田丽颖主任治疗多囊卵巢综合征经验探析

王友刚 高大红 解伟华 田丽颖

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是常见的现代女性内分泌疾病之一，给女性的生殖健康带来了严重的影响[1]。本病的特征是月经紊乱甚至或闭经、肥胖、毛发旺盛和卵巢形态改变等[2]。由于对该病了解较少，很多女性多是因月经不调或长期不孕等前去就诊时才明确诊断。PCOS根据其临床表现可归为中医“月经后期”“闭经”“不孕症”等范畴。该病发病情况复杂，对其病因以及机制仍尚未明确，现代医学研究认为，PCOS的发病原因之一，可能与“下丘脑-垂体”内分泌调节系统失常有关。中医学认为，该病由于女性冲任不调、脏腑气血不足等导致天癸紊乱，同时延及肝、脾、肾，从而诱发月经不调、闭经、肥胖等临床症状的出现。本文探析田丽颖主任治疗多囊卵巢综合征的经验。

1 病因病机

1.1 肾虚，冲任不调 田丽颖老师（以下简称田师） 认为，肾精亏虚，冲任不调是PCOS发生和发展的根本原因。肾精作为人体生命活动的基础，能促进人体的生长、繁殖和发育。如果肾精不足，气血之源就会枯竭，冲任经脉灌注不足，使胞宫难以充分滋养，导致月经量少甚至闭经。如肾阳亏虚，胞宫失煦，机体气化之能难以得到推动，机体功能低下，甚或导致人体内水液运化失常，阻滞胞宫，月事周期不正常。肾为阴阳之基础，与生殖和天癸关系密切，PCOS发病由于肾虚可导致月经经水失常、周期紊乱，乃至不孕等问题。田师亦十分重视冲任对女性月经的调节作用，认为PCOS引起的月经不调与冲任损伤密切相关。正如《素问》所言：“天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。”由此可见，天癸准时而至，冲、任经脉若气血充盛，月经正常，胞宫得以充养。肾虚冲任经脉受损，阴脉不充，血海不荣，天癸不至，导致月事失于正常，即产生月经周期紊乱甚至出现闭经等问题。

1.2 脾虚，生化乏源 PCOS患者临床表现之一为肥胖，田师秉承《内经》“诸湿肿满，皆属于脾”之核心观念，对临床上引起PCOS患者肥胖的病因责之于脾虚。脾为后天之本，主司运化。由于脾气虚弱，导致内生痰湿，阻滞气机的正常运行，湿浊之邪，充斥于肌腠表里，导致形体肥胖。脾失纳运，必然会致气血缺乏，血海无以为充，周而复始，导致脾气日渐衰弱，经血枯竭，引起月经经血不足，经期推迟、闭经等。

1.3 肝郁，瘀血壅滞 清代医家陈修园[3]在其著作《女科要旨》指出：“经水所以不调者，皆由内有七情之伤。”不难看出，陈氏认为，造成经水不调的原因众多，七情内伤是其主因之一。田师博采众长，对陈氏著作中所提出的观点深表赞同，并在此基础上，进一步指出，PCOS患者的月经不调过程中七情内伤更应该值得重视。内伤七情，易致肝气调达不及，肝气久郁化而为火，肝肾同源，肝火不仅会灼伤肾阴，长期会煎熬津液，津液不足，会导致血液化生出现障碍，血海失于充盈，使月经量减少，甚至闭经。女性以血为孕育之本，气血运行通畅，周流于四肢百骸，充养于胞宫血海，可使月经通畅，胞宫得养，月事以时而下。然而，肝气不舒、调达不及，致气血运行不畅，久而发为瘀血于胞宫，影响月经的正常产生和受孕。脾气虚弱导致的内生之痰湿，同样会对血液的运行造成影响，郁滞之气机合于痰湿，加重瘀血，致胞宫壅塞，导致PCOS的产生。

