1例肝移植术后皮经肝穿刺移植肝门静脉置管溶栓的护理

李满宜，马 玲，何海忠

中山大学附属第三医院，广东510000

门静脉供应了肝脏70%的血流， 对维持肝脏的正常生理功能具有重要意义[1]。门静脉血栓(portal vein thrombosis，PVT)是指门静脉主干和(或)门静脉左、右分支发生血栓，伴或不伴肠系膜静脉和脾静脉血栓形成，可分为急性门静脉血栓(acute portal vein thrombosis，aPVT)和慢性门静脉血栓(chronic portal vein thrombosis，cPVT)[2-3]。门静脉血栓被认为是一种少见的临床情况，不同文献报道门静脉血栓在肝移植受者的发病率为5%～26%[4]。门静脉狭窄及门静脉血栓形成可导致门静脉系统的血流动力学改变，进而影响术后移植肝功能，导致肝移植失败并威胁病人生命[5]。目前，主要的治疗方式有药物抗凝治疗、局部或全身性溶栓、介入治疗、外科手术等。本研究报道1例肝硬化病人予肝移植术后第5天出现门静脉血栓，经皮肝穿刺移植肝门静脉置管溶栓，经过严密的监测与有效的护理，病人血栓溶解，门静脉再通。现将护理体会报道如下。

1 病例资料

病人因肝硬化、门静脉高压、脾肿大，于2020年11月30日入院，于12月2日在全身麻醉下行同种异体肝移植术(驼背式)+脾切除术，术后予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠(舒普深)3g每12h1次，注射用醋酸卡泊芬净(科赛斯)50 mg每天1次抗感染治疗。12月7日体温38.5 ℃，D-二聚体(D-D)测定为12.6 mg/L，腹部CT血管造影(CTA)显示脾静脉、门静脉主干及左右支脐静脉血栓形成，予经皮肝穿刺移植肝门静脉置管溶栓术，冲击溶栓治疗后造影显示血栓部分溶解，术中留置门静脉溶栓导管，术后继续尿激酶持续微量泵入溶栓。12月8日D-二聚体为24.05 mg/L，凝血酶原时间(PT)为12.9 s，凝血酶活动度PT(%)为78.2%，门静脉造影示血栓部分溶解，予继续溶栓。12月9日D-二聚体测定为18.59 mg/L，凝血酶原时间12.3 s，凝血酶活动度PT(%)为32.6%，予继续溶栓治疗。12月16日，门静脉主干及左右支血栓较前基本消失，D-二聚体为7.09 mg/L，拔除经皮肝门静脉置管，腹腔无出血。12月22日门静脉主干及左右支未见血栓征象，D-二聚体为6.13 mg/L。于12月25日康复出院。

2 护理

2.1 密切生命体征监测

经皮肝穿刺移植肝门静脉置管溶栓术病人术后继续溶栓，回病房后予卧床休息，嘱病人平卧位或者半坐卧位，监测24 h心率、血压、血氧饱和度等生命体征。

2.2 经皮肝门静脉置管的护理

肝移植术后病人腹部管道较多，各管道予标签标记清楚，注意经皮经肝门静脉导管与其他管道的区分。经皮经肝门静脉导管穿刺出口处予缝针固定并以Y型无菌纱块覆盖，医用透气胶布固定纱块，外露导管以圈形缠绕并以弹性胶布固定于腹壁，外翘导管以U形摆放并以弹性胶布高举平台法固定于另一处腹壁，并在皮肤处做好标记，避免外露导管及外翘因重力导致管路脱出，对管道做好标识，护士要每班检查经皮肝门静脉导管，确保导管固定稳固，标识正确鲜明，敷料干燥清洁。当导管口渗血、敷料移位或汗湿时及时通知医生，并在无菌操作下换药。嘱病人不要压、拔、牵拉导管，不能用手撕、拉敷料。指导病人床上翻身前要做好管路保护，固定妥当，翻身时要避免管路的牵拉，并配合翻身枕的使用。卧床时可适当做一些小幅度的运动，避免压疮的发生。

