应用DRGs 病种分析管理科室平均住院日的探索

冯晓莉

杭州市第一人民医院病案室，浙江杭州 310006

平均住院日，是指在某一时间段内出院患者的住院天数的平均值，是反映医院医疗资源配置使用情况、体现医院整体管理水平的综合指标之一。目前，三级医院住院床位紧张的现象普遍存在，通过降低平均住院日可以实现患者住院费用的减少，床位利用率的提高，从而实现医院社会与经济效益的双赢。在既往的医院住院日管理中，常以科室为单位，参照科室前几年的平均住院日，结合上级医疗行政机构给医院下达的平均住院日目标，制定出各科室的平均住院日指标并实施定期考核。但以这种方式下达的指标，没有给科室提供平均住院日缩短的方向和着力点。医院急需要一种让临床科室信服，并且合理、行之有效的平均住院日控制方案[1]。

疾病诊断相关分组（DRGs），通过综合考虑疾病的诊断、手术和治疗的操作以及患者的个体特征等，将临床诊疗过程相似、医疗资源消耗相近的病例分到一个DRGs 组。随着应用DRGs 作为管理工具的理念日益普及，对该工具应用的探索也更加多样化。该文将分析某临床科室2017 年1—12 月出院的212 份病例与2018年1—12 月出院的253 份病例的DRGs 分组数据，结合PDCA 等品管工具，对科室平均住院日指标的管理进行评价研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

DRG 绩效评价系统下载2017 年1—12 月与2018年1—12 月某科室的病种数据进行比较。

2017 年，某科室共有68 个DRG 组，其中住院时间在30 d 以上的DRG 组共有26 个，实际占用床日数占科室总床日数的4 158 d，占科室总床日数的65.53%(4 158/6 345)。经过科室头脑风暴讨论，筛选出表格（见表1）中8 个住院时间在30 d 以上的病种作为改进病种，通过绘制帕累托图（见图1），根据八二原则，筛选出以下5 个病种作为管控病种，分别为病种1：除面、口、颈部疾病以外的其他原因气管切开，年龄>16 岁；病种2：运动神经元病及多系统萎缩；病种3：中风不伴有极重度或严重的并发症和伴随症；病种4 慢性气道阻塞病不伴有极重度或严重的并发症和伴随症；病种5：呼吸系统感染/炎症不伴有并发症和伴随症等病种进行平均住院日管理。

图1 住院时间30 d 以上病种帕累托图

表1 2017 年危重病医学科平均住院日30 d 以上需改进DRG 组

1.2 管控病种特点

①病种住院日远超于科室平均住院日。2017 年科室的平均住院日为9.67 d，而选取的病种平均住院日均在30 d 以上，并且占用床日数为科室总日数9%以上的病种，这些病种对科室平均住院日影响较大，具有改进意义。

②部分病种病情危重程度相对较轻。选取的病种3：中风不伴有极重度或严重的并发症和伴随症；病种4：慢性气道阻塞病不伴有极重度或严重的并发症和伴随症；病种5：呼吸系统感染/炎症不伴有并发症和伴随症，均在DRG 入组中入组为不伴极重度或严重并发症，甚至为不伴有并发证和伴随症状。这些病种是否具有某科室的收治指征，值得商榷。

③选取病种对科室平均住院日影响大，这些病种在科室病例数的占比为19.81%，但在科室占用床日数的比例为31.30%，一定程度上对科室平均住院日的变化起到关键作用。

1.3 PDCA 法

戴明环循环（PDCA）是一种程序化、标准化的科学工作方式，主要包括计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）、处理（Action）4 个阶段，通过4 个阶段让医疗质量在循环推进中提高。该研究中的PDCA 小组由某科室医生、护士、质量管理部工作人员、医技科室工作人员、信息科工作人员等6 人组成，团队成员均为中级以上职称，接受过医院内系统的品管工具应用培训，其中质量管理部工作人员具有医疗质量管理评价师证书。

2 制定计划（计划阶段P）

2.1 原因分析

平均住院日的影响因素可分为内在因素和外在因素。患者的年龄、疾病的复杂程度和患者的自身身体情况等通常不可控，称为外在因素。该研究定义由于医方原因而导致患者住院日延长的因素为内在因素，主要包括检查化验等检查的等待时间过长，术前准备、治疗方案的等待时间延长，收治入院和出院指征把握不严导致一部分具有出院指征的患者仍然滞留，或是病情稳定已经可以转到下一级医院进行康复治疗但由于缺乏有效双向转诊机制仍继续住院的。针对内在因素，医院和科室采取了一系列举措来管理平均住院日，加快床位周转[2-5]。

