面部皮肤鳞状细胞癌扩大切除术联合全厚植皮及放疗的临床效果观察

陈水莲，林泽旭

（福建医科大学附属泉州第一医院，福建 泉州，362000）

鳞状细胞癌为临床中发生率较高的一种皮肤恶性肿瘤，老年人则是鳞状细胞癌的主要发病人群，主要继发于红斑狼疮、慢性溃疡、日光性角化病等皮肤病，而光暴露部位则是鳞状细胞癌的主要发病部位[1]。皮肤鳞状细胞癌的侵袭性较高，临床中肿瘤组织一般向下生长，基底膜被突破，同时对真皮组织造成侵犯[2]。晚期皮肤鳞状细胞癌出现淋巴转移的风险较高，所以选择合理的方法对皮肤鳞状细胞癌患者进行及早治疗就显得非常重要。现阶段临床中在对皮肤鳞状细胞癌患者进行治疗时，常用的治疗手段主要为放射治疗、手术治疗[3]。手术扩大切除则是现阶段临床治疗皮肤鳞状细胞癌最主要的方式，能将瘤体彻底清除。放射治疗则主要用于治疗已出现肿瘤转移、存在手术禁忌、年老体弱的患者。本研究主要分析了面部皮肤鳞状细胞癌扩大切除术联合全厚植皮及放疗的临床效果，具体情况如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文所选对象为我院2014年3月至2020年3月收治的50例面部皮肤鳞状细胞癌患者，本次研究经我院伦理协会研究批准同意。纳入标准：满足面部皮肤鳞状细胞癌的相关诊断标准[4]；签署知情同意书；无手术禁忌证和严重基础性疾病。排除标准：手术禁忌证患者；严重基础性疾病患者；术前检查发现存在转移性病灶。全部50例患者中，31例男性，19例女性；其年龄为54-79岁，平均为（67.15±4.37）岁；肿瘤大小为2.48-4.55cm，平均为（3.38±0.47）cm；皮损部位为：19例患者为颞部，17例患者为颧部，14例患者为颊部。

1.2 方 法

入院后应协助患者完成相关的术前辅助检查，在将手术禁忌排除之后，于局麻下开展手术治疗。首先于肿瘤基底部外围1.0cm处，选择记号笔将扩大切口线标记出。对肿瘤长短径进行准确测量，对切除后的创面大小进行估算，于患者下腹部将供皮区切口线标记出。选择碘酊对标记线进行有效固定，然后常规消毒铺巾，分别于供皮区和肿瘤切除区开展局部浸润麻醉。在麻醉取得满意效果之后，首先应沿着肿瘤切口线，将皮肤、皮下组织依次切开，根据肿瘤浸润程度，切除深度应达到脂肪层，直到深筋膜浅层，在将瘤体完整切除之后，对创面进行充分止血，将肿瘤组织常规送检 。之后对供皮区的全层皮肤进行切取，有效缝合创面之后，对皮片进行有效修剪，让其成为全厚皮片。选择皮片对肿瘤切除后创面进行覆盖，选择湿纱布，并通过揉捏让其成为加压包，并放置在创面上，对分股创缘长线进行整理，对包堆进行对向结扎压迫固定。选择干纱布对外层进行覆盖，并选择弹力头帽进行加压处理。术后为患者提供常规护理干预，12天后可以将包堆打开，将缝线拆除。

术后放疗方案：术后2周开展放疗，选择8 MV-X线或者60Coγ线，靶区为临床病灶边界1-2cm范围，放疗剂量为DT 60 Gy/6w后，将放疗野缩小，包括残留病灶行加照达总量DT 70-75Gy/（7-8）w。

1.3 观察指标

①整体临床效果观察：放疗后，对植皮区创面愈合情况进行观察，拍照，同时选择Image J图像分析软件对坏死皮片面积进行测算。术后对患者进行为期1年时间的随访，对患者复发情况进行记录，针对触摸或肉眼观察到的手术部位疑似复发皮损，可以利用皮肤病理活检对肿瘤复发进行明确，针对部分深在型疑似复发皮损，可选择磁共振成像及彩色多普勒等影像学检查进行辅助判断。②美容效果观察：出院时，有患者、本科室其他医师、主刀医师对美容效果进行判断[5]：1）对称性评分：严重不对称（1分）、轻微不对称（2分）、双侧对称（3分）；2）器官牵拉变形评分：器官牵拉变形明显（1分）、器官牵拉变形轻微（2分）、器官未出现牵拉变形（3分）；3）局部平整度评分：凹陷或突起明显（1分）、略微凹陷或突起（2分）、平坦无凹陷或突起（3分）；4）色泽评分：色差较大（1分）、有色差（2）、接近周围组织（3分）；5）质地评分：质硬（1分）、质中（2分）、质软（3分）；美学效果的判断标准为：＜27分则判断为差，27-35分则判断为良，36-45分则判断为优。

