姜云宁,王 琦,滕 俊,刘亚倩,王羽嘉,赵艳芬,张永生*
(1.北京中医药大学,北京 100029;2.北京中医药大学附属东方医院,北京 100078)
慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD,简称慢阻肺)是一种呼吸系统常见病,目前在全球死亡原因中位列第四[1],是公众共同面对的严峻挑战。中医学方面,根据COPD 的主要临床表现,可归属于“肺胀”“喘证”等疾病范畴,本病多由肺病迁延不愈发展而来,累及多脏腑,以肺、脾、肾为主,基本病机为脏腑虚损、痰瘀内阻而致气机逆乱。三焦通行气、水、血,与肺脾肾关系密切,可视为此三脏气机之关隘,故本文从调畅三焦气机来论述COPD 的治疗。
三焦为何,古往今来争议颇多。三焦一名首见于内经,《灵枢·本输》中言:“三焦者,中渎之腑……是孤之腑也”[2]。三焦有形、无形之争由来颇久,或有认为,三焦即“油膜”“网油”“膜腠”的有形之说[3-5],或有按部位划分三焦、按六腑划分三焦的无形之说[6-7],众医家因对三焦形质的理解不同,因而对于疾病产生是否与三焦有关,以及三焦病变相关疾病的治疗方面,各有不同见地,有按部位三焦分而论治[8],也有将三焦视为一腑,通调而治[9]等。
笔者从三焦有形之论的方向入手,结合三焦“膜系管道”理论[10],认为人体脏腑按照所处位置及生理功能的不同来划分,可分为上、中、下三部分,包绕其周围的三焦就可以相应称为上、中、下焦。三焦通行诸气,是维持人体正常气机气化的重要部分,为决渎之官,能运送水液,又可运行水谷,助益营血化生,全身气、水、血皆与三焦有关。因三焦位置处于脏腑表里之间,沟通上下内外,故脏腑气机与三焦互相影响,相辅相成。
气是生命的本原,一身之气大致由元气、宗气、营气、卫气构成,诸气各司其职,又相互沟通调和,其有赖于三焦的调节作用,正如《难经》云:“三焦者,原气之别使也,主通行三气,经历于五脏六腑”[11]。元气化生自肾所藏先天之精,起到鼓舞脏腑经络生理活动的作用,三焦作为其别使,运送元气至各个脏腑,促进其余诸气的生成。水谷精微之气则是由脾胃运化而来,通过三焦输送,合于肺吸入的自然界清气则生成宗气,精华部分和慓悍滑利部分又分别化生为营气和卫气,继而经由三焦布散周身。
在气的运行方面,肺高居上焦,吐故纳新,宣发肃降,实现气向全身上下内外的布散作用;中焦脾胃能升清降浊,为全身脏腑气机升降之枢纽;肝肾位于下焦,肝以其疏泄功能协调全身气机,肾处下焦而纳气,摄纳肺所出之气,促进气机的向下运行,使气有根。由此可知,诸多脏腑参与气的运行,而三焦遍布脏腑之间,通行诸气,为气的升降出入提供场所,诸气通过三焦敷布于脏腑经络、四肢百骸,即“三焦者……总领五脏六腑、营卫、经络、内外、左右、上下之气也”[9]。三焦气机调畅,升降出入各循其道,诸气方能发挥其正常功用,使五脏调和而不病。
本研究团队在多年研究的基础上认为,COPD首要病机即为涉及以肺为主的多脏腑的气机逆乱。起因多是肺病迁延,日久不愈,使肺气耗伤,肺气亏虚则卫外不固,易被邪侵,外邪扰乱肺内气机正常运行,宣肃失常,气机逆乱于肺间,则肺气胀满于胸,喘息咳嗽。三焦为气机之通路,肺气不畅阻碍了三焦气的正常运行,其他脏腑与三焦相连,继发气机不畅,下焦出现肾不纳气,如气无根,气短难以接续,中焦内脾胃转枢功能减弱,浊气积聚不行而胸闷、脘腹胀满。脏腑气机逆乱,加之三焦输送不及,必然阻碍气化,先为本脏亏虚,逐渐累及一身之气。肺脾虚衰,气化不行,使宗气化生乏源,失其贯心脉、行呼吸之能,呼吸不畅,喘憋气短,又有卫气亏损,体虚易感外邪,导致咳喘反复发作;肾气不足,肾中气化受阻,先天之精难以化生元气,诸脏腑失于鼓舞,进一步加重宗气虚损,故治疗当以通调气机为先。
