王 悦,苏 鑫*,刘 丹
(1.长春中医药大学,长春 130117;2.长春市中医院,长春 130117)
《神农本草经》(以下简称《本经》)是现存最早的本草专著,全书载药365 种,其中具有治血功用的药物95 味,主治病症复杂多样。血主于心,藏于肝,统于脾,布于肺,根于肾,在脉内营运不息。血的生理功能异常,主要表现为血液的生成不足或耗损太过、血液的运行失常以及血液濡养功能减退等方面。因此血失调包括血虚、血瘀、血热和出血等。《本经》中血类病症包括各种因素导致的出血、血行不畅、血气痹阻、女子经血及带下输布异常等,归根结底在于血行失常而见出血和血瘀。而治血药物的效用并不局限于止血和活血,常在发挥自身主要功用的同时兼具疗血之性,需根据具体的病症及其病机合理配伍应用。
《本经》的三品分类法开辟了中药分类方法的先河,其核心特别重视药物的功效。据统计用于血证治疗的药物以中品最多。血病的主要病理变化为血液不足,或血行障碍,故治血的关键应补其不足、化其瘀滞。中品药物将近半数,《本经》论其主养性、补虚羸。养性宜调畅情志,使气血平和。补虚如芍药(白芍)养血调经、沙参(南沙参)补肺润燥止咳血、龟板滋阴养血、鹿茸、鹿角温补肾阳,既益精血又可行血;下品药物主治病、除邪气、破积聚。血行异常多因病邪所累,阳邪侵入,或内生火热,见阳热亢盛,则血液妄行,逸出脉外而出血。阴邪侵袭,或寒从中生,见阴寒内盛,则脉道涩滞不利,血行缓慢,出现瘀血。如桃核(桃仁)、泽兰、水蛭善泄血滞,逐瘀通经。黄芩、白头翁、大黄能泄热邪,凉血散瘀。当归既善补血,又长于活血行瘀;上品药物既可充血源又可化血瘀。如阿胶补血又止血、白胶(鹿角胶)温补肝肾,益精养血。王不留行、牛膝行血逐瘀通经。
自然属性分布中,虫鱼部、兽部、禽部药物均占有大部分比重,具有滋补强壮,填精益髓养血的作用。正如“夫精血皆有形,以草木无情之物为补益,声气必不相应……余以柔济阳药,通奇经而不滞,且血肉有情,栽培身内之精血,但王道无近功,多用自有益”[1]。
气和味是药物性能的重要标志之一。《本经》为最早论述药物四气五味的专著,序录言:“药有酸咸甘苦辛五味,又有寒热温凉四气。”《本经》治血药物四气以寒、温为主。因病邪入侵对血液运行影响较大,多见出血或血瘀,如外感热邪,化热生火,灼伤血络,血不循经而致出血。若因寒邪侵犯血脉,或阴寒内盛,凝滞脉络,血运受阻易致血瘀。故药物的使用与《本经》中“疗寒以热药,疗热以寒药”的治疗原则相一致。
从药物五味来看,以苦、辛、甘居多。辛能散能行,可散其瘀滞,行气活血,如川芎、泽兰、紫葳(凌霄花)等;甘能补能和能缓,可补益精血、通经止痛,如当归、阿胶、鹿茸、白胶(鹿角胶)等。熟地黄滋补精血;苦能泄,可清热泻火,凉血止血,如黄芩、黄蘗(黄柏)、白头翁、赤小豆、干地黄(生地黄)等。
从现代功效分类研究来看,被《中药学》[2]收录的药物分属于15 类,提示《本经》治血药物可通过发汗、清热、泻下、化湿、温里等法配伍应用,常在发挥自身主要功用的同时兼具疗血之性,根据具体的病症及其病机配伍使用。如瘀血因寒凝者,当配温里散寒、温通经脉药;因火热而瘀热互结者,宜配清热凉血、泻火解毒药;因痰湿阻滞者,当配化痰除湿药;风湿痹阻,络脉不通者,应配伍祛风除湿通络药;出血因阳气衰弱而失于固摄时,当配伍温阳补肾药;因血热妄行致出血者,应配清热凉血止血药;因脾不统血者,应配益气健脾药;属肝肾亏虚、冲脉不固者,宜配益肾暖宫补摄之品。因此,虽所属功效分类不同,做到熟谙药性及主治,经过精准辨证论治,合理配伍应用可增进疗效,扩大应用范围,适应复杂病情。