2.3 经皮肝门静脉溶栓的护理

2.3.1 溶栓药物的护理

病人溶栓第1天以尿激酶40 U+0.9%氯化钠持续微量泵入门静脉，随后根据凝血情况，动态调整尿激酶的用量。采用无缝隙连续泵入，在无菌操作下现配现用，严格按照医嘱用法用量，定时观察注射泵的运作及泵管连接是否在正常状态，药物输注速度是否正常，以保证溶栓药物在病人体内处于合适的药物浓度及药效，防止浓度过高导致病人出血，浓度过低导致溶栓无效。

2.3.2 出血的观察及护理

密切观察病人的变化，每班检查有无牙龈出血、皮肤黏膜出血点或淤斑淤点、呕血黑便、尿液及引流液颜色变红等情况。评估病人意识、瞳孔的变化，有无出现头痛、头晕、四肢活动异常等情况。每6 h测1次凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间、血红蛋白、血小板计数等指标，特别注意凝血酶原时间控制在10～20 s， 活化凝血酶时间在1.5～2.0倍[6]。动态掌握凝血情况，及时调整溶栓药物的用法用量。在治疗期间，嘱病人卧床休息，减少活动，指导进食高维生素、高碳水、低脂、少渣等食物，避免坚硬、油炸、难消化等食物，必要时可口服乳果糖保持大便通畅。避免因运动及食物坚硬、大便不畅等因素导致淤点、淤斑或出血，影响治疗判断。本例病人在治疗期间未出现出血等相关情况。

2.3.3 血栓溶解的观察与护理

术后病人需每日复查腹部超声，隔日复查胸部及上腹CTA。每日动态掌握溶栓情况，动态观察病人有无发热、恶心、呕吐及腹痛腹胀等不适情况。卧床溶栓期间， 床上活动动作要缓慢，以预防栓子脱落导致肺栓塞，也要适当进行下肢低角度抬腿、勾脚等锻炼，避免下肢静脉血栓形成[7-8]。门静脉溶栓再通后，病人仍可再发血栓。因此，血栓溶解后病人仍需定期复查凝血指标、腹部超声及上腹CTA等检查。

2.4 预防感染

肝移植术后病人的免疫力下降，要遵医嘱按时、按量使用抗生素，保证血药浓度。换药及有创操作时要严格遵循无菌操作，避免穿刺口感染；同时要注意观察穿刺口部位有无出现红肿、分泌物异常等情况。做好口腔护理，每天氯己定漱口液含漱2次或3次，并指导有效的咳嗽咳痰，保持呼吸道通畅。注意个人卫生，保持病房环境清洁卫生，病房内每日通风2次，每次30 min。

2.5 心理护理

肝移植术是一个技术难度大、复杂及风险高的手术，术后出现门静脉血栓会影响移植肝功能，从而导致肝移植的失败并威胁生命。因此，病人的护理要细致周全，耐心倾听病人感受，并与主管医生共同给病人讲解门静脉血栓的治疗方法、护理要点，同时告之溶栓风险、溶栓治疗的必要性及可行性，并与其分享成功的案例，使其安心配合治疗。通过心理护理，减少病人对疾病的顾虑，使之树立战胜疾病的信心，以最佳状态配合治疗。

3 体会

门静脉系统血栓可能引起门静脉压力再次升高，导致静脉曲张出血，还可能引起肝内缺血，诱发急性肝衰竭和肝性脑病，严重威胁病人生命[9]。因此，对于肝移植术后门静脉血栓病人，要及时有效地进行溶栓治疗，减少对移植肝功能的影响。溶栓药物要遵医嘱按时、按量持续泵入，同时要做好溶栓导管的护理，密切观察病人有无出血及动态掌握溶栓情况，使血栓安全有效地溶解，通过有效的心理护理减少病人的焦虑情绪，增强战胜疾病的信心。本例病人通过有效的治疗与护理，门静脉血栓溶解，并康复出院。