综上所述，田师认为，本病的发生与发展与肝、脾、肾的关系十分密切，同时又责之于冲任损伤。继发的痰湿和瘀血又会进一步加重阻滞气血的运行，最终形成了以肾虚、冲任损伤为根本病机，脾虚湿阻、肝郁血瘀为继发性病因的PCOS。

2 治则治法

2.1 补益肾精，调和冲任 田师认为，肾精亏虚、冲任失调是PCOS发病的核心与根本所在，临床上治疗本病针药并用，治病求本，补益肾精，调和冲任。田师常用仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子、桑寄生等补肾助阳，益肾调冲。现代药理学研究表明，仙灵脾能够影响女性体内的雌性激素含量，提高卵巢自身功能[4]，则命门动气得温，肾阳得充，胞宫得暖，肾之气化功能恢复，促进机体的生长发育和生殖功能[5]。田师除了运用汤药治疗本病之外，对经中西医诊治疗效不佳者，亦十分注重运用针灸治疗此病。临证以调和冲任针灸法，取气穴、中注、关元、中极、气海等，以循冲任经脉兼顾肝脾肾三脏之交会穴，另加子宫经验用穴，形成以上述穴位为主穴的针灸处方[6]。根据辨证，如阳虚则配合艾灸，采用本院制熏灸盒1只，取艾条4段，每段3 cm，置熏灸盒铁沙网上，用95%酒精棉球点着使每截艾条燃烧后，盖上盒盖，放置腹部留针处（放置前针柄折弯），温热渗透感以患者可以忍受为度，灸两次[7]。用艾灸之温热之力，刺激、激发穴位的经气，温煦胞宫，增强调和冲任之功。针灸和中药协同，使患者机体气血调和，月经得复，疗效肯定。

2.2 调脾运湿，生化气血 脾为后天之本，所化生的水谷精微，流注丹田，滋养肾精[8]。若脾运化失调，导致水液代谢紊乱，诱发内源性湿邪，困阻于脾，田师常用黄芪、党参益气和中，炒二芽、生山楂以健脾开胃，以祛中焦粘滞之湿邪，后天脾胃之气得复，则气血化生泉源不竭。

2.3 疏肝解郁，化瘀导滞 肝肾同源，木水相生，七情内伤引起的肝气郁结，导致肝失疏泄，疏泄失职，肾之阴精无以疏泄，无法与天癸之精微并行而下于胞宫[9]。故田师治疗此病常以炒麦芽以疏肝解郁。田师认为PCOS引起的月经迟至、闭经，正如张锡纯[10]在《医学衷中参西录》所言：“其血海必有坚结之血”，即瘀血引起。治当以疏肝解郁、活血祛瘀为主，临床上常以炒麦芽疏肝解郁，生山楂兼活血化瘀，以上二药药性平和，患者易于受用；用当归、泽兰破恶血、生新血，配蒲公英增强散结功用。

