护生面对Standford B型主动脉夹层病人夹层破裂死亡真实体验的质性研究

郭 昙，丁 慧*，朱洁婷，王升平

1.中南大学湘雅二医院，湖南410000；2.湖南省微生物研究院

主动脉夹层是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，并沿主动脉长轴方向扩展，造成主动脉真假两腔分离的一种病理改变[1-2]。主动脉夹层是一种临床表现复杂多变、进展快的心血管急症，具有病情凶险、死亡风险高的特点[3-4]，目前，我国总体病死率仍达到10.3%[5]。Standford B型主动脉夹层是指原发破口位于降主动脉的一种主动脉夹层类型[6]。它的病死率虽然较Standford A型主动脉夹层低，约为35%～50%，但合并有其他并发症的高危病人可达70%，发现率较低，易被误诊为其他类疾病[7-8]。医学院校护生是护理队伍的后备力量，是未来护理事业的接班者，而护生步入临床实习后，难以避免会面对主动脉夹层病人的灾难性结局。目前，对于护生面对死亡的质性研究主要以监护室、肿瘤科的较多，针对护生经历血管急危重症导致死亡的报道较少。本研究采用质性研究方法，对经历Standford B型主动脉夹层破裂死亡的护生心理体验进行深入访谈，以期获得对这一问题更深层次的理解，从而为寻求更合适的护理带教模式提供依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样方法，选取2020年1月—2020年12月于湖南省长沙市某三级甲等医院血管外科经历过Standford B型主动脉夹层病人破裂死亡的护生为研究对象，进行一对一、面对面访谈。样本量均匀分布以访谈过程中资料达到饱和、信息重复出现时为止[9]。纳入标准：①在本院血管外科实习，在实习期间经历过Standford B型主动脉夹层病人破裂死亡；②自愿接受访谈，语言表达清晰，并在访谈过程中积极配合。最终访谈15名，其中男6名，女9名；本科8名，专科7名。

1.2 研究方法

1.2.1 伦理问题

访谈前先向受访者说明本研究的目的、内容、方法和意义，征得其同意并签署知情同意书，保证对访谈内容保密，并确保访谈者真实身份不被泄露，对每位受访者依次进行编号为P1～P15。

1.2.2 访谈员的选择与培训

为避免研究对象产生紧张感，访谈员由具有较强沟通表达能力，带教经验丰富，容易与访谈对象产生信任关系，表示愿意参与本次访谈工作的血管外科带教护士担任。研究前对质性研究方法均进行了系统全面的学习和训练。

1.2.3 资料收集方法

本研究采用半结构式深度访谈法收集资料。根据课题研究目的，经过查阅大量文献及研究小组讨论确立提纲。访谈提纲主要内容：①你对Standford B 型主动脉夹层疾病了解吗？②当面临病人突然破裂死亡时你是怎么想的？你当时最深的感受是什么？③你希望获得哪些方面支持和帮助能减轻你的不适？④你是否会有所顾虑而考虑放弃实习？⑤你觉得这样的经历对你和你的家庭以及生活产生了哪些影响？⑥你在经历了这一段过程后都出现了哪些问题，是怎样处理的？本研究访谈时间选择在护生经历主动脉夹层病人破裂死亡后24 h内，平均为 20～40 min，访谈地点选择在安静、舒适，利于沟通交流的环境中进行。谈话采用面对面的深度访谈，访谈过程中取得受访者同意后用录音笔进行同步录音，同时关注受访者言语间的面部表情、肢体语言及情绪等变化，并作如实客观记录，鼓励受访者充分自由的表达，不涉及受访者及其家属的隐私。在符合访谈要求的基础上考虑到受访者的实际情况可适当调整提问方式及问题顺序，对于有价值的回答再次向受访者确认，最终遵循受访者认为真实、全面、准确的回答。

1.2.4 资料整理及分析

对收集的资料采用内容分析法进行分析。访谈结束后24 h内将原始访谈资料及时转换成书面文字，采用Colaizzi 七步法[10]进行访谈资料分析，包括详细记录并反复阅读和收听所有资料、析出与本研究相吻合且有重要意义和价值的观点[11]，形成主题后，将结果返回研究对象处求证并经过双人审核确认，保证转录的真实性和准确性，最后按照一定顺序重构形成主题。

