1例大脑镰旁脑膜瘤合并精神分裂症及继发性癫痫聋哑病人的围术期护理

周 丹

上海城建职业学院健康与社会关怀学院，上海201415

大脑镰旁脑膜瘤是指位于大脑纵裂并与大脑镰相连的一类临床上常见的脑膜瘤，常突入一侧大脑半球内，有时可向双侧发展，肿瘤较小时一般不引发明显的临床症状，随着肿瘤的生长会出现运动障碍，另一个重要的临床症状是癫痫发作，多以对侧肢体或面部局限性发作开始，逐渐形成全身大发作[1-2]。精神分裂症是一组病因未明、临床较为常见的精神障碍，具有思维、情感和意志、行为等多方面的异常以及精神活动不协调，部分类型大脑镰旁脑膜瘤也可引发精神症状[3-4]。

病人合并癫痫发作和精神症状，同时为聋哑状态时，肿瘤的影像学评估、手术实施和围术期护理等过程都存在较大的难度[5]，且术后易并发出血、感染、深静脉血栓等诸多并发症[6]。我院收治1例大脑镰旁脑膜瘤合并精神分裂症及继发性癫痫的聋哑病人，经过精心的治疗及科学、专业的护理，住院32 d后，病人病情稳定，于2020年12月8日转入下一级康复机构，现报道如下。

1 病例资料

1.1 一般资料

病人，女，63岁，未婚，未育，聋哑人，因“进食后呕吐半年余，加重2 d”入院，呕吐物为胃内容物，虽经抑酸护胃治疗后仍然反复发作，行头颅CT提示：病人颅内肿瘤占位，肿瘤大小约7 cm×8 cm。病人无高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病史，但有精神分裂症，长期居住于康复医院，由兄弟姐妹承担医疗及照护费用。病人在急诊就诊期间头部及四肢频繁抽搐，抽搐间隔时间约1～3 h，抽搐持续时间为5～30 min，急诊予以生命体征监测、抑酸护胃、甘露醇、甘油果糖降颅压、抗感染、丙戊酸钠、德巴金抗癫痫等对症支持治疗。病人病情平稳后，家属要求手术，由神经外科会诊后转入神经外科择期手术。病人转入神经外科时昏迷，格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Score，GCS)10 分，双侧瞳孔等大等圆约2.0 mm，对光反应迟钝，头部及四肢频繁抽搐，抽搐间隔时间约1～3 h，抽搐持续时间为5～30 min，右下颌、右侧颈部、双侧臀部大片湿疹伴有破损，四肢重度凹陷性水肿。生命体征：体温37.6 ℃，心率100/min，呼吸20/min，血压109/76mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)。

1.2 诊疗过程及转归

病人于入院后第17天，完善相关检查后于全身麻醉下行“额叶病损切除术+硬脑膜切开术+硬脑缺损修补术”，手术暴露肿瘤后，肿瘤血供丰富，依次分块切除肿瘤，肿瘤瘤腔减压后，逐步分离肿瘤与周围脑组织，分块予以全部切除，切除肿瘤大小约7 cm×8 cm，达SimpsonⅠ级，受肿瘤压迫变薄的额叶脑组织皮层下方用吸收性明胶海绵予以支撑，切除受侵袭的额部凸面硬脑膜，取人工脑膜进行修补，硬膜外留置引流管1根。术中输异体血4 U，冰冻血浆600 mL。术后带气管插管安返麻醉苏醒室。病人未完全恢复自主呼吸，甚至淡漠GCS评分9分，遂转入神经外科重症监护病房持续观察，术后予以监测意识、瞳孔、血压脉搏、止血、清除氧自由基、预防癫痫、头孢呋辛抗感染、保护胃黏膜等综合治疗。术后第3天，病人自主呼吸，已拔出经口气管插管，鼻导管吸氧，硬膜外引流通畅，淡血性220 mL，意识清楚，GCS评分11分，双侧瞳孔等大等圆，均为2.0 mm，对光反应迟钝，病人无发热、抽搐、呕吐，予以拔除硬膜外引流管，转至神经外科普通病房。经过32 d的治疗及护理，病人病情稳定，转至康复中心进行后续的康复训练。