2.1.1 管控病种对医疗照护的依赖性强 分布在这些病种的患者，大多为高龄患者或慢性病等不可彻底治愈的患者，病程长，对医护人员的依赖性强，同时需要该科室的生命支持设备来维持。普通病房没有相应条件，周边康复或社区医院有限，患者没有得到及时的分流；部分恶性肿瘤晚期和疾病终末期患者，预期在某科室治疗中不能获益，但仍存在在某科室滞留的现象[6-10]。

2.1.2 院科两级相关制度的缺失 科室缺乏严格的转入和转出制度，造成医疗资源的过度占用和不合理利用。制度层面的缺失，实际工作无据可依，科室医师无法准确把握收治指征。部分疾病终末期患者，尽管在该科室的诊疗已经得不到有效的改善，但仍然无出科意愿而滞留在该科室。还有部分危重患者生命体征虽已稳定，但部分患者24 h 后仍未能及时转出该科室。

2.1.3 医疗流程与业务能力的提升问题 科室层面由于设备和人员资质的限制，一些原本在床边即刻就能完成的常规检查操作，因需要医技科室预约协助，导致检查流程的复杂化和产生一定的检查等待时间。因科室病种构成复杂，涉及专科面广，需要深入各相关临床专科的诊疗研究，把握好各病种在病情进展阶段的治疗黄金期[11-15]。

2.2 确定目标

2018 年，医院下达对某科室的综合目标考核，要求平均住院日控制在7.0 d，为完成医院的考核目标，经科室头脑风暴讨论，结合科室现状（2017 年某科室的平均住院日为9.67 d），将医院下达的平均住院日指标7.0 d作为该次改进的目标。

3 改进措施(实施阶段D)

平均住院日管理是一项系统性的工作，需要科学的制定目标值，更需要切实有效的措施方案，多举措并行才能实现合理的管控[1]。医疗资源有限性，促使医院尽可能地将有限的资源得到合理的分配，让患者最大限度获得优质的医疗资源，通过平均住院日的管理来提升床位使用效率是最有效的措施之一[4]。科室通过组织科内专项讨论会议，邀请职能部门、相关临床医技科室共同参与，运用头脑风暴广泛思考，针对管控病种存在的问题提出相应的改进措施。

①加强患者住院流程管理，严格把握科室收住指征，制定科室转入和转出制度，在科室医务人员中进行宣教学习，同时加强与相关科室的沟通协调，做好患者转科衔接。并由医务科、质管科等职能科室做好“不符合住院指征的住院病例”的联合督査[3]。

②提高科室诊疗能力建设，配置床旁超声仪、血液净化仪等新设备，合理开展床旁重症超声评估技术，加强科内医务人员业务能力培训，利用重症医学技术联合多学科协作促进呼吸衰竭患者尽早脱机。

③加强各科室的合作，优化重度颅脑外伤患者的诊疗，根据指南要求早期实施经皮气管切开术，联合营养科加强落实营养查房，联合康复科注重对有指征患者实施康复功能锻炼等，注重患者管理的多维度。

④切实落实双向转诊制度做好转诊对接。贯彻实施双向转诊、上下联动机制，实现“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的分级诊疗模式。同时，科室联合医院对外联络部等相关职能部门，与该地区的下一级基层医疗机构签订双向转诊协议，按照转诊指征，遵从资源、专业及属地就近的原则，实现与各级医疗机构的上下联动转诊[3]。特别是对于一些病情稳定的患者，实现有条件的下沉分流，从而推进科室病种的优化，加快病床周转，将有限的医疗资源分配给最需要的患者，实现医疗资源利用率的最优化。

4 改进结果（检查阶段C）

以DRG 数据为基础，分析筛选病种进行住院日的管控，研究对某科室落实管控1 年后，科室平均住院日进行了追踪分析。平均住院日在30 d 以上的病种22 个，下降了15.38%，通过病种管控，病种4 和病种5 等不伴有并发症和伴随症的病种在2018 年度未达到转入本科室指征而未收治，病种1、病种2、病种3 的平均住院日均得到了显著下降（见表2），科室平均住院日降低到7.46，目标达成率82.9%，仍需继续改进。科室仍存在部分压床患者，虽已符合转出重症病房的指征，但患方无转出意愿，造成目标仍未达成。下一步，将从加强患方就医依从性宣教的角度，继续进行改进。

