青少年特发性脊柱侧凸术后住院时间延长的危险因素

樊 骏，胡 淼，王会学，王 策

1.缙云县人民医院骨科，丽水 321400 2.海军军医大学长征医院骨科，上海 200003 3.山东省临沂市人民医院脊柱外科，临沂 276007

青少年特发性脊柱侧凸（AIS）是一种常见的脊柱畸形，发生率为1.0%～5.2%［1-2］。大部分AIS患者可以进行非手术治疗，对于畸形角度大、进展速度快的患者，则需要手术矫形［3］。近年来，随着手术技术的发展和内固定器械的改良，越来越多的医师掌握了后路脊柱侧凸矫形技术，手术量迅速扩大，随之而来的是住院费用的增长。有研究［4-5］报道，接受后路矫形手术的AIS患者住院总费用从1997年到2012年增长了近3倍。鉴于住院时间的增加与医疗费用的增加显著相关，缩短住院时间、降低术后并发症发生率，可降低与AIS手术治疗的相关费用［6-8］。目前，已经有针对性的AIS术后恢复方案，能够将住院时间平均减少至2.2 d［9-10］。为进一步明确能够缩短AIS患者住院时间的干预措施，本研究探讨了影响AIS患者后路脊柱融合术后延迟出院的危险因素，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

纳入标准：①符合AIS诊断标准；②接受后路脊柱融合手术治疗；③所有手术由同一组医师完成。排除标准：①翻修手术；②影像学资料不全。按照上述标准，纳入2015年1月1日—2017年12月31日在海军军医大学长征医院接受后路脊柱融合手术治疗的240例AIS患者，根据其临床资料研究导致术后住院时间延长的危险因素。

1.2 数据收集

患者的一般资料包括年龄、性别、体质量指数（BMI）；术前相关变量包括脊柱侧凸主弯Cobb角、Lenke分型［11］、顶椎旋转程度（Nash-Moe分级［12］）、 手术融合节段数、矢状位垂直轴（SVA）；围手术期变量包括手术时间、术中出血量、术后引流量及术后不良事件。为了定义正常住院时间与延长住院时间的分界点，对整个队列的术后住院时间进行了正态分布分析，发现住院时间数据非正态分布，所以选取中位数4 d作为研究队列的分界点：≤4 d定义为住院时间正常，> 4 d定义为住院时间延长。

1.3 统计学处理

采用SPSS 24.0软件对数据进行统计分析。Shapiro-Wilk分析确定研究数据均符合正态分布，采用单因素分析比较2组一般资料、脊柱侧凸影像学参数、手术相关参数和术后并发症，对分类变量进行χ2检验和Fischer精确概率计算，对连续性变量进行ANOVA方差分析和独立t检验，以P< 0.05为差异有统计学意义。采用多变量logistic回归分析研究2组数据差异存在统计学意义的因素，以确定延长住院时间的独立危险因素。

2 结果

共240例患者纳入本研究，其中男27例、女213例，年龄为10～18（14.5±2.91）岁。住院时间正常174例（72.5%，正常组），住院时间延长66例（27.5%，延长组）。出院后90 d内，正常组4例因术后切口愈合不佳再次入院，给予清创及抗感染治疗后痊愈；延迟组1例因肺部感染再次入院，给予抗感染治疗后痊愈出院，1例因术后下肢疼痛再次入院，给予再次手术调整内固定位置后症状缓解。

延长组患者较正常组主弯Cobb角更大、融合节段数更多、术中出血量更大，差异均有统计学意义（P< 0.05，表1）；2组性别、年龄、BMI、SVA、手术时间差异均无统计学意义（P> 0.05，表1）。术后严重并发症包括下肢运动感觉障碍、感染及再次手术；术后一过性并发症包括低血压、腹胀及疼痛视觉模拟量表（VAS）评分［13］> 6分。延长组较正常组术后严重并发症发生率更高，差异有统计学意义（P< 0.05，表1）。对于Lenke 4型的患者，住院天数相对其他类型明显延长，差异有统计学意义（P< 0.05，表1）。2组患者顶椎旋转程度Nash-Moe分级对于住院天数的延长差异无统计学意义（P> 0.05，表1）。

表1 2组患者一般资料

对上述差异有统计学意义的数据进行多因素logistic回归分析，结果显示，术中出血量较大（> 536 mL）、主弯Cobb角较大（> 56°）、融合节段数较多（> 10个）及术后发生严重并发症是住院时间延长的独立危险因素（表2），其中，术后发生严重并发症与住院时间延长的相关性最强，约增加8倍的风险。

表2 Logistic回归分析

3 讨论

本研究探讨了AIS患者后路融合手术后出院时间延长的相关危险因素。Yoshihara等［14］的相关研究也提出，术后并发症是住院时间增加的危险因素，与本研究结论相似；该研究认为伤口相关并发症是所有并发症中最强的影响因素，但本研究结果显示伤口相关并发症对住院时间的影响非常小；且该研究是基于行政数据库进行的分析，存在固有局限性；此外，该研究将术后住院时间延长定义为> 6 d，本研究组则认为住院时间6 d相对较长，不能反映学界的标准做法，本研究组将4 d定义为正常住院时间的分界点。既往研究［15］显示，术后长时间住院与再次住院是导致医院成本增加的独立因素，但接受后路脊柱融合手术治疗的AIS患者缺乏相关证据。本研究筛选了部分可能延长住院时间的危险因素，包括术中出血量较大（> 536 mL）、主弯Cobb角较大（> 56°）、融合节段数较多（>10个）及术后发生严重并发症，特别是神经相关并发症和术后感染与住院时间延长的相关性最强。尽管并发症与住院时间延长的关系显而易见，但将“严重并发症”作为一个变量进行多变量分析依然很重要。

术中出血量较大的患者需要额外的术后处理甚至输血，本研究结果显示，术中出血量> 536 mL的患者住院时间相对延长，是AIS后路融合术后独立的危险因素之一，减少术中出血可相应缩短住院时间。

主弯Cobb角较大说明侧凸更严重，往往需要更长的手术时间、更多的融合节段来完成矫形手术，术后患者的康复时间也会相应延长。Sanders等［16］的关于194例AIS患者接受后路脊柱融合手术的回顾性研究指出，融合节段增加对住院时间无影响；Basques等［17］认为，融合节段≥13个的患者住院时间更长；Yoshihara等［14］认为，融合节段≥9个的患者住院时间更长。本研究结果与Basque等［17］和Yoshihara等［14］的研究结果一致，住院时间延长与融合节段数增加（>10个）相关。

本研究的局限性：①回顾性分析可能会给研究结果带来偏倚；②AIS患者术后住院时间的长短受医院条件、床位周转率的影响，本研究仅在一个临床中心进行，虽然采用了相同的临床路径和临床规范，但仍可能存在局限性。

综上，影响AIS患者后路融合手术出院时间的主要因素包括术中出血量较大（> 536 mL）、主弯Cobb角较大（> 56°）、融合节段数较多（> 10个）及术后发生严重并发症，对上述因素认知的进一步提高有助于医院和脊柱外科医师优化患者的围手术期管理，采取积极的预防措施，包括制订手术计划、优化手术技术、最大限度减少融合节段、预防术后并发症的发生。本研究结果可为脊柱外科医师提供一定的参考，在提供高质量医疗服务的同时减少成本支出。