1.4 统计学分析

本实验相关数据运用SPSS21.0软件做统计学处理，计数资料以百分率（%）表示，组间数据比较进行χ2检验，计量资料以均值±标准差（±s）表示，组间数据比较进行t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 整体效果观察

全部50例患者的肿瘤组织均在术中得到完整切除，病理检查结果发现底部和切缘均没有残留肿瘤组织，鳞癌分化程度为：31例患者为高分化，15例患者为中分化，4例患者为低分化。术后皮片坏死面积为：46例患者＜5.0%，3例患者为5%-10%，1例患者＞10%-20%；具体情况如表1所示。术后对患者进行为期1年时间的随访发现，2例患者出现肿瘤局部复发，复发率为4.0%；复发患者后续接受再次放疗或手术治疗。

2.2 美容效果观察

全部50例患者中，美容效果为：32例患者为优，双侧对称，器官未出现牵拉变形，局部平坦无凹陷或突起，色泽接近周围组织，质软；16例患者为良，双侧轻微不对称，器官牵拉变形轻微，局部略微凹陷或突起，有色差，质中；2例患者为差，双侧严重不对称，器官牵拉变形严重，局部凹陷或突起明显，色差较大，质硬。

3 讨论

皮肤鳞状细胞癌为临床中发生率较高的一种皮肤恶性肿瘤，也被称之为表皮样癌或棘细胞癌，其起源为皮肤附属器或表皮角质形成细胞[6]。相关统计数据显示，非黑素瘤皮肤癌在2030年大约为增加50%[7]。在全部的非黑素瘤皮肤癌患者中，皮肤鳞状细胞癌的占比为20%，为第二大常见的非黑素瘤皮肤癌，仅次于基底细胞癌[8]。和基底细胞癌相比较，皮肤鳞状细胞癌出现局部复发、转移、浸润的风险更高。我国皮肤鳞状细胞癌的患病人数越来越多，而对于部分贫困地区的皮肤鳞状细胞癌患者来讲，就诊时病情已比较严重，常常伴皮肤感染、溃烂，浸润较深，会对患者预后和生活质量造成严重影响。所以早期发现和治疗皮肤鳞状细胞癌就显得非常重要。

现阶段临床治疗皮肤鳞状细胞癌的手段多样，但在实际的临床治疗中无论选择哪种治疗方式，应先考虑患者全身情况，再考虑治疗成本、美容效果、复发率、并发症以及肿瘤清除率[9]。现阶段，皮肤鳞状细胞癌的治疗手段主要为手术治疗、放射治疗、免疫治疗、药物治疗、光动力治疗、冷冻治疗、激光治疗等。手术治疗是现阶段公认治疗皮肤鳞状细胞癌的主要手段，能获得病变组织开展组织病理学检查，确保彻底消除肿瘤，起到预防作用。皮肤鳞状细胞癌患者在接受手术治疗时，基本原则是对肿瘤进行彻底切除，让肿瘤复发减少，让患者生存期延长。临床研究结果显示，在采用手术治疗时，切除范围一般为超出肿瘤边缘2cm，而且术中应通过快速病理检验对基底、切缘有无残留肿瘤组织进行确定[10]。如果患者术前已存在感染，则应开展药敏试验和细菌培养，同时对炎症进行严格控制。术中操作时应严格遵循相关的无瘤操作原则，让手术种植性转移减少。Mohs显微外科技术在头面部皮肤鳞状细胞癌患者临床治疗中应用广泛，该方法能让正常组织得到有效保留，进而为创面修复打下良好基础。Mohs显微外科手术有效结合了外科技术与冰冻组织切片技术，对病变组织进行准确定位和切除，直到切缘阴性。如果患者怀疑存在区域淋巴结转移，则应开展淋巴结开放活检或淋巴结穿刺活检，阳性患者术中应同时开展淋巴结清扫。相关临床研究结果发现，高风险皮肤鳞状细胞癌患者发生淋巴结转移的几率为37%，如果患者发生淋巴结转移，术后复发率为30%，5年生存率低于50%[11]。

