产前超声诊断胎盘血管前置的临床价值研究

李文帅

（北京市顺义区妇幼保健院<北京儿童医院顺义妇儿医院>超声科 北京 101300）

血管前置指脐带血管无Wharton胶及胎盘保护，走行于胎膜间，位于胎儿先露前方跨越宫颈内口或接近宫颈内口，是绒毛的异常发育所致[1]，其发生率为0.01%～0.08%[2]。有研究表明，如在产前正确诊断血管前置，胎儿存活率可达97%；未在产前正确诊断的胎儿存活率显著降低[3-4]。产前超声对血管前置的正确诊断与围产儿预后有直接关系。本研究通过回顾性分析笔者所在医院近7年收治的血管前置患者的产前超声及临床资料，追踪剖宫产术后胎盘检查结果，分析产前超声在血管前置诊断中的临床应用价值，改善围产儿预后。具体内容报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月—2021年4月于北京市顺义区妇幼保健院行Ⅲ级产前超声筛查的胎儿共20933例，经剖宫产术后诊断胎盘血管前置16例，发生率为0.076%。孕妇年龄23～37岁，平均（31.00±4.36）岁；孕次1～5次，平均（2.56±1.22）次；产次0～1次，平均（0.38±0.48）次；其中初产妇10例，经产妇6例。

1.2 仪器与方法

（1）仪器 使用GE Voluson E10、GE Voluson E8型彩色多普勒超声诊断仪，经腹部或会阴超声检查采用凸阵探头，探头频率为3.5 MHz～5.0 MHz；经阴道超声检查采用腔内探头，探头频率为6 MHz～9 MHz。

（2）方法 孕妇取仰卧位，选择产科检查模式，用腹部探头对胎儿进行系统产前超声检查，并观察胎盘的位置、形态、数量、脐带插入胎盘的位置，是否存在帆状胎盘、副胎盘、分叶胎盘、低置胎盘等高危因素，尤其注意宫颈内口处胎先露下方的胎膜内有无脐带血管，并应用彩色多普勒及脉冲多普勒进一步鉴别是否为脐血管血流频谱。如经腹部超声图像显示不满意，可经孕妇同意后，行经会阴或经阴道超声检查，获取更加清晰的宫颈图像。

1.3 诊断标准

超声检查发现部分脐血管走行于胎先露下方、跨越宫颈内口或宫颈内口上方2 cm范围内，并沿胎膜走行一段距离后汇入胎盘实质内，彩色多普勒可显示血流信号，脉冲多普勒可探及脐血管血流频谱。患者均于剖宫产术后由产科医生仔细检查胎盘胎膜及脐带附着位置，以剖宫产术后诊断血管前置为“金标准”。

1.4 统计学方法

采用Excel表对数据进行处理，计量资料用均数±标准差（± s）表示，计数资料用频数、百分比（%）表示。

2 结果

2.1 产前超声诊断及高危因素

胎儿产前超声筛查出胎盘血管前置17例，经剖宫产术后确诊血管前置16例，其中9例于胎儿产前超声筛查时诊断（22+～25周），7例于孕晚期诊断（29～36周）；误诊1例（脐带先露）。血管前置产前超声诊断符合率94.12%（16/17）。16例产妇中合并帆状胎盘13例，合并副胎盘2例，合并低置胎盘4例，合并边缘性前置胎盘4例，体外受精-胚胎移植术后2例，高龄产妇（≥35周岁）6例（37.5%）。

2.2 胎盘血管前置产妇分娩方式及分娩孕周

16例产妇均选择剖宫产终止妊娠。其中13例为择期手术，3例为急诊手术（1例因胎心监护异常行剖宫产术，1例因临产出血行剖宫产术，1例因前置血管破裂出血行剖宫产术）。分娩孕周为：择期手术分娩孕周为（37.81±1.26）周，急诊手术分娩孕周为（37.19±1.24）周。

