1例达雷妥尤单抗治疗继发于多发性骨髓瘤的AL型淀粉样变性肾病报道

李 茜，高莲莲

华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北430100

免疫球蛋白轻链淀粉样变性(immunoglobulin light chain amyloidosis，AL)即AL型淀粉样变性，是一种由单克隆免疫球蛋白轻链错误折叠形成淀粉样蛋白，并沉积于组织器官，造成组织结构破坏、器官功能障碍并进行性进展的疾病[1]。常继发于多发性骨髓瘤，通过受累器官组织活检证明淀粉样变性蛋白沉积来确定诊断。肾脏受累是AL型淀粉样变最为常见的并发症之一，以肾病综合征及进行性肾功能衰竭为典型表现。若病人得不到及时、有效治疗，器官功能障碍进一步发展，可最终导致死亡[1-2]。2019年多发性骨髓瘤治疗药物达雷妥尤单抗(daratumumab，DARA)注射液获批上市[3]，《中国多发性骨髓瘤诊治指南(2020年修订)》增加了达雷妥尤单抗治疗部分及相关注意事项[4]。达雷妥尤单抗是用于多发性骨髓瘤病人治疗的CD38单克隆抗体药物，能通过补体依赖的细胞毒作用、抗体依赖细胞介导的细胞毒作用、抗体依赖的细胞吞噬作用等多重机制杀伤骨髓瘤细胞[5-6]。AL型淀粉样变性病人浆细胞克隆异常，同样表达CD38分子，使达雷妥尤单抗治疗AL型淀粉样变性成为可能。达雷妥尤单抗单药疗法有助于病人快速获得深度血液学缓解和器官缓解，安全性良好[7-9]。

2020年10月我科收治1例继发于多发性骨髓瘤的AL型淀粉样变性肾病病人，并首次接受达雷妥尤单抗单药治疗。达雷妥尤单抗作为一种新药应用于临床，价格昂贵，给药方案复杂，且输注相关反应发生率较高，整个用药过程中须严密护理。该病人住院期间连续两次输注此药，效果良好，现将护理过程介绍如下。

1 病例资料

病人，女，51岁。2018年3月因突发血压升高，最高血压190/110 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)，遂在当地医院住院治疗，检测发现尿蛋白阳性，行肾脏穿刺病理提示：高血压肾病。予以护肾、控制血压、减少尿蛋白对症治疗。2018年9月因尿蛋白严重，再次住院治疗，入院时检测免疫固定蛋白电泳提示Ig-LAM型M蛋白血症，当时诊断暂不明确，并开始服用雷公藤多苷片 30 mg每日 3次。2019年5月复查时发现尿蛋白再次升高，遂于当地医院血液科就诊，诊断为多发性骨髓瘤，行VD方案治疗6个疗程 。2020年6月因心功能不全，血肌酐升高收治我科，行肾脏穿刺活检示：AL型淀粉样变性肾病(λ轻链性)。并予以激素、护肾、抗凝、降脂等对症处理，病人复查示游离轻链增高，于2020年10月再次入院，行达雷妥尤单抗治疗，病情好转出院。

2 达雷妥尤单抗注射液使用方法[10]

2.1 药品说明

达雷妥尤单抗注射液是静脉内用药，使用9 mg/mL达雷妥尤单抗注射液 0.9%氯化钠注射液稀释后静脉内注射。规格：每瓶100 mg(5 mL)，每瓶400 mg(20 mL)。本品不含防腐剂，室温15～25 ℃，室内照明条件下稀释后溶液应在15 h内(包括输注时间)输注完毕。如果不能立即使用，可在给药前将稀释后溶液冷藏于2～8 ℃条件下避光保存不超过24 h，禁止冷冻。

2.2 给药方案

按照达雷妥尤单抗(16 mg/kg)单药给药的输注速率，为确保安全，选择分次注射方案，第1天8 mg/kg，第2天8 mg/kg。

2.3 配制方法

第1天：0.9%氯化钠注射液每瓶500 mL+达雷妥尤单抗注射液400 mg(20 mL)；第2天：0.9%氯化钠注射液每瓶500 mL +达雷妥尤单抗注射液400 mg(20 mL)。

3 结果

本例病人经治疗后，血清游离轻链和尿游离轻链水平快速降低，血清游离轻链λ由23.2 mg/L降至6.4 mg/L，尿游离轻链λ由56.54 mg/L降至6.4 mg/L。尿白蛋白肌酐比值及24 h尿蛋白定量均下降明显，尿微量总蛋白由3 322 mg/L降至985 mg/L，尿微量白蛋白由2 810.5 mg/L降至846.4 mg/L，24 h尿蛋白定量由8 008 mg降至1 300 mg，治疗效果良好。