水液的生成与输布以肺、脾、肾三脏为主导,肺作为水之上源,通过肺气的宣发和肃降实现了肺主司行水的功能,输布津液,流注全身,发挥其濡养作用;下焦肾脏利用肾阳的温煦作用,实现水液的蒸腾气化,水液中轻清者上归肺脾,浊重者下入膀胱,成为尿液排出体外;脾居中焦,运化水液既向上输送至肺,助其布散全身,又向下运送至肾,助水液向外排泄。另有小肠泌别清浊,大肠传导津液等,诸多脏腑都参与了水液的输布,三焦在其中发挥重要作用。经云“三焦者,决渎之官,水道出焉”,三焦连接诸脏腑,在肺、脾、肾三脏互相输送水液的过程中,为水液运行提供道路,又因为三焦有通行诸气之功,与决渎之能相辅相成,气的运行可以起到疏通水道,促进水液运行的作用,而水道通利也同样有助于气机畅达。
基于脏腑气机逆乱的病机,肺宣肃失常,通调水道的功能受损,脾运化水液或肾阳蒸腾气化的作用停滞,皆可使水液运行不畅,不能正常布散周身,故化为痰饮,成为COPD 的主要病理产物之一。三焦包绕于诸脏之外,协调周身水液运行,无论哪一脏腑水液失调,都会引起三焦水道不畅、决渎失司,进而累及其他脏腑,形成湿邪,聚集于脏腑成为痰饮,出现痰浊阻肺、痰湿困脾等证候,所以多见COPD患者伴有咳嗽、咳痰,或纳差食少、便溏,甚至蒙蔽心神,出现神昏等,故治疗当去菀陈莝,消痰化饮以恢复水液、气机正常运行。
饮食物进入脾胃,经运化而产生水谷精微物质,三焦为元气别使,通行元气入脾胃,使元气与水谷精微相合,化生营血,通过三焦将营血向外输布;脉为血府,由心所主,故心为血液运行提供场所以及推动力,肺朝百脉,助心行血,同样起到推动血液运行的作用,脾的统血以及肝的藏血,也有调节血运的功能;三焦虽不是血液循环的主要场所,但新血的化生以及脏腑与脉络之间的联系仍需依靠三焦的桥梁作用。
瘀血是COPD 另一病理产物,肺气不利,影响三焦气机的升降出入,血液运行失去气的推动,或因气机逆乱而运行无序,极易产生瘀血,在内阻滞肺气宣肃,又能与痰浊相搏结,留于肺络,固定不移,败坏形体而成“微型癥瘕”[12],由无形的气机阻滞演变为有形实邪痹阻于肺,成为COPD 久治不愈的原因之一。痰瘀互结在外阻滞三焦气机,可累及肺以外其他脏腑,影响脾胃化生新血,营血日渐耗损,造成脏腑虚衰,或痰瘀痹阻心脉造成危急重症[13]。故治疗当参朱丹溪之论,调气活血,使“气血冲和,万病不生”[14]。
“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危”[2],天地万物循此而不废,人亦应之,人体依赖气机升降出入来沟通脏腑肢节,维持人体内在平衡与稳定,气的稳定运行对人体的生命活动尤为重要,故曰“气和而生”[2]。“五脏元真通畅,人即安和”[15],此前已有医家提出,“三焦通,则内外左右上下皆通”,通过疏利三焦治疗三焦郁滞状态,治疗累及多脏腑的内科疑难杂症[10]。COPD 病位涉及以肺脾肾为主的多个脏腑,病机则是气、水、血多方面同病,三焦包绕诸多脏腑,生理功能也同样涉及气、水、血,所以可从调畅三焦着手治疗COPD。依照“三焦膜系管道”这一模型着眼于治疗,可从三个方面讨论,即管道的入口、通路和出口,三焦与脏腑相连处即为管道入口,三焦主体遍布周身沟通上下内外为通路,肌表、胃肠与外界沟通频繁,三焦与其相连处可视为出口,治疗COPD 可仔细审察此三处,发现气机逆乱原因之所在,随证治之。
脏腑之气不足,无法充盈三焦,推动三焦内气机运行,则气机停滞甚或逆乱,又使三焦气化不行,水液失司而生痰饮。由此可见,通过补益脏腑来推动三焦气机,恢复三焦气化,是调畅三焦的重要部分。COPD 的脏腑虚损大多为肺、脾、肾虚,此三脏分别处于上中下三焦,故补肺脾肾可以相应的调畅三焦的不同位置,从而最大范围的调理三焦气机。
