泄泻病名的演变

杨 丽，王彩霞

（1.辽宁中医药大学附属第三医院，沈阳 110003；2.辽宁中医药大学，沈阳 110032）

泄泻又称腹泻，是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泄出如水样为主症的病证。相当于西医学的炎症性肠病、肠易激综合征、功能性腹泻等以腹泻为主症者。一般以大便稀薄而势缓者称为“泄”，势急者称为“泻”，合称为“泄泻”。从简帛文字开始，就有泄泻病的记载，其在古代中医文献中的病名有：泄、泻、溏、利、痢、肠垢、肠澼、肠僻、注下、遗屎、遗矢、遗粪等。

1 “泄”与“利”的名称并存

1.1 殷商甲骨文中的“腹不安”包括泄泻

殷商甲骨文在卜辞篇内有“腹不安”之病，有学者认为，这一病证包括了腹胀、泄泻、腹痛等症状：“酉卜，争，贞王腹不安亡延” ，意思是酉日问卜，希望贞王的“腹不安”不要继续拖延下去了，此处的腹不安包括了消化不良、腹胀、泄泻、腹痛等腹部症状[1]。

1.2 马王堆汉墓中出现“泄”与“溏”

马王堆汉墓秦简中有关于泄泻的记载，《足臂十一脉灸经》言“足厥阴脉：循大指间……溏洩恒出，死”[2]200-205。《阴阳十一脉灸经》言 “足泰阴脉：是胃脉也……其所产病……溏洩，死”[2]246-249，论述了“溏”与“泄”分别属于肝经和胃经的病证，其结果为“死”，即预后不良，推断此处的泄泻应指泄泻的重症。

1.3 《内经》中以诸泄命名为主

《内经》中出现与泄泻相关的病名较多：泄、飧泄、疟泄、溏泄、濡泄、鹜溏、泄利、洞泄、注泄、肠澼、注下、后泄等，以诸泄命名为主，并且根据病因、大便性状等的不同冠以其他修饰词。

飧泄：《内经》中对于飧泄的症状并没有描述，根据《说文解字》中飧的解释：“飧，晡也，从夕食”[3]247。推断飧泄应该与饮食有关。《黄帝内经太素·顺养》解释为：“飧，音孙，谓食不消，下泄如水和饭也。冷气不下，故多胀。肠中冷而气转，故肠鸣也”[4]2。飧泄泻下的大便中有未消化的食物，像以水和饭的状态，王冰亦言：“飧泄者，食不化而泄出也”[5]9（《黄帝内经素问·四气调神大论》），可见飧泄即为完谷不化的泄泻。

洞泄：《说文解字》中“洞”的解释为：“疾流也，从水同聲”[3]552，“洞”是水流急的意思。《黄帝内经太素·调阴阳》：“洞，大贡反，疾流也”[4]73。也将洞解释为水流急。因此洞泄是指泻下急剧的暴泻。

濡泄：“濡”本身有湿的意思，《韩非子》：“人涂其体、被濡衣而走火者，左三千人，右三千人”[6]。此处的濡衣是指湿的衣服。《内经》中的“濡”字也有湿的含义：“其多汗而濡者，此其逢湿甚也”[7]69（《素问·痹论》）。《素问·六元正纪大论》云：“湿胜则濡泄”[7]139以上两处的濡均为潮湿的意思，因此可推之濡泄是指湿邪引起的泄泻。

溏泄：溏字有不凝结、半流动像泥浆一样的意思，是指大便稀薄。笔者认为，《内经》中的溏泄应该是泛指泄泻，是泄泻一词出现之前最接近泄泻的总称。

肠澼：杨上善对“肠澼”的解释：“澼，音僻，泄脓血也”《黄帝内经太素·调阴阳》[4]73，肠澼即为便脓血，相当于后世的“痢”。

1.4 《伤寒论》中将泄泻称为“下利”

《伤寒论》将泄泻和痢疾统称为“下利”，六经病中均有下利，太阴病的主证为下利：“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄；若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦，下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽去故也”[8]85（《伤寒论·辨太阴病脉证并治》）此处的下利即为泄泻。其他经病亦可出现下利：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”[8]91（《伤寒论·辨少阴病脉证并治》）。 “利”可以指大便也可以指小便，而“下利”通常是言大便。

2 “泄”“利”“痢”同现

《内经》《伤寒论》之后的很长一段时间中，“泄”与“利”作为泄泻的名称共同存在，之后又发展出“痢”这一病名，但是这一时期的“痢”并不是专指“痢疾”，而是与“利”相通，既包括泄泻亦包括痢疾，此时的“泄”“利”“痢”并无差别。

2.1 《难经》之“五泄”

《难经》以“泄”命名，并将其归纳为“五泄”。《难经·五十七难》：“泄凡有五，其名不同：有胃泄，有脾泄，有大肠泄，有小肠泄，有大瘕泄,名曰后重”[9]，按脏腑分为胃泄、脾泄、大肠泄、小肠泄与大瘕泄，其中胃泄、脾泄、大肠泄、小肠泄为普通泄泻，而大瘕泄相当于现代的痢疾。