皮肤肿瘤切除后，修复继发性创面的方式一直都是整形外科研究的难点和热点问题。临床中在修复皮肤鳞状细胞癌切除后创面时，常用方法主要为皮瓣转移术、游离皮片移植、直接缝合等。在实际的临床治疗中，应结合患者的病理情况、全身情况、缺损大小、病变部位等选择合理的修复方式，制定有针对性的修复方案。如果患者病变范围小，周围组织张力较小、较为松弛，则可以采用直接缝合。而头面部等需要关注术后美观的部位，则应尽可能选择局部皮瓣修复。如果患者切除后创面基底组织丰富、病变范围大，可选择游离皮片移植术。如果切除后创面存在肌腱、神经、骨等重要组织暴露，则应采用游离皮瓣或带蒂皮瓣修复。在确定具体的修复方式时，应严格遵循简单易行、就近取材、外形美观、创伤较小的总体原则。

放疗则是选择放射线对肿瘤组织进行照射，如γ射线、X线等，对癌细胞进行杀伤，让肿瘤消失或者缩小[12]。在对皮肤鳞状细胞癌进行治疗时，放疗具有非常重要的作用。如果患者存在手术禁忌证，放疗则成为了治疗皮肤鳞状细胞癌的主要方式。除此之外，对于发生在耳廓、鼻部、眼睑的皮肤鳞状细胞癌，采用手术切除治疗可能会在一定程度上毁损外观，所以采用放疗能对外观进行有效保护，患者容易接受。术前放疗能将病变周围不容易被手术切除的肿瘤细胞有效杀死，让创伤明显减少，让手术范围缩小。扩大切除术后的辅助放疗也是治疗皮肤鳞状细胞癌的重要方式之一，开展辅助放疗的主要目的是让局部复发风险进一步降低。在开展放疗时，应综合考虑肿瘤的深度、大小、位置、相邻解剖结构，让毒副作用明显降低。除此之外，免疫抑制、免疫缺陷患者应谨慎选择放射治疗。

本研究中，考虑到手术扩大切除会在一定程度上影响患者面部外观，因此选择全厚皮片来有效创面，让术后创面凹陷能尽量减轻。本研究全部50例患者的肿瘤组织均在术中得到完整切除，病理检查结果发现底部和切缘均没有残留肿瘤组织，鳞癌分化程度为：31例患者为高分化，15例患者为中分化，4例患者为低分化。术后皮片坏死面积为：46例患者＜5.0%，3例患者为5%-10%，1例患者＞10%-20%。研究结果显示，外观修复效果比较理想，有92%的患者术后皮片坏死面积＜5%。4例患者的术后皮片坏死面积≥5%，可能是因为肿瘤较大，在切除肿瘤后创面较深，不容易将皮片压实。除此之外，皮片面积大，建立血供的要求也更高，进而引起皮片坏死。对于这类患者，在后期的临床治疗中可以利用红光照射、积极换药等方法，促进创面及早实现二期愈合，手术操作时应更加细致，牢固加压，术后可严格遵医嘱给予血管活性药物治疗，促进皮片有效成活。

本研究中，术后对患者进行为期1年时间的随访发现，2例患者出现肿瘤局部复发，复发率为4.0%；复发患者后续接受再次放疗或手术治疗。2例复发患者中，颧部和颞部各1例。颧部和颞部因为基底部具有骨性结构，皮肤组织厚度交浅，肿瘤浸润深度有限，术中容易完整切除。但是复发部位肿瘤的病理学分型均属于低分化鳞癌，具有较高的恶性程度，可能是导致复发的主要原因。在实际的临床治疗中，对于浸润较深或者分化较差的肿瘤，术中不仅需要将肿瘤尽量切除干净，严格遵循相关的无瘤原则，而且还应对术中肿瘤细胞种植进行密切关注。术后进行辅助性放疗，能让肿瘤复发的风险进一步降低；除此之外，术后放疗还能对瘢痕增生进行有效抑制，让美容修复效果明显提高。

总之，面部皮肤鳞状细胞癌患者选择扩大切除术联合全厚植皮及放疗能取得显著的临床效果，具有较高的术后皮片存活率，外观效果和美容修复理想，肿瘤复发转移风险低，值得临床推广。