恢复上焦气化重在补益肺气,助肺通调水道,多选用生黄芪,入肺脾两经,补气兼有升提气机之效,张锡纯升陷汤中即重用黄芪升提下陷之胸中大气[16],同时鼓动气机回归上焦,调畅上焦之气。补脾代表方剂有四君子汤、补中益气汤等,党参、太子参益肺健脾,白术、白扁豆、茯苓、甘草等健运脾胃,恢复脾胃运化功能,助益中焦气化,同时推动气机正常运行,恢复中焦枢纽之能。肾脏化生元气,故补肾填精、扶助肾气,既助益元阳,恢复下焦蒸腾气化之能,又摄纳下行气机,如金匮肾气丸、六味地黄丸等,地黄、山萸肉肝肾同补,滋养阴精,芡实补脾固肾,助脾肾之气,黄精肺脾肾兼顾,气阴双补;若日久气损及阳,又可选用“能引补气药行十二经,以追复散失之元阳”[17]的附子补火助阳。补益诸脏腑,使脏腑气盛,一则有助三焦气化,再则使三焦气机循环之源充盈,推动三焦气机。
COPD 本虚标实,痰瘀为其中实邪,妨碍脏腑正常生理功能,同时也阻碍三焦气机,精微物质的输送随即受阻,如溪流减缓而沉积泥沙,加重痰瘀积聚,故维持三焦通路之中气机畅达,也是从调畅三焦治疗慢阻肺的重要部分。三焦为决渎之官,欲调畅三焦气机,渗利水湿、消除痰饮,恢复水液正常运行应视为治疗关键[18],根据COPD 累及肺脾肾的病位特点,治疗有上中下焦的不同侧重。
上焦如雾,调畅上焦宜助水液布散,麻黄、杏仁等开宣肺气,温化上焦水液,使气机向上向外运行,紫苏子、桑白皮化痰,葶苈子、冬瓜仁泻肺利水,疏利上焦通路,又主肃降,使气机向下接续中、下二焦;中焦如沤,应化湿祛痰,恢复脾胃运化,以疏利中焦通路,如薏苡仁、茯苓利水渗湿,藿香、佩兰醒脾化湿,陈皮、半夏燥湿化痰等;下焦如渎,中、上二焦之气行至于此,如沟渠分流,清者凭借元阳鼓动而上行,浊者走二便排出,故疏利下焦通路,一则用温通之品助阳化气,如桂枝,再则以泽泻、猪苓、茯苓皮、冬瓜皮等淡渗通导,引水湿下行排出体外,同时,水道通利,阳气则通,亦有助下焦气化[19]。此外,多配伍调气药味,如柴胡、厚朴、枳壳等,取气行则水行之意,与朱丹溪之“善治痰者,不治痰而治气”[14]相合;而三焦通路内若有痰瘀胶结日久,顽固难解,在祛湿化痰的同时,可选用海浮石、白芥子等药,使顽痰软散而解;瘀血内结,则可选用水蛭、地龙、桃仁、皂角刺等逐瘀力强者,以消癥瘕。
COPD 的反复急性加重是导致疾病进展、迁延难愈的重要原因,急性加重多因外邪引发,三焦沟通内外,预防COPD 急性加重,须驱散三焦内邪气,阻止外来之邪扰乱三焦气机,进而保护三焦所包绕的脏腑不受邪侵。
外邪侵袭,若非疫疠之邪横行,多归咎于六淫邪气,不外风寒暑湿燥火,大多先犯皮毛,皮毛者肺之合也,故治疗多以宣肺解表为首要治法,药味以辛为主,又据邪气寒热不同,用药有温凉之偏性。风寒外束则有麻黄、桂枝、荆芥穗、防风之辛温,发表散寒祛风;风温袭表则有金银花、连翘、薄荷、牛蒡之辛凉,轻宣散邪,或有桑叶、菊花以花叶之轻清,透散风热。若邪结胃肠,阻滞中焦气机,需以下法去其实邪,调畅气机,选方星蒌承气汤、宣白承气汤等,六腑以通为用,故用药宜选通腑泻下之品,如大黄、芒硝泻燥实积滞,兼行瘀血,又以瓜蒌、杏仁等涤痰邪、润胃肠,合用可驱逐中焦实邪,畅通三焦气机,近年来有研究表明,肺肠合治、通腑泄浊之法在治疗COPD 急性加重方面具有良好的疗效[20]。
COPD 病为中医肺系疾病中较为难治之病,病机繁复,虚实夹杂,累及多个脏腑,常常气、水、血同病,在选方用药时多有犹豫,或恐药多且杂而力不专,或虑治其一面而此消彼长,迁延不愈。三焦遍布全身上下内外,沟通脏腑,通行诸气,从三焦入手治肺,恢复决渎,助益气化,从而实现三焦气机调畅,肺气畅通,疾病向愈,故调畅三焦气机不失为治疗本病的佳选。