4 护理

4.1 治疗前准备

4.1.1 病人准备

嘱病人治疗前处理好如厕等个人事务，并提前备好便盆等日常用品。在病人双侧上肢各埋置一个留置静脉针，一侧用于药物输注用，一侧备用，以防输注过程中发生不良反应紧急用药。

4.1.2 物品准备

为病人安装心电监护，设置好报警阈值；床头准备氧气装置，以备必要时使用；将抢救车、除颤仪置于床旁，处于备用状态；放置好输液泵[10]。

4.2 心理护理

病人焦虑自评量表(SAS)评分为50分，属于轻度焦虑。病人是在以往治疗方案效果不理想的基础上接受达雷妥尤单抗单药治疗的，达雷妥尤单抗价格昂贵，且病人对药物治疗过程及效果未知，心理压力较大。因此，用药前需要医护人员向病人及家属耐心讲授药品的相关信息和报道过的成功案例，并告知整个用药流程可能出现的不良反应及应对措施，减少紧张不安情绪。并由经验丰富的主管护士进行用药操作及守护，询问病人感受并及时处理不适，增加病人安全感，缓解焦虑情绪。

4.3 输注护理

为预防输注相关反应的发生，输注速度的控制是使用达雷妥尤单抗的关键。具体给药方法:将配置好的达雷妥尤单抗液体使用输液泵静脉输注。起始输注速度为25 mL/h，如1 h内未发生不良反应，之后1 h输液速度调至50 mL/h，再之后的1 h调至100 mL/h，第4 h调至最大速度200 mL/h。严格按照医嘱调节输注速度，一旦发现病人有任何不适情况，根据反应情况做出相应处理，严重者暂停静脉输注，待病人情况稳定，再根据医嘱调整速度，以病人耐受的速度完成治疗。

该病人第1天输注达雷妥尤单抗注射液过程中，将输液速度调至200 mL/h后不久出现鼻塞、咽痒等不适症状，遵医嘱立即暂停达雷妥尤单抗液体，予以生理盐水输注，之后症状缓解。再次输注时起始速度调整为50 mL/h，密切关注情况，继续按照上述给药方法调整速度至100 mL/h直至输注完毕，输注时长为8 h 50 min。第2天调整给药方案为第1小时25 mL/h，第2 小时50 mL/h，第3 小时100 mL/h直至输液完毕，病人全程无不良反应发生，输注时间为6 h 30 min。

4.4 不良反应观察与预防

4.4.1 输注相关反应(infusion-related reaction，IRR)[10-11]

达雷妥尤单抗最常见的不良反应为IRR(46%)，第1次及第2次输注中的发生率为43%和5%。重度(3级)输注相关反应包括支气管痉挛、呼吸困难、缺氧、高血压、喉水肿和肺水肿。其他不良IRR(任何级别，≥5%)为鼻充血、咳嗽、寒战、过敏性鼻炎和咽喉刺激。

4.4.2 预防措施

该病人在输注前60 min，遵医嘱予以泰诺林1片口服，盐酸苯海拉明注射液20 mg肌内注射，注射用地塞米松磷酸钠20 mg加入0.9%氯化钠注射液稀释至20 mL静脉推注，以降低用药过程中IRR的风险。输注后遵医嘱予以注射用地塞米松磷酸钠20 mg加入0.9%氯化钠注射液稀释至100 mL静脉输注，以降低迟发性输注相关反应的风险。

5 体会

本研究报道了1例使用达雷妥尤单抗治疗继发于多发性骨髓瘤的AL型淀粉样变性肾病病人的护理过程。经过治疗后，病人血、尿游离轻链，24 h尿蛋白定量及尿微量总蛋白等指标均有所下降，表明达雷妥尤单抗对病人病情起到了很好的缓解作用。达雷妥尤单抗为临床新药，且药品价格昂贵，IRR发生率高。通过对本例病人的临床用药护理过程总结，以期为肾病内科进一步应用达雷妥尤单抗治疗AL型淀粉样变性肾病的护理积累一些经验。整个护理过程，要完善治疗前的各项准备工作，落实治疗前预防用药措施，仔细观察输注过程中的不良反应，并及时迅速应对处理，尽可能减少不良反应发生，降低不良反应所带来的危害。