2 结果

通过对15名面对Standford B型主动脉夹层病人破裂死亡的护生转录稿的编码、摘录、解释，总结归纳出3个主题，分述如下。

2.1 主题一：各种情绪反应

①部分护生表现出震惊。访谈中发现很多护生感觉心灵受到了抨击，根本无法相信眼前突然发生的一切。P5：“那位抢救的叔叔我10 min之前刚给他发了口服药，怎么突然就进行抢救，太快了，我至今都不相信死亡的人是我刚刚见到的那位叔叔。”P1：“我刚刚去给那位病人测血压的时候，才听到他给家人兴高采烈地打电话述说着他住院的经过，突然病房大喊要抢救，我都以为自己出现了幻听。”②焦虑恐惧。P12：“刚开始进行入科培训的时候，带教老师跟我们讲主动脉夹层是病情变化非常迅速的一类疾病，我本来没有什么感悟，可是经历了这1次，我好担心我下次又碰到这样的情况。”P11：“第1次那么近距离地面对死亡，尤其当运尸体车子过来的时候，原来这就是死亡最终的归宿，我害怕极了。”③无奈。P6：“我感觉医生和护士老师在抢救的时候，我根本帮不上什么忙，只能站在边上干着急。”P14：“我只听到病房里传出带教老师和病人家属的呼唤声，我一下子人都懵了，我不知道接下来我该怎么办。”④深表同情与惋惜。P9：“我感觉那位病人是个真性情的人，前天他还跟我讲他开了一家农场，生意还不错，等他病好出院了，就邀请我们去那里做客，谁知他没有等到那一天，真的太可怜了。”P10：“那位大哥有一对非常可爱的儿女，才5岁，他可是家里的顶梁柱，他走了留下的一家子人真的太可怜了。”P1：“这位叔叔可是IT界的精英人物，就这样突然离世真的太可惜了。”

2.2 主题二：应对策略不同

①积极主动应对。经历死亡病人后，大多数护生纷纷感恩生活，对工作的态度发生转变。P8：“我一回去就给爸爸妈妈打了电话，述说整个事情的经过，真的太不容易了，我爸妈也鼓励了我，让我把它当成一次成长的历练。”P13：“我感觉能活着就是一件幸福的事，当天晚上我就和闺蜜还有男朋友一起出去逛了街，还看一场喜剧电影。”P3：“其实健康才是无价的，以后我再也不敢总是熬夜乱吃垃圾食品了，回去我跟室友煮了点吃的，晚上十点钟就睡了，睡到了第2天自然醒。”②消极被动应对。P10：“我感觉那一幕真的太恐怖了，我不想仔细去回想，总想逃离这里，赶紧结束实习。”P1：“人生苦短，活在当下，我失去了激情和快乐，回去后我就跟朋友玩了一通宵的游戏。”P9：“回去后，我一整晚的失眠，变得有些紧张兮兮，尤其一听到仪器报警的声音我会选择性躲避。”

2.3 主题三：内心的渴求

①对疾病相关知识的渴望。其中有10名受访者表示自己对疾病整个治疗进展和手术相关知识缺乏。P5：“我感觉自己掌握的专科知识远远不够，尤其是抢救知识，总觉得帮不上带教老师什么忙。”P4：“顿时感觉自己很差劲，连简单的CPR都做不好，我得加紧学习了。”P11：“回去后我就给自己制定了学习计划，我还跟室友相互监督学习。”②向亲戚朋友普及健康知识。当亲眼看见主动脉夹层病人突然破裂死亡后，多数护生纷纷表示人生无常，生命健康才是最重要的。P7：“我当天晚上回家后就给我爸爸打了电话，让他戒烟戒酒，定期测量心率、血压，一定要爱惜自己的身体。”P3：“我那天回去后将整个事件向我爸妈复述了1遍，目的是为了让他们给自己和爷爷奶奶今年安排1次体检。”P2：“我叔叔最近总觉得胸口有些疼，经过这次事件后，我给他普及了这类疾病的症状，让他及时去医院做全面检查。”③希望得到带教老师、科室、医院的理解和支持。P9：“那天我见到那位夹层病人死亡的时候情景很恐怖，鼻子和嘴巴一直在冒血，这几天晚上睡觉我时常能想到这样的场景，真希望科室或是医院能给我们安排便捷的心理辅导。”P6：“经过1次这样的事件后，我有些身心俱疲，真希望好好休息一段时间。”

3 讨论

3.1 建立合理的带教模式，完善疾病知识体系

绝大部分受访者在经历Standford B型主动脉夹层病人破裂死亡后会出现震惊、恐惧焦虑和无奈的心理，这与侯云等[12]研究结果一致，分析其原因可能与疾病病情变化非常迅速，动脉血管破裂之前和破裂之后的临床表现相差甚远，而护生缺乏疾病相关知识、缺乏临床经验、缺乏对病情的掌握从而没有做好充分的心理准备、缺乏自信有关。所以对于护生的带教从入科开始针对特殊疾病应该制定整套合理、系统、详细的带教方案，可以从以下几方面落实：①带教模式上可运用多种模式。陈海菊[13]在研究中证实多种教学模式相结合，可使各自的优势得到共同的发挥。孙天牧等[14]在研究中认为多元化教学可以加强学生信息的交流，提高学习的积极性和学习效率，增强自主学习能力，有利于对知识的理解和掌握，培养团队协作和沟通能力。因此，本研究中打破传统教学模式，采用多种教学模式相结合的带教方案。②知识体系的完善可运用多种方式。姜兆权等[15]在研究中认为教学内容多以微视频、图片、场景形式呈现，更具趣味性，能充分调动学生学习的积极性，提高学习效率。因此，应该督促学生在临床实践中巩固护理操作，护理操作不仅通过老师的亲身传授，还可以通过制作多媒体教学微视频、进行情景模拟、建立知识补给站分发宣传册的方式学习，全面提高护生的综合能力。

