如何提高多根肋骨骨折联合肩胛骨骨折的手术配合

陈华伦

(延边大学附属医院手术室，吉林 延吉 133000)

由于社会经济的快速发展，交通事故伤等各种高能量引起的损伤发生增多，导致全身多处骨折的发生越来越多。多数患者常伴有严重的复合伤及各种并发症的发生。因此快速治疗，缩短手术时间，选择合适而有效的手术配合流程至关重要。针对胸腔镜辅助下肋骨骨折固定胸腔血块清除联合肩胛骨骨折固定术设定的手术流程，最大限度缩短手术时间及消毒铺单多次，从而转变手术体位造成患者多处神经肌肉损伤，尤其是全身多处复合伤的患者。现就此研究报告如下。

1 临床资料：2019年至今共做了多根肋骨联合同侧肩胛骨骨折患者26例，男16例，女10例，平均年龄54岁左右。术中均采用消毒铺单1次的侧卧体位，手术时间平均2-3小时。出血量300-500ml。平均少住院2-3天。同比常规多处肋骨骨折固定术后，重新进行体位固定消毒铺单再做肩胛骨骨折手术至少节省1小时左右，出血量减少200-300ml

2 结果：进行手术流程的设计，用于多根肋骨骨折联合肩胛骨骨折手术配合中，优化手术铺单，符合无菌操作，缩短手术时间，节省变换体位引起的其他部位骨折移位，从而造成医生手术复位困难，造成神经肌肉原伤口牵拉过度损伤或出血等2次伤害。

3 手术流程设计

3.1 多根肋骨和肩胛骨骨折手术植入物的选择：近几年来，多根肋骨和肩胛骨骨折选用的固定系统可有多种，我院一般采用镍钛合金环抱器和重建钢板固定方法。取得了满意的效果。环抱器的选择要根据患者肋骨的粗细选择合适型号固定牢固。重建钢板应选用高质量、型号合适的内固定材料，如选择锁定钢板，由于其冷锻制造抗剪切、抗弯、抗疲劳能力增强[1],并且构造更加合理,能替代肩胛骨承受人体大部分的应力，有利于避免内置物的断裂[2]。

3.2 提高巡回护士手术流程的设计：(1)术前评估。此类患者多是复合伤，患者状态差，一般在重症病房比较多，术前1天进行术前访视，查阅病历，到患者床前了解患者病情，与患者或家属沟通，了解有无其他合并伤，各脏器状态如何。做好医生沟通，了解手术方式及特殊准备用物。设计好第2天手术患者的手术体位和注意事项。(2)术前准备。术前做好评估，设计最合理的手术体位固定，肋骨骨折和肩胛骨骨折均采用1次侧卧位固定和铺单，优化缩短手术时间。进行2种联合手术体位固定中合理安排，1次性进行消毒铺单，完成2个手术。设计一个最简便，最有利于患者，最大限度转变减少手术体位，进行此手术流程。术中做好胸腔镜、止血仪器及C臂机等仪器的设计安置与连接，试机备用。(3)手术体位设计。将患者接入术间建立静脉通路，双腔气管插管进行全身麻醉，麻醉后进行漂浮体位手术的摆放。身体两侧用体位垫进行固定，可以做到胸科手术采用的侧卧位和肩胛骨手术的侧俯卧位的转换，上肢放置在上肢臂板的支架上，靠近无菌区。(4)各种仪器设备的准备。胸腔镜放置在患者头侧，胸科手术医生进行胸腔镜辅助手术时方便及时观察胸腔。C臂机放置在患者背侧，有利于骨科医生进行手术时随时调节。手术用止血仪器、输液加温仪、血液回收机放置在患者前胸腹侧，避免与C臂机操作时冲突。

3.3 提高洗手护士手术流程的设计：(1)手术无菌单铺单的设计。2种手术要用一套无菌敷料，要设计好手术铺单，同侧上肢进行牵拉，肋骨骨折和肩胛骨骨折消毒同步进行，消毒后先进行胸科手术铺单一层后，臂板上铺无菌中单，将上肢套保护套放置在无菌单上，肋骨及肩胛骨手术区域均暴露，做肋骨骨折手术时，肩胛骨区域覆盖无菌小单，肋骨骨折手术后反之暴露肩胛骨区域。患者向前倾斜，上肢可以放置身体侧面或根据手术需要牵引复位体位。(2)多根肋骨骨折患者一般出现胸廓异常，反常呼吸及多脏器损伤，我院现采用胸腔镜辅助下进行小切口胸腔探查血块清除，肺挫伤修补后，多根肋骨骨折取中间区做切口，进行分离骨折肋骨，避开神经血管，进行复位选用型号适合的肋骨固定器进行固定，固定数量可根据复位后胸廓是否恢复正常，反常呼吸消失，未复位肋骨是否恢复原位。(3)肩胛骨骨折错位比较严重，影响功能的一般需要手术。目前临床上大多数肩胛骨采用Judet入路和肩胛骨外侧缘入路，部分采用肩前方三角肌-胸大肌入路[3-5]。我院一般多采用肩胛骨外侧缘入路，患者取侧卧位，肩关节外展90°，切口自肩峰后缘沿肩胛骨外侧缘走行，近端稍弧形，远端直切口切开皮肤，皮下组织、浅筋膜、深筋膜至肌肉层，切断附着于肩胛冈切口下部分三角肌向外牵开可暴露其下的冈下肌和小圆肌，分离后可显露肩胛骨体部及颈部外侧，进行剥离。[6]剥离时注意动脉与神经的损伤，暴露出骨折端，进行复位，选择长短合适的重建钢板进行矫形固定。

4 结论：(1)胸腔镜辅助下肋骨固定手术切口，手术时间，术中出血，术后胸腔引流量及并发症发生率均优于切开手术传统方法，它具有微创，节省时间，减少出血，恢复快等优势。(2)通过手术流程的设计应用在多根肋骨骨折联合肩胛骨骨折手术配合中，最大限度缩短手术时间及消毒铺单多次，从而减少转变手术体位造成患者多处神经肌肉损伤，尤其是全身多处复合伤的患者。(3)术中仪器与体位的特殊性：因此手术需要的大型仪器多，患侧上肢体位方向的变换次数过多，无菌敷料1次消毒铺单，2个科室手术如何进行交接。这就需要手术室护士熟练掌握整个手术流程的设计和各仪器及环节的准备与衔接，以免影响手术配合造成手术时间的延长。