2.3 围产儿结局

16例均无新生儿窒息，围产儿结局良好。出生后1分钟Apgar评分均为10分，出生体质量为（3 142.50±449.06）g。其中4例早产儿[（分娩孕周为35+～36+周，出生体质量（2 552.50±380.35）g]，1例小于胎龄儿（分娩孕周为35+4周，出生体质量1 920 g）。

3 讨论

血管前置是罕见的妊娠期并发症，是导致围产儿死亡的危险因素之一。其发生率为0.01%～0.08%，本研究中血管前置发生率为0.076%，与文献报道一致，当前置血管破裂出血时，临床表现为无痛性阴道流血，若出血量大于100 mL，极有可能导致胎儿失血性休克甚至死亡[5]。当前置血管未破裂，而又无明显临床症状时，若经阴道分娩可导致胎儿宫内窘迫甚至死亡。因此，产前诊断血管前置，可以指导临床择期剖宫产处理，明显改善围产儿预后，具有重要的临床意义。本研究中1例产妇于孕37+3周出现无痛性阴道出血，因产前超声提示帆状胎盘合并血管前置，临床医生高度怀疑前置血管破裂出血可能，立即行紧急剖宫产术终止妊娠，术中可见前置血管破裂，新生儿无窒息，出生后1分钟Apgar评分为10分。此病例中胎儿的良好妊娠结局离不开产前的超声诊断及产科医生紧急剖宫产术干预。

目前研究表明，血管前置常合并帆状胎盘、球拍状胎盘、低置胎盘、边缘性前置胎盘、副胎盘、分叶状胎盘等胎盘异常，而高龄、多胎妊娠、体外受精-胚胎移植术亦是其高危因素。本研究中，16例血管前置均伴有胎盘异常，其中帆状胎盘发生率最高（81.25%）。另有体外受精—胚胎移植术后2例（12.5%），高龄产妇（≥35周岁）6例（37.5%）。因此，在产前超声检查时，对于有高危因素的产妇需重点筛查胎盘位置、形态、数量及脐带插入点有无异常，若发现部分脐血管沿胎膜走行后入胎盘实质，需加强宫颈内口附近检查，有无回声，并经彩色多普勒及脉冲多普勒检测是否为脐血流频谱。若经腹部超声显示不清，可经产妇同意后，行经会阴或经阴道超声检查。

既往研究表明，产前超声检测血管前置的最佳孕周是孕中期[6]。但近年来有文献报道，妊娠早、中期诊断血管前置的患者中有部分可于妊娠晚期自行消退，其原因可能是由于妊娠晚期子宫下段形成，中孕期表现为前置的胎膜血管位置相对上移所致[7]。在本研究中，有9例血管前置是于中孕期诊断，另有7例血管前置是于孕晚期首次诊断。因此，对具有高危因素的孕妇应于整个孕期进行序贯性产前超声检查，特别是加强孕晚期的超声检查，以提高血管前置检出率。

血管前置是阴道分娩的禁忌证，现有研究表明在胎膜破裂或临产前行择期剖宫产术终止妊娠可明显改善围产儿结局[8]。但国际上对于无症状血管前置孕妇何时终止妊娠仍未达成一致意见。过早终止妊娠可能造成医源性早产，增加早产儿坏死性小肠结肠炎等并发症发生率。但若延长孕周，在等待终止妊娠过程中极有可能发生前置血管破裂。有研究建议，产前已明确诊断的前置血管，应在具备母儿抢救条件的机构进行待产，妊娠达34～35周，及时剖宫产终止妊娠[9]。本研究中，择期手术分娩孕周为（37.81±1.26）周，与建议终止妊娠孕周不完全一致，但围产儿结局均良好。因此，对于终止妊娠的最佳孕周仍有待进一步研究。

综上所述，血管前置严重威胁围产儿预后，产前超声是诊断血管前置的有效方法。超声医生应在中孕期对胎盘、脐带插入点、宫颈内口全面扫查，对具有高危因素孕妇，如高龄孕妇、体外受精-胚胎移植术后、多胎妊娠等，整个孕期需连续超声监测，为临床医生产前诊断血管前置提供足够依据，从而适时行择期剖宫产术终止妊娠，以降低围产儿死亡率。