢复率分别为50%和75%。桥式提拉术具有并发症发生率低、脊柱稳定性维持佳及技术依赖性低的特点，尤其在结节型和膨大型胸椎OLF的治疗中，可有效避免有限或不对称减压而导致的脊柱失稳。

结节型和膨大型胸椎OLF患者硬膜骨化及粘连发生率较高，传统手术脑脊液漏风险较大，有学者提出可额外保留尽可能薄的硬膜上粘连的浮动骨块，从而避免硬膜并发症［35-36］，然而效果仍不理想。而桥式提拉术在不处理椎管内骨化硬膜的情况下扩大椎管容积，避免了硬膜和骨化黄韧带的分离，从而降低了脑脊液漏的发生率。此外，由于该技术所有操作均在椎管外进行，且保留骨化黄韧带，在减压过程中降低了神经功能恶化的风险。因此，桥式提拉术对多节段严重胸椎OLF患者的治疗提供了新策略，特别是对结节型和膨大型胸椎OLF的治疗。然而，此技术存在硬膜搏动易忽略、不易止血以及适应证窄的缺点。

2.6 经皮内窥镜技术

An等［37］在采用经皮内窥镜技术治疗胸椎OLF患者18例，改良JOA评分从术前（5.9±1.6）分改善至术后（8.3±1.6）分，美国脊髓损伤协会（ASIA）分级和下肢运动功能评分也均有明显改善。Xiaobing等［38］采用经椎间孔入路经皮内窥镜下椎间盘切除术（PETD）治疗胸椎OLF，该技术的关键点在于“离心锯”技术的应用，其余均遵循标准的PETD技术要点，术后恢复率为（57.07±15.30）%。但是，以上2项研究均存在样本量较小、随访时间较短等问题，因此，经皮内窥镜技术的安全性和有效性仍需进一步论证。Miao等［39］认为，经皮内窥镜技术可以最小的创伤直接减压，手术时间短，术中仅使用局部麻醉，可作为治疗胸椎OLF的一种替代术式，尤其适用于少数有慢性疾病不能耐受全身麻醉或大手术创伤的老年患者。然而，该术式适应证有限，仅可用于单侧无须内固定的减压手术，主要适用于非融合型胸椎OLF，融合型胸椎OLF存在硬膜骨化及与骨化物的融合，为防止出现脑脊液漏，不建议采用此术式治疗。此外，该术式对于术者的技术要求较高。

2.7 计算机辅助微创脊柱手术（CAMISS）

Tian等［40］首次提出CAMISS，该术式结合计算机导航技术（CANS）和脊柱微创手术（MISS），术中采用即时三维导航系统注册高速磨钻，在显示器直视下完成黄韧带切除及硬膜减压。导航中可见黄韧带边缘，保留棘上韧带、大部分棘突和棘间韧带，首先用磨钻在棘突上钻出一个小的穹顶，然后用高速磨钻将骨化黄韧带四边上方的椎板磨出沟槽至对侧皮质，用刮匙和椎板咬骨钳将骨化灶周围的骨质去除，使用神经剥离器分离骨化灶，然后整块取出。CAMISS最大限度地保留全部棘上韧带、大部分棘突和棘间韧带，减少了对脊柱稳定性的破坏，由于脊柱后柱结构最大限度得到保留，对原有生物力学的影响较小，故不采用内固定。与传统术式相比，CAMISS具有创伤小、费用低的特点，然而其对于术者技术及设备要求较高。

3 总结与展望

胸椎OLF的非手术治疗效果欠佳，一般均需手术治疗。外科手术设备高速发展，如超声骨刀、显微内窥镜及计算机辅助导航等，使手术技术不断更新，经皮内窥镜技术、CAMISS等术式应运而生，但手术治疗最重要的目的仍是扩大椎管容积，解除脊髓压迫。术式的选择因病情而异，一般而言，双开门全椎板切除术和开窗术适用于外侧型、弥漫型及膨大型双侧胸椎OLF；半椎板切除术适用于外侧型、弥漫型及膨大型单侧胸椎OLF；如骨化物进展至椎板中线，一般需行全椎板切除术。然而，传统术式的并发症发生率较高，如全椎板切除术后脑脊液漏、硬膜破裂、神经功能缺损及手术部位感染等，虽然患者的神经功能有所改善，但仍不能忽视并发症的问题［41-42］。严重OLF患者存在硬膜骨化及粘连等情况，传统术式直接切除骨化黄韧带的方法容易导致硬膜破裂引起脑脊液漏，对术者的技术要求较高。且传统术式难以在减压效果和脊柱破坏方面达到平衡，治疗多节段严重胸椎OLF的效果欠佳。经皮内窥镜技术相较于传统手术，具有创伤小、对脊柱稳定性影响小、手术时间短和出血量少的特点，且在局部麻醉下进行，可适用于不能耐受全身麻醉及大手术的患者，但对于融合型胸椎OLF的疗效有限，且对术者技术和设备的要求较高，一般作为替代治疗方法，不作为首选。桥式提拉术可在不直接接触硬膜的前提下对椎管进行扩容减压，避免了由于切除骨化黄韧带可能导致的硬膜破裂及神经功能恶化，降低了手术并发症的发生率，为严重胸椎OLF患者的治疗提供了新的策略，然而仍存在适应证窄、术中止血困难等缺点。

总之，胸椎OLF的手术治疗策略尚无统一标准，各种术式也有各自的适应证及优缺点。笔者认为，在选取手术方式时，应综合评估胸椎OLF的严重程度、脊髓压迫程度、患者耐受性、术者对术式的熟悉程度、外科手术设备等，选取最有利于患者的术式。在对手术疗效的评价方面，除了患者JOA评分的改善情况外，更应关注患者术后并发症及术后复发的可能性。多节段严重胸椎OLF的外科术式选择在未来会成为一个重要的研究方向，此外，微创手术降低脊柱后柱结构的术中损伤及计算机导航技术等创新也会成为未来的重要研究方向。