3 验案举隅

患者詹某，女，30岁，已婚，于2019年11月16日首次就诊于安徽中医药大学第二附属医院（病案号：376425007）。主诉：经期延迟伴量少2年余。诉近2年月经稀发，2～3/35～60天，量少色淡，痛经（-），腰酸（+）。末次月经2019年9月28日，量少，有血块，诉曾在当地医院服用达英每日一片，连服21 d，服用6疗程，疗效不佳。刻下：体胖，食欲不振，怕冷，腰酸，大便稀，舌淡胖，边有齿痕和瘀斑，苔薄白，脉沉。妇检：外阴：已产式；宫颈常大，光滑；子宫：后位，常大，质中，压痛（-），活动可；双侧附件：未触及包块，压痛（+），生育史：1-0-0-1。阴道B超（2019年6月15日安徽省妇幼保健院）：多囊卵巢，子宫内膜0.91 cm，右侧附件囊肿。中医诊断：月经后期，脾肾阳虚血瘀证；西医诊断：多囊卵巢综合征。采用补肾健脾祛瘀汤如下：仙灵脾20 g、肉苁蓉20 g、桑寄生20 g、菟丝子20 g、黄芪20 g、党参20 g、炒二芽各20 g、生山楂20 g、当归30 g、泽兰20 g、蒲公英20 g、蝉衣20 g，14剂，水煎，一日一剂分两次服。继在门诊予以调和冲任针灸法针刺，取穴如下：气穴、中注、关元、中极、气海、三阴交、血海、太冲、足三里、子宫，施灸于腹部留针处。针灸共计一疗程，10次。二诊（2020年12月1日）：末次月经11月23日，量少色黯，血块减少，3天净，舌脉同前。2020年11月28日社区医院激素六项：FSH：4.28 IU/mL，LH：12.32 IU/mL，E2：164.9 pg/mL，P：0.3 ng/mL，PRL：203.1 ng/mL，T：1.41 ng/mL。方药：原方继服，14剂，服法同前。三诊（2020年12月20日）：诉正值月经第2天，经量较前明显增多，时有手足心热，脉稍沉。方药：前方加墨旱莲10 g以滋补肾阴，14剂，服法同前。四诊（2020年1月20日）：末次月经1月17日，经量较前增多，症状明显好转，舌淡红，苔薄，继续予以补肾健脾祛瘀汤加减治疗4月余，告知月经4～6/28～31 d，经质、色、量中等，恢复正常。

按：经诊断，患者为PCOS所致月经过少。由于患者体形肥胖，结合舌脉症，田师诊断其为脾肾阳虚夹瘀证，以补益肾精，健脾和中，祛瘀导滞为治疗大法。方中仙灵脾、桑寄生、菟丝子、肉苁蓉补肝肾壮肾阳；炒麦芽、炒谷芽、生山楂，行气疏肝、健脾开胃，后天脾胃之气得复健运有常，则气血化生泉源不竭；黄芪、党参益气和中；当归、泽兰破恶血、生新血，配蒲公英增强散结功用；配蝉衣通行脏腑经络，使渐通之气血畅通得行。田师擅用蝉衣，若《本草纲目》[11]之言：“蝉......大抵治脏府经络。”可通行脏腑经络，使渐通之气血，畅通得行。该患者月经过少，结合本病基本病机，予补肾健脾祛瘀汤，全方补益肾精，健脾和中，化瘀导滞，调节月经，促使月经逐渐恢复正常。针灸取穴以“调和冲任”为法，《素问·骨空论篇》云：“任脉为病……女子带下，瘕聚”。任脉在各种妇科疾病中具有主导作用，从任脉辨治往往可得其要领。冲脉为血海，冲脉血海充盈，任脉气络未阻，女子经带胎产功能才可正常发挥。故取用任脉上的气海、关元等穴位。而冲任之血，又不离阳明水谷之所化，故田师临证时，往往伍以三阴交、血海、足三里等穴，鼓舞气血生发，生新血以祛瘀血旧积。

4 结语

田丽颖老师认为PCOS以肾虚、冲任失调；脾虚、生化乏源；肝郁、瘀血滞壅等为基本病因病机。临证运用补肾健脾祛瘀汤结合调和冲任针法治疗PCOS。补肾健脾祛瘀汤用仙灵脾、菟丝子、肉苁蓉、桑寄生组成补益肝肾；用黄芪、党参、炒谷芽、生山楂、炒麦芽等益气和中、健脾开胃，使气血化生泉源不竭兼顾行气疏肝；用当归、泽兰、蒲公英等养血祛瘀散结，使气血周流，巧配蝉衣调经疏通经络。若疗效不佳并用调和冲任针法即采用以气穴、中注等冲任经脉穴和肝脾肾三脏交会穴为主，加子宫穴，行补泻透刺等手法，调和冲任兼顾补益肾脾、疏肝活血[6]。针药并用调节PCOS患者的生殖内分泌环境，使患者机体气血调和、月经得复，改善患者临床症状，疗效较好，值得临床推广。