2.2 《脉经》以“痢”言泄泻

《脉经》中开始出现“痢”，通“利”。“脾主水谷，其气微弱，水谷不化，下痢不息，清者，厕也，溲从水道出，而反清溲者，是谓下痢至厕也”[10]39（《脉经·肾膀胱部》），脾主水谷，脾气虚弱则水谷不化，而下痢不止。此处的下痢伴有水谷不化的症状，而未见赤白相兼等症状，是指普通泄泻，不是特指痢疾。“阳毒为病，身重腰背痛，烦闷不安，狂言，或走，或见鬼，或吐血下痢，其脉浮大数，面赤斑斑如锦文，喉咽痛，唾脓血，五日可治，至七日不可治也。有伤寒一、二日便成阳毒”[10]129（《脉经·平阳毒阴毒百合狐惑脉证》），这里出现的“下痢”也是腹泻的意思。

《脉经》中还出现了其他泄泻的名称，有“下利”：“下利，谷道中痛，当温之，以为宜熬木盐熨之”[10]120（《脉经·病可火证》）。有“鸭溏”：“肺胀者，虚而满，喘咳逆倚息，目如脱状，其脉浮。肺水者，其人身体重，而小便难，时时大便鸭溏”[10]84（《脉经·肺手太阴经病证》 ）。有“遗屎”：“脉来中央坚实，径至关者，冲脉也。动苦少腹痛，上抢心，有瘕疝，绝孕，遗屎、尿，胁支满烦也”[10]25（《脉经·平奇经八脉病》）。另外根据寒热的不同，分别称为“鹜溏”与“肠垢”：“大肠有寒鹜溏；有热便肠垢。大肠有宿食，寒栗发热，有时如疟状。大肠胀者，肠鸣而痛，寒则泄，食不化”[10]85q。

2.3 隋唐医书将“痢病”作为泄泻和痢疾的统称

隋代的《诸病源候论》将泄泻和痢疾统称为“痢病”，将其均列于《痢病诸候》下，分为冷痢、热痢、赤白痢、久痢等，这些痢病中既有泄泻也有痢疾。水谷痢是泄泻：“水谷痢者，由体虚腠理开，血气虚，春伤于风，邪气留连在肌肉之内，后遇脾胃大肠虚弱，而邪气乘之，故为水谷痢也”[11]347（《诸病源候论·水谷痢候》），水谷痢是由于虚人腠理开，风邪由腠理而入，侵入脾胃大肠而成之泄泻。赤白痢更接近于痢疾：“然其痢而赤白者，是热乘于血，血渗肠内则赤也；冷气入肠，搏于肠间，津液凝滞则白也；冷热相交，故赤白相杂。”[11]351（《诸病源候论·赤白痢候》）。赤白痢是指色白之脓与色赤之血相间的泄泻，更接近于我们今天便脓血的痢疾。

唐代医书《备急千金要方》《千金翼方》和《外台秘要》中“泄”“痢”的划分基本遵循《诸病源候论》，统称为“痢”，其下分为热痢、冷痢、赤痢、白痢等，并没有区分痢疾和泄泻，痢病中既有“痢”亦有“泄”。

3 出现“泄泻”之名

3.1 《太平圣惠方》始见“泄泻”

宋代医书始见“泄泻”：“治脾劳，胃气不和，时有泄泻，食少无力，宜服松脂丸方”[12]728（《太平圣惠方·治脾劳诸方》），脾虚胃不和时会出现泄泻、食少、无力等症状。虽已见泄泻，但书中是作为症状出现，并没有将其作为独立的病，也未列泄泻专章。而所载水泻一章，所描写的病证更接近泄泻，水泻之病名更接近于腹泻的统称：“夫脾与胃为表里。脾未消于水谷，胃为水谷之海，其精气化为气血，以养脏腑。其糟粕传于大肠也，若肠胃虚弱受于气，或饮食生冷伤于脾胃，水谷不消，大肠虚寒，故成水泻也”[12]3123（《太平圣惠方·治水泻诸方》）。由于脾胃虚弱，水谷不消，大肠虚寒而引起的泄泻称为水泻。所载治疗水泻的方剂有龙骨散、相连散、缩砂丸、厚朴丸、赤石脂丸、诃黎勒散、吴茱萸丸等。

3.2 《太平惠民和剂局方》始将“泻”与“痢”加以区分

《太平惠民和剂局方》中《论泄痢症候》一章对“泻”与“痢”进行了区分 “暴泻、水泻,此二证秋、夏间多有之，皆因饮食所伤，及食生冷之物,暴泻不住，须用仔细询问”[13]347（《太平惠民和剂局方·论泄痢症候》），泄泻分为暴泻、水泻，水泻是指普通的腹泻而言，水泻是轻症，暴泻为重症。“论痢疾证候，皆因饮食失调，动伤脾胃，水谷相拌，运化失宜，留而不利，冷热相搏，遂成痢疾。冷气相搏其色白，热气相搏其色赤，治之法，皆用温药调和脾胃，次随证治之”[13]348（《太平惠民和剂局方·论泄痢症候》），赤白相间，冷热相搏，便脓血者是痢疾。首次比较了“泻”与“痢”的区别，将“痢”从腹泻中独立出来。