2 护理

2.1 预防癫痫发作，保护性防护

继发性癫痫是癫痫的一种，又称症状性癫痫，可见于任何年龄，是指其他疾病导致的癫痫[7-8]。本例病人为脑部巨大肿瘤压迫刺激功能区域导致的继发性癫痫发作，每次发作表现为持续性，中间有时无间歇期，心率大于150/min，甚至监测不出，呼吸急促，给心血管系统及大脑供氧带来更严重的伤害。①病情观察：每小时监测病人生命体征，意识、瞳孔、GCS评分的变化，病人入科时GCS评分为8分，呈昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆均为2.0 mm，对光反射迟钝，瞳孔大小及对光反射的变化可以反映出大脑中占位的进展情况，GCS评分则能够体现出病人意识状态的变化，均是颅内肿瘤破裂出血的早期信号。②药物对症治疗：遵医嘱给予病人卡马西平200 mg 口服，每日3次；丙戊酸钠400 mg口服，每日3次。用药过程中密切观察病人抽搐症状是否改善，以及药物的副作用。病人在用两种抗癫痫药物的过程中频繁呕吐，考虑为药物副作用，呕吐时暂禁食，将病人头偏向右侧，防止误吸，使用甲氧氯普胺(胃复安)肌内注射减轻胃部不适，并协助医生留置胃管进行胃肠减压，观察并记录胃内容物引流量、颜色，做好记录。③保护性防护：病人平静状态下双上肢肌力2级，抽搐发作时则四肢强直，拉起双侧床栏，床栏四周围栏处包裹厚毛巾，防止抽搐时四肢撞击围栏或剐蹭。④备好急救物品及药品：在床旁准备吸痰盘，盘内备压舌板和口咽通气道，床旁负压吸引器时刻呈备用状态，防止抽搐时分泌物误吸或者舌后坠导致的窒息。病人在整个住院期间未发生坠床、肢体损伤、误吸、窒息等不良事件，抽搐症状却未见明显改善，考虑为颅内肿瘤导致的继发性癫痫发作，手术切除颅内肿瘤后，未发生过癫痫发作。

2.2 制定营养方案，消除水肿，促进康复

正常人体肝功能检测白蛋白是35～55 g/L，但是临床上有很多病人由于长期的消耗、恶性肿瘤等等，会出现低蛋白血症[9]、水肿。最有效的方式是补充白蛋白、水肿严重时可以给予利尿剂治疗。本例病人入院时血白蛋白为28 g/L，四肢出现重度凹陷性水肿，术后白蛋白为25 g/L，四肢重度凹陷性水肿。对此，护理小组制定并实施了营养方案：①静脉补充营养。遵医嘱补充血清白蛋白、脂肪乳剂、氨基酸等营养物质，静脉输注过程中密切观察有无不良反应，尤其要注意有无静脉输液外渗，防止脂肪乳外渗导致组织坏死；②尽快开放肠内营养。病人术后留置胃肠营养管，刻度为87 cm，术后24 h，病人无恶心、呕吐等术后麻醉反应，营养科会诊后，为病人制定个体化的营养治疗方案，立即为病人开放肠内营养，鼻饲液为能全力500 mL 鼻饲每日3次。第1天开启肠内营养时，能全力250 mL 加入250 mL 温开水稀释，减轻胃肠道不良反应，鼻饲泵起始速度60 mL/h，温度设置为38 ℃，鼻饲时床头抬高大于30°，防止反流误吸，第2天病人无胃肠道不适，逐渐增加鼻饲营养治疗期间营养液的浓度和速度，直至全浓度，最大速度小于150 mL/h。营养治疗期间监测病人的白蛋白、血常规、电解质等指标。通过监测发现病人的白蛋白水平由术后的25 g/L逐步上升至30 g/L，血钾水平稳定，血钠波动在129～132 mmol/L出现低钠血症，营养科会诊后予以调整饮食方案，每次鼻饲时在500 mL鼻饲液中加入氯化钠 6 g，病人血钠水平维持在正常范围内。③经口进食。请康复科医生评估病人的吞咽功能，病人的吞咽功能已经基本恢复，饮水无呛咳现象。经口饮食前，为了进一步训练吞咽功能，责任护士使用汤勺喂病人饮水，每次饮水量约5 mL，分多次喂水，无呛咳，逐渐增加饮水量，使用辅食机将食物打碎成泥状喂给病人，循序渐进，最终过度为半流质饮食，包括水果、酸奶等辅食，饮食管理过程中病人均无呛咳、呕吐等现象出现。但是病人牙齿大多松动、脱落，护理小组指导家属在喂食的过程中仍然以半流质、软饮食为主，硬度较高的肉类和蔬菜可以经过加工后喂给病人，保证营养均衡，防止呛咳误吸。④水肿监测：利用软枕抬高病人四肢，尤其足跟要悬空，防止皮肤受压破损，尾骶部垫水袋减压，责任护士每天用软尺在标记好的位置测量四肢周长，记录在床位记录表上。