血属阴而主静,血液运行于脉道之中,循环不已,流布全身,才能保证其营养全身生理功能的发挥。从《本经》功用分类来看,根据病因病机及症候表现,可将治血功用归为两大类。
主治病症皆因血行不畅所致,如气滞而致血行受阻,或痰浊阻于脉络,或寒邪入血,血寒而凝,或邪热入血,煎熬血液等,均可形成血瘀,甚则聚为有形之瘀血。瘀血阻滞在经络时,致身体不仁,肢节疼痛成血痹,用药以吴茱萸、厚朴、芍药等;甚则滞留腹内,形成肿块,触之坚硬,推之不移。如血积、血癥、血瘕等,用药以沙参、附子、鼠妇、蜚䖟(虻虫)、虾蟆等;疝瘕即由寒邪与脏气相搏,少腹冤热而痛溲出血液者[3],以芍药、桑螵蛸、独活、藁本、贝母、商陆、房葵、莽草等;瘀阻冲任,气血运行受阻,血海不能满溢,遂致月经停闭,用药以瞿麦、茅根(白茅根)、紫葳(凌霄花)、桃核(桃仁)等;恶血即离经之血,指溢于经脉外,积存于体内,尚未消散的败坏之血,投以蒺梨子、水蛭、石硫黄、鹿茸等药。
2.1.1 辛散温通助行血 活血药中辛散温通者如川芎、通草、吴茱萸、贝母、附子等。辛能行,善行气,气行则血行;辛能化,化湿利痰清浊饮;辛能温,温经通脉利血气;辛能润,步散津液润血脉。主要适用于湿、痰、饮、滞等病理产物引发的脉络郁阻型血瘀。四气中温性药如蒺梨子、石硫黄、白芷、藁本、鹿茸等,此类药物均以其温通之性发挥活血之效,起到温通经脉,散寒逐瘀,通行脉道,助气行血之功用,主要适用于因寒邪导致的经脉拘挛,脉道阻滞型血瘀。辛味药或温性药均以疏通经脉的方式发挥其活血的功效,脉道通利方可助心行血。
2.1.2 凉血祛热清热瘀 活血药中药性寒凉者如干地黄、天名精、瞿麦、沙参、䗪虫等,主要适用于温热致瘀和阴虚致瘀。一者温病热毒入里,伤及营血,火热煎灼津液,津伤血枯,继而发斑出疹,络伤血瘀;二者阴虚发热,阴伤络损,络损导致出血、瘀血,又可致脏腑功能失调,影响阴津化生,致使血行不利而加重血瘀。凉血化瘀药在清热解毒、养阴生津的基础上发挥其化瘀之效,以清热为先,固护阴津,继而养阴生津,濡润脉道,使阴液充盈,津血同源,化生为血液。
2.1.3 苦寒通利下瘀血 苦寒药物具有清热泻下、攻积导滞、通利二便的特点,其在人体发挥作用的趋势是沉降的,如菴䕡子、瞿麦、大黄、蜚䖟(虻虫)等。主要通过泻下的方式将诸般瘀滞导出体外,针对脉道中的血瘀及离经之血,其重在“推陈”,适用于因病理产物阻塞经脉所引起的血瘀证。如大黄常与牡丹皮、䗪虫、桃仁等配伍使用,用于治疗妇女经闭、产后恶露不尽、癥瘕、跌扑血肿等症。
2.1.4 益气养血调脏腑 依据《中国药典》[4]、《中药学》[2]查询活血药中现代沿用药物的归经发现,前三位分别为肝、肾、脾。由此可见,肝脏在活血化瘀中起到了重要作用。《血证论》言:“木气冲和条达,不致遏郁,则血脉得畅”[5]。因肝主疏泄,调畅气机,气的推动是血液运行的根本动力,肝又为心之母脏,血液的畅行依赖于心气的推动,脉道的通畅及血液的充盈,滋养肝脏一方面可以助心气,另一方面可以养气血。同样,肾脏与肝脏同属下焦,乙癸同源,精血同源。肝肾不足时,最易导致精亏血少而脉道失充,继而血行不畅发为血瘀。滋补肝肾即可补益精血,主要针对于因肝肾不足导致的精亏血虚型的瘀血。
凡由多种原因引起火热熏灼或气虚不摄,导致血液不循常道,或上溢于口鼻诸窍,或下泄于前后二阴,或渗出于肌肤,所形成的出血性疾患,统称为血证。而《本经》中血证的治疗多用于妇科冲任失调,经带异常,以调理冲任。如女子下血、崩中、漏下、带下血等病症,用药以阿胶、当归补血以固冲。龙骨、禹余粮、猬皮(刺猬皮)、乌贼鱼骨(海螵蛸)主收敛固涩。