表2 管控病种床日及平均住院日变化情况

5 讨论与处理（处理阶段A）

随着疾病诊断相关分组（diagnosis related groups,DRGs）的日益推广，其已日渐成为医疗服务领域的一项重要管理工具。同一DRGs 组内，病例的临床诊断、治疗方式、个体特征、医疗资源消耗具有相似性，借助DRGs分组工具，可以实现对同质住院病例进行对比、评价和分析。但实际应用过程中，DRG 分组工具仍然需要紧密结合医院和临床科室的实际情况，才能发挥最佳的作用。该文基于DRGs 的理念和方法筛选病种，确定科室实施住院日管理的病种，充分考虑了科室收治病种的特点，大大提高了研究的可比性和可操作性。

DRG 病种管控同时对科室病种结构的优化、管理者管理能力的提升具有积极的引导作用。有利于提升专科的病种优化调整，引导专科对科室病种进行筛选调整，向效率高、病种难度高的方向倾斜；有效提升科室管理策略，提高管理能力，同时也促进了科室新医疗技术的开展，提升医疗业务能力，如对床旁超声仪、血液净化仪的应用等。以DRG 病种评价量化数据为依据，进行床位资源的优化配置、医疗流程的优化改进，促进医疗资源的合理配置[16-20]。平均住院日受到社会因素、医疗模式管理因素和临床因素等多方面的影响，因而很多医院也为降低平均住院日采取了一系列措施，开展院前检查、设置日间诊疗病种和病房、规范就诊疗程等，其中加强住院日的管理是最常规的措施之一。该研究以对病种的管控为切入点，与PDCA 质量管理理论相结合，采取一系列改进措施，对科室平均住院日管理具有成效，但仍有诸多方面需要探索改进。

管理优化方面。借鉴国外有些医院推行的出院计划项目，即在患者住院开始，由专家根据患者病情制定出标准化的诊治流程。科室定期综合评估存在长期住院可能的患者，邀请多学科会诊复杂病情，制定最佳的治疗方案，该经过在“出院计划”中呈现。而目前，缩短平均住院日管理仍以管理决策服务为导向，在以后的探索研究中，将以建立医疗、护理、医技、后勤之间沟通与即时反馈机制，加强对住院过程的精细管理为目标[5]。

诊疗质控方面。因某科室病种构成复杂，目前科室临床路径的管理尚未开展。根据文献资料显示，危重症科室的护理临床路径已经有了较多的探索，覃剑等[6]在《ICU 临床路径建设与HIS 融合是构筑数字化医院的核心：2016—2018 年柳州市工人医院ICU 临床路径建设经验》一文中具体介绍了ICU 的临床路径建设经验，具有一定的参考意义。以DRGs 作为突破口，积极探索适合本科室的临床路径质控，评估路径变异，改进医疗行为，让患者达到同质化管理。从而实现缩短住院时间、减少住院费用，规范医疗行为、保障医疗质量，提高医疗效率，促进医疗资源的最佳配置与使用[19-21]。

数据监控方面。缩短平均住院日，是为了达到提高医院运营效率、减轻患者负担，但平均住院日的缩短并不是越短越好，需要根据医院、科室的实际情况做好平均住院日的数据监控，做到平均住院日的科学、合理控制。相关职能科室要充分发挥监督管理作用。科学设置平均住院日的目标值，是进行平均住院日管理的关键一步。传统的平均住院日的目标设定,多数采用的是历史数据推算法.这种方法仅考虑了历史的影响因素，没有考虑到科室病种结构的变化对平均住院日的影响，对医务人员新技术新项目的开展具有一定的制约因素，阻碍了疑难病例诊治的积极性和主动性。应用DRGs 分组理念，实施各病种的平均住院日目标管理，充分考虑了临床各收治病种的自身特点，制定不同专科平均住院日的同时需考虑到不同疾病在不同严重程度时的平均住院日标准[21-22]。以DRGs 数据监控为切入点，定期对科室各病种数据进行分析，通过对标全省纳入DRG 绩效评价的同级别医院平均住院日，计算科室各病种的时间指数，并向科室进行实施反馈，督促科室加强患者住院期间的管理，制定合理的诊疗方案，对科室工作效率的提升起到了促进作用，医疗服务能力显著增强。

绩效指标构建方面。重构医院指标考核体系，打造以服务为核心的综合指标考核体系。如以平均住院日作为考核的核心指标，同时需涉及预出院准确率、危急值处理及时率、医联体内部转诊率、患者满意度等关联指标联合进行考核，实现指标考核指标的联动机制。核心指标考核的重新设定，有利于提高科室的运营效率优化，提高医院的整体效率。