出院前，病人白蛋白32 g/L，血钠为136 mmol/L，病人双上肢及双足皮肤由清亮紧绷改变为出现褶皱，凹陷性水肿完全消退，手、足关节清晰可见，能够完成全范围关节活动。

2.3 失禁性皮炎、湿疹的护理，预防压力性损伤管理

失禁相关性皮炎(incontinence-associated dermatitis，IAD)是指皮肤长期或反复暴露于尿液和粪便中所造成的炎症，伴或不伴有水疱或皮肤破损[10]。这是失禁病人常见的一种并发症[11]，同时也伴随其他一些症状的发生，如疼痛、感染和压疮[12]。病人长期居住于康复中心，生活不能自理，长期使用成人纸尿裤，转入院时会阴部及臀部大片失禁性皮炎，双侧臀部面积约30 cm×30 cm，伴有散在的破损和渗出，加之病人阵发性抽搐、流涎，下颌及右侧颈部大片湿疹，面积约10 cm×10 cm。入院后，护理团队立即给予护理措施：①床单位及衣物整洁舒适：转入后责任护士立即为病人清除大小便，用温水清洁皮肤，更换干净的床单、被罩、病服，右侧下颌及颈部受口咽分泌物浸渍的部分衬垫舒适的毛巾或者方巾，浸湿后及时更换。经评估后病人有尿潴留及大便失禁，立即遵医在无菌条件下为病人留置导尿管，一次性引流出米汤样尿液500 mL，撤去成人尿布，臀部下方垫一次性成人尿垫，再将60 cm×90 cm成人尿垫裁剪成若干20 cm×40 cm小块衬垫，在病人会阴部垫小块衬垫，有大便污染后及时清理并更换小块衬垫，保持会阴部清洁、通风、干燥，节约一次性尿垫用量，减轻家庭经济压力。②失禁性皮炎、湿疹护理：病人右侧颈部及臀部湿疹处有破损，用生理盐水纱布清洁患处后，予以莫匹罗星(百多邦)和金霉素眼药膏外涂，每天3次，涂抹药膏后暴露患处，百多邦对需氧革兰阳性球菌有很强的抗菌作用，尤其对皮肤感染有关的金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、化脓性链球菌，对耐药金黄色葡萄球菌也有效，金霉素眼药膏一般限眼部疾病使用，两者对局部皮肤均无刺激性。③及时变换卧位，防止压力性损伤：每2 h为病人变换卧位，在左右侧卧位变换的同时，为了防止坠积性肺炎，床头需抬高大于30°，长时间保持高半卧位，病人尾骶部及两侧髋部所受压力增加，容易发生压力性损伤，因此，护理组为病人使用气垫床，每次变换卧位后，在受压点处再衬垫水袋进一步减压。经过5 d皮肤管理，失禁性皮炎及湿疹完全愈合，患处皮肤与周围皮肤无异，并且病人在整个住院过程中未曾发生压力性损伤，湿疹也未复发。