2.2.1 凉血清热宁血脉 在止血药中,寒性药如槐实(槐角)、桑根白皮、卫茅(鬼箭羽)等,主要适用于血热炽盛或热入血分证。血热炽盛者,热迫血行于脉外,出现吐血、衄血、便血、女子崩漏等症,如可选用地榆槐角丸治疗大肠火盛所致的肠风便血;热入血分者,血分热毒炽盛,迫血妄行,血液可从口、鼻或二阴及肌肤外溢,兼见壮热、发狂、斑疹等症,如可选用犀角地黄汤治疗热伤血络导致的吐血、衄血、便血等。
2.2.2 健脾和胃助统血 止血药中诸如黄芪、禹余粮、蜜蜡、乌贼鱼骨等均以其健脾和胃的功效治疗各种慢性出血症,此类止血药多为甘味,归于脾经,善补益中焦脾胃之气,脾胃为后天之本,是人体的气血生化之源,脾胃功能的正常是人体维持生理活动的基本保障。脾虚则运化失司,统摄无权,《难经·四十二难》曰:“脾裹血,温五脏”[6]。脾具有包裹血液、防止血液溢出脉外的作用。脾的统血作用是以脾主运化为基础的,脾气健运,气血充足,统摄力强,则血行脉中,而不溢出脉外。如可选用黄芪建中汤治疗脾胃虚寒所致的慢性便血。
2.2.3 温阳散寒防出血 止血药中性温之品如干姜、鹿茸、丹雄鸡、当归等。主要适用于脾肾阳虚所致失血证,《仁斋直指》云:“气虚挟寒,阴阳不相为守。荣气虚散,血亦错行,所谓阳虚阴必走是耳。外证必有虚冷之状。其血色必黯黑而不鲜,法当温中,使血自归经络”[7]。脾肾阳虚为本证的基本病机,多由肾阳虚衰,温煦气化无力,不能温养脾阳所致,致脾阳虚损;亦有脾阳久虚,不能运化水谷精气以充养肾脏,遂致肾阳亦虚者。阳气不能温煦经脉,气血失于固摄,遂成诸般慢性虚寒性出血症。如可选用理中丸治疗中焦阳虚所致的吐血、便血及崩漏等症。
《本经》中治“血”药物被《中药学》[2]收录的仅有半数,可见部分药物已很少用于血病的临床治疗。这和药物来源丧失、临床治疗意义丧失、不再归属于药物范畴和药物的主要功效改变等因素密切相关。其中部分药物《中药学》教材虽未收录,在2015 年版《中国药典》[4]确有记载,临床应用较为广泛,效果显著。如卷柏,入肝、心经,生用可活血通经,炙则化瘀止血。相关实验证明,水溶性碱性部位是其止血的有效部位[8],刘永年治疗出血性疾病时擅用卷柏,认为其止血而不留瘀,化瘀而不加重出血[9]。亦用于治疗妇科疾患[10],如以卷柏泽兰汤[11]治疗肾虚血瘀型月经后期并进行实验研究。卫茅(鬼箭羽)可破血通经,活血化瘀之力较强。实验证明,鬼箭羽具有降血糖、降血脂和改善血液流变学的作用[12],配伍昆明山海棠治疗痹证[13],认为其苦而不燥,寒而不凉,性峻而不猛,猛而不烈。
另有部分血肉有情之品[14],此指具有补益精血作用的动物药,认为其飞灵走窜,疏经剔络,可推陈致新,在临床治疗中发挥不可替代的作用。如䗪虫(土鳖虫)、鼠妇、蛴螬、虻虫等,组方大黄蛰虫丸以疗瘀血闭经,诸药斩将夺隘,展其所长[15]。如水蛭、牛角䚡、露蜂房等。水蛭,可破血通经,逐瘀消癥。实验证实,具有明显的抗凝血、抑制血小板聚集作用[16],与虻虫作为相须药对使用亦可增强活血消癥之力[17]。是周仲瑛[18]治疗高脂血症常用药物。牛角䚡,可养血益气,填精补髓。取其烧炭性涩,善收敛止血、止带、止遗、止痢,敛正气而不敛邪气[19]。姚禹晨选用牛角䚡与鹿角霜配伍应用以治疗阳虚血溢之崩中漏下。露蜂房(蜂房),可攻毒杀虫,祛风止痛。朱良春治疗系统性红斑狼疮热毒血瘀证投以蠲痹汤,方中炙蜂房与牛角䚡同用[20]。
通过对本草药物学经典的研读,对药物应用进行归纳整理、分析其治血特色。启古纳今,在夯实的理论基础指导下,结合现代科研药理学探究及临床验用,做到熟谙药性,精准用药并拓展用药范围,提高疗效,对血病的治疗提供用药思路。