3.2 重视心理教育，鼓励护生采用积极应对方式

应对方式是指个体为尽量减少压力反应而采取的解决个体间或个体问题的认知和行为措施[16]。应对方式的不同将直接影响事件或事物的发展结果，影响人的心理和情绪，进而影响身心健康[17]。本研究中部分护生受既往固有观念和经历的影响，并没有因经历抢救、面对死亡后表现出更加积极的态度和应对方式，相反部分护生因担心自己再次经历此场景表现出逃避、自责等负性情绪，这类护生中甚至存在心理承受能力差的个体，可能出现抑郁情绪从而采取更多极端的方式。因此，提示临床带教老师进行系统的疾病知识教育的同时，还应该把重心放在关注护生的心理状况上面，可以从以下几方面进行完善：①提前进行针对疾病的心理建设和死亡教育。有研究证实，护生在面对病人死亡和安抚病人家属悲痛情绪的过程中可能会唤醒同情心，进而加剧对死亡的恐惧[18]。钱诗婕等[19]在研究中认为男生比女生，身体状况较差的护生比一般护生更容易接受死亡，能适当讨论死亡话题和接触过大众传媒有关死亡报道的护生更容易接受死亡。因此，需要多关注女性护生群体和身体状况较差的护生群体，进行死亡课程教育时，可以适当引用死亡报道实例。对产生负面情绪的个体及时进行心理疏导，对于情绪波动较大的护生，带教老师应加强非语言沟通(心理学家指出，信息交流=7%语言+38%语调+55%面部表情)[20]的方式多与护生交流，以便及时掌握情感变化和精神心理需求，其中包括通过肢体抚触、耐心倾听、心理暗示等方式缓解护生的不良心理。②采取不同类型的积极应对方式。已有研究证实，积极的应对方式对实习护生的临床实践行为、实习和就业压力、择业效能感等均有正面作用[21]。潘宁宁等[22]在研究中认为Williams生活技能训练和书写表达积极情绪和相关事件的过程这两种方式可以减轻护生面对应激事件产生的退缩心理，发展良好人际关系。因此，可以鼓励护生书写日记、采取运动、听轻音乐、向亲朋好友交谈倾诉等积极的应对方式，帮助他们尽快适应环境的变化和自身角色的转换，充分调动自身积极主动性，消除消极心理体验。

3.3 构建合理的医院、学校和家庭支持途径，促进护生身心康复

支持系统是指一个人获得信息资讯、情感人际、参与归属和环境支持等有关方面的总称[23]。护生是未来临床护理实践的主力军，是未来护理事业发展的有生力量[24-25]，在护理工作中面对突然的死亡，对护生是职业生涯及人生价值的双重考验。如果不能有效应对由此产生的心理冲击和负面情绪，则会影响她们的职业生涯甚至心理健康。因此，护生需要及早提高应对死亡事件的能力，提高工作能力和工作积极性[26-28]。袁丽俐等[29]在研究中认为社会因素通常与心理因素存在交互作用，共同作用于个体， 最终影响个体的生理、心理健康。而社会支持的缺乏使实习护生很容易产生自卑感， 封闭自我， 人际关系淡漠，无法正确应付各种应激事件[30]。学校是护生走出校门的转折点，因此，医学院校应设置相应的课程培训，保证护生的心理健康，引导年轻的护生正确的认识死亡。而对于已经出现负面情绪的护生，家庭方面应该进行正确的引导和教育，让学生树立正确的心理观；医院可建立针对护生的心理辅导中心，设置简便的上报流程，定期进行心理辅导，各个临床科室也应积极配合此项工作的展开。

4 小结

本研究采用质性研究方法，采集了15名调查样本后发现，护生在经历了主动脉夹层病人抢救或死亡时，情感上会表现震惊、焦虑恐惧、无奈、同情和惋惜等不良体验，但部分护生在面对病人抢救或死亡时并没有对自身积极处理的态度。因此，应重视护生面对突然死亡病人而产生的负面情绪，促进其在面对死亡时和经历病人死亡后的良性情绪，鼓励护生采取积极的应对方式，建立合理的带教模式，构建合理的医院、学校和家庭支持途径，以期更好地保证护生的身心健康，促进护理带教质量的全面提高。