2.4 并发症的预防：肺部感染、伤口感染、深静脉血栓

病人术后置入硬膜下引流管，为了充分引流术腔积血，引流管一般留置3～7 d，留置期间易并发感染，并且病人长期卧床，居住于康复医院，双下肢水肿明显，肺部CT显示病人双肺有浸润性炎症，D-二聚体为3.5 mg/L，下肢深静脉血栓量表Caprini[13-14]评分为5分，以上异常指标说明病人有发生伤口感染、肺部感染及下肢深静脉血栓的高风险。实施护理方案：①伤口管理。引流管妥善固定，防止反流至术腔，抬高床头促进水肿消退及引流。每班观察伤口处敷料有无渗血、渗液，敷料污染及时更换。②保持呼吸道通畅。按时翻身拍背，促进痰液的引流，机械排痰机每日排痰2次，每次20 min，排痰时暂停鼻饲液，教育并鼓励病人自主咳嗽、咳痰。③康复运动[15-16]。病人术后病情稳定无癫痫发作时，请康复科医生会诊，康复科医生为病人制定早期床上康复方案，方案以踝泵运动为主，由康复科医生每日为病人进行1次双下肢踝泵运动，每次30 min，每班责任护士评估双下肢足背动脉，并嘱病人做双足背屈运动及踝泵运动。水肿完全消退后，病人可进行下肢康复运动，由康复科医生进行双下肢全范围关节活动训练及生物电刺激，责任护士每班交班时嘱病人活动并抬高双下肢，重复康复运动方案。

病人伤口引流管3 d后顺利拔除，伤口敷料清洁、干燥无渗出，出院前CT显示右侧肺部有纤维钙化灶，两肺仅轻微炎症，渗出已吸收，双下肢血管B超未见异常，病人双下肢由术前的僵直、肢体功能障碍状态，恢复至可自主抬腿至胸前。

2.5 家庭及社会支持，预防精神症状发生

该例病人系聋哑人，既往有精神分裂症史，未婚、未育，独居，患病后一直居住于康复医院，依靠兄弟姐妹照顾，兄弟姐妹工作繁忙，仅能提供物质上的帮助，不能长期陪伴，病人处于一种生理-心理-社会隔离[17]的状态，研究发现不良的生活事件、经济状况、病前性格等社会心理学因素，在精神分裂症发病中可能起到了诱发和促进作用。根据病人的病史、病情及护理需求，护理小组设计了家属访谈方案，方案的内容主要包括病人的既往病史、生活轨迹、业余爱好、性格特点等内容。在访谈资料的基础上制定社会支持方案：①情感支持[18]。病人长期处于封闭的世界，住院手术后难免焦虑、恐惧，责任护士和医生关注病人的情绪，以柔和的语言关心病人，查体时注意保护病人隐私，动作尽量轻柔，做任何护理、医疗操作：如注射、发药、翻身时都要事先告知病人，取得同意，充分尊重病人，将病人视为具有完整社会及生理功能的普通人。②手语交流[19]。经过反复评估，个案护理小组认为病人术后意识清楚且具有一定的理解能力，但是病人无语言沟通能力，双耳失聪，经过前期的感情支持，病人已经完全认同个案护理小组的工作，在一次查房中，病人对医护人员竖起了大拇指。因此，个案护理小组决定用简单手语同病人进行日常交流，并经常使用你好、你真棒等手语肯定病人的努力。

病人出院前意识清楚，GCS评分为12分，能够自主睁眼，遵嘱运动，失禁性皮炎及湿疹痊愈，营养状况达到目标值，四肢水肿消退，有人员出入病房时病人能够自主抬头并点头示意，表达自己意愿等行为。经过32 d的护理，病人转入二级康复医院进行进一步康复训练。

3 小结

本例为大脑镰旁脑膜瘤合并继发性癫痫及既往精神分裂症病史的病人，护理评估、方案的实施及后效评价过程均有一定的难度。护理小组能够在整个围术期密切关注病人的生命体征，及时识别癫痫发作，做好抢救配合，并且在病人术后制定个体化的营养管理方案、并发症预防方案、皮肤管理方案及心理社会支持方案，经过护理成功提高了病人的营养状况，促进伤口的愈合，预防了术后的并发症，使得病人在生理、心理和社会方面获得了平等、全面的关怀和照护，也促进病人能够早日融入社会。但是，在该病例护理的过程中仍然存在许多不足之处，如在社会支持方案中未能够获得家属的参与及配合，病人转入康复医院后未能做到医院-社区-家庭的状态联动，这也是今后医疗及护理工作发展及努力的方向。