3.3 《圣济总录》和《三因极一病证方论》出现泄泻的专篇

《圣济总录》中《泄痢门》有“泄痢统论”“水泻”“濡泻”“飧泄”“洞泄寒中”“鹜溏”六篇，并且将“产后泄泻”作为专篇。其下有水泻、濡泻、飧泄、洞泄、鹜溏、冷痢、热痢、赤痢、白滞痢、血痢、脓血痢、赤白痢各章，其中水泻、濡泻、飧泄、洞泄、鹜溏更接近于泄泻。寒证泄泻称为水泻：“脾胃怯弱，水谷不分，湿饮留滞，水走肠间，禁固不能，故令人腹胀下利，有如注水之状，谓之注泄，世名水泻”[14]904（《圣济总录·水泻》）。湿证泄泻称为濡泄：“夫脾为五脏之至阴，其性恶寒湿，今寒湿之气，内客于脾，则不能埤助胃气，腐熟水谷。致清浊不分，水入肠间，虚莫能制，故洞泄如水，随气而下，谓之濡泻”[14]907（《圣济总录·濡泻》）。 风邪而致泄泻称为飧泄。“飧泄，论曰内经曰，清气在下，则生飧泄，又曰、久风为飧泄，夫脾胃土也，其气冲和，以化为事，今清浊交错，风邪之气，得以干胃，故冲气不能化而食物完出，夕食谓之飧，以食之难化者，尤在于夕，故食不化而泄出，则谓之飧泄，此俗所谓水谷痢也”[14]908（《圣济总录·飧泄》）。洞泄为飧泄的重症：洞泄谓食已即泄。乃飧泄之甚者。此因春伤于风。邪气留连，至夏发为飧泄。至长夏发为洞泄。盖当春之时，阳气在表。为风邪所中。入客于经”[14]910（《圣济总录·洞泄寒中》）。脾虚泄泻称为鹜溏：“若脾胃气虚弱。为风冷所乘。则阴气盛。阴气盛则藏寒。糟粕不化。故大便色黑。状如鹜溏也。又大肠有寒。亦曰溏”[14]912（《圣济总录·溏泄》）。这种分类法虽与《内经》最初的概念有区别，但分类明确，也是当时大多数医家所认可的分法。

《三因极一病证方论》中设泄泻专篇：“方书所载泻利，与《内经》中所谓洞泄、飧泄、溏泄、溢泄、濡泄、水谷注下等其实一也，仍所因有内外不内外差殊耳。《内经》云：寒甚为泄；春伤风，夏飧泄。论云：热湿之气，久客肠胃，滑而利下，皆外所因。喜则散，怒则激，忧则聚，惊则动，脏气隔绝，精神夺散，必致溏泄，皆内所因。其如饮食生冷，劳逸所伤，此不内外因。以此类推，随证主治，则不失其病源也”[15]（《三因极一病证方论·泄泻叙论》）。对泄泻进行了定义，泄泻包括方书中的泻利与《内经》中的洞泄、飧泄、溏泄、溢泄、濡泄、水谷注下等，泄泻作为腹泻的统称出现，而又因病因的不同而分为不同类型的腹泻。

4 “痢疾”从“泄泻”中分离出来

4.1 《景岳全书》区分“泄泻”与“痢疾”

《景岳全书》分设《泄泻》与《痢疾》两章，从病因病机治法方药上进行全面的区分。“凡《内经》有言飧泄者，有言濡泄者，皆泄泻也；有言肠垢者，即下痢也。然痢之初作，必由于泻，此泻之与痢本为同类，但泻浅而痢深，泻轻而痢重；泻由水谷不分，出于中焦；痢以脂血伤败，病在下焦。在中焦者，湿由脾胃而分于小肠，故可澄其源，所以治宜分痢；在下焦者，病在肝肾大肠，分痢已无所及，故宜调理真阴，并助小肠之主，以益气化之源。此泻痢之证治有不同，而门类亦当有辩，然病实相关，不可不兼察以为治也”[16]《景岳全书·泄泻》）。认为泄泻包括《内经》中的飧泄和濡泄，其病轻，表现为水谷不分，病位在中焦脾胃。痢疾是指《内经》中的肠垢，是泄泻的重症，其病重，表现为脂血相间，病位在下焦肝肾。

4.2 《证治汇补》对“泄泻”详细分类

明确了泄泻作为此类疾病的统称出现后，《证治汇补》中将泄泻进行了详细的分类。按脏腑分可分为：脾泄、胃泄、肾泄、肝泄、大肠泄、小肠泄等；按症状可分为：大瘕泄、飧泄、肠垢、鸭溏、濡泄、滑泄等；按病因可分为：痰泄、火泄、气泄、虚泄等。自此泄泻不但病名明确，其分类也更加完善。

发展到明清之后，受当时朴学影响，很多医者致力于古医书考据，古医书中泄泻之病名广为应用，但作为主流之“泄泻”的定义、分类及其与痢疾的区别都已明确，而且与现代中医学的泄泻与痢疾也基本一致，泄泻之因机证治体系也已基本完备。