慢性病患者家庭医生签约服务现状及对策探讨

纪 艳 蒋 骏 汪贤文

2016年6月，国务院医改办、国家卫生计生委、国家发展改革委等七部委联名发布了《关于推进家庭医生签约服务指导意见》（国医改办发[2016]1号），提出到2020年基本实现家庭医生签约服务制度全覆盖，将家庭医生签约服务扩大到全人群，并与之形成长期稳定的契约服务关系。2018年国家卫生健康委与国家中医药管理局联合印发《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》（国卫医发[2018]28号），指出基层医疗卫生机构要优先做好特殊人群、慢性疾病患者和严重精神障碍患者等重点人群的签约服务，规范慢性病患者健康管理。家庭医生签约服务是立足社区，依托基层医疗卫生机构，以家庭为单位，由家庭医生团队与居民建立长期固定的契约服务关系，为签约家庭及其成员提供高质量的医疗卫生服务和生命全周期健康管理的服务模式[1]。随着我国老年人口比例的不断上升，慢性病已成为影响居民健康的主要卫生问题[2]，并造成严重的疾病负担。其中高血压、糖尿病患者是主要的慢性病人群，对其进行签约式健康管理有助于提高患者血压、血糖控制率，对降低慢性病带来的沉重疾病负担具有重要意义[3]，本文综合相关文献进行探讨。

1 家庭医生签约服务在慢性病管理中的优势

家庭医生签约服务在高血压、糖尿病等慢性病患者的健康管理及疾病防治方面显示出独特的优势[4]，其个性化管理及对患者不良生活行为方式等进行监督和干预可显著提高患者依从性和自我管理能力。刘进萍[5]对518例糖尿病患者开展家庭签约服务，严格监督患者的用药及饮食生活等情况，定期开展并发症预防识别以及血糖自我监测等技能。调查结果显示签约组患者在团队干预后其血糖、血压及血脂水平以及达标率与未签约组比较均具有统计学意义。刘小瑜[6]对上海某社区120例慢性病患者开展就医依从性分析，显示观察组中，主动参与健康活动的有42例，遵医用药39例及遵医复查36例，同对照组相比，两者差异明显，前者就医依从性高于后者（P＜0.05）。马研[7]对高血压患者开展家庭签约服务结果显示，签约组患者的自我管理能力和遵医的依从性显著提高，签约组接受1年服务后的生活质量（DSQL）评分明显高于未签约组，差异有统计学意义；同时显示家庭医生签约服务可以引导社区居民有序就医，从而有效实施分级诊疗，优化医疗资源合理利用，控制医疗费用。签约家庭医生作为慢性病患者的健康管理监护者，有利于专业水平的提高和责任意识的增强[8]。陈坤等[9]研究发现，家庭医生签约服务不但可改善慢性病患者健康状况，还可以提高对基层医疗服务和健康知识知晓率，维护医患关系，提高签约服务的满意度。总之，家庭医生签约服务能有效解决我国人口老龄化带来的健康问题，预防和控制慢性病，同时也是实现医疗资源合理分配，控制医疗费用的科学有效途径。

2 慢性病患者家庭医生签约服务存在主要问题

随着新医改和各地政策体系的进一步完善，家庭医生签约率正在逐步上升[10]，越来越多的服务于慢性病患者，家庭医生签约服务的模式和经验值得推广，但同时在基层实践中亦逐渐显示出新的问题与挑战。

2.1 社区慢性病患者对家庭医生签约服务认知程度和利用率不高 王良晨等[11]调查发现，家庭医生签约服务没有得到充分的宣传，社区慢性病患者对家庭医生签约服务的国家政策认识不够深入，对服务内涵存在理解上的偏差，签约意愿普遍不强，难以形成主动签约。李心怡等[12]对四省份调研发现，部分已签约慢性病患者健康意识依然较薄弱，对签约服务的家庭医生团队认可度和信任度较低，对医嘱依从性不强，即使签订了合同，第一时间也会优先选择去二级或者三级医院就诊，导致家庭医生签约服务利用率较低。

2.2 家庭医生数量不足，家庭医生签约服务团队的能力和水平需要进一步提高 WHO提出平均每2500人口应配备1名家庭医生。目前我国家庭医生签约团队人员配置不足，尤其是全科医生较为缺乏。目前我国家庭医生签约服务团队模式架构主要有上海“1+1+1”模式、浙江杭州“医养护一体化”模式及福建厦门“三师共管”模式等[13]，以全科医师为骨干承担基本医疗和慢病健康管理服务，但由于引进和留住高水平人才服务基层的政策措施仍不完善，全科医生总量不足成为当前制约家庭医生签约后履约质量的瓶颈[14]，尤其在欠发达地区，主要问题就是培养全科医生数量不足和服务能力欠缺。有调查显示[15]，家庭医生是否给出控制慢性病建议，是否与慢性病患者良好沟通是已签约患者选择是否第一时间利用家庭医生服务的主要影响因素。

2.3 签约服务激励机制不完善，团队工作积极性较低 在国家大力推进家庭医生签约服务政策背景下，其服务内涵也在不断丰富，尤其是随着社区慢性病人群的增加，工作任务及工作量也随之加重[16]，调查显示[17]，工作量、工作责任和时间紧迫感是推行签约制度对家庭医生自身造成的主要压力源，尤其是家庭医生在慢性病签约工作中的服务量增加，流程烦琐，付出的劳动与薪酬不成比例，相关激励政策、绩效考核机制尚不完善，导致家庭医生团队成员开展签约服务的主观能动性不高，进而影响慢性病签约患者管理的质量。

2.4 信息化建设支撑不足，家庭医生签约管理平台系统不完善 家庭医生签约以后如何提升家庭医生签约工作效率和服务效果是值得关注的问题。传统的家庭医生慢性病患者签约服务，主要是通过建立健康档案，签订纸质协议再补录到信息系统等方式开展，增加了不必要的工作量，虽然有些地区开展了移动端家庭医生电子签约系统等智慧医疗体系，但大部分地区尤其是西部地区并未建立统一的签约管理平台系统。同时，现阶段分级诊疗中各级医疗机构的电子信息系统缺乏整合[18]，导致一些慢性病患者去上级医院就诊后，家庭医生并不了解患者就诊情况，这种信息的不连通降低了家庭医生团队的工作效率和服务效果。

3 慢性病患者家庭医生签约服务对策和建议

3.1 加大宣传力度，提高家庭医生签约率 应由政府主导，社区卫生服务机构、上级医疗机构、家庭医生等多方合作协同推进。政府层面从医保、财政投入等层面制定向社区倾斜政策，提供尽可能多的优惠便民措施，吸引慢性病患者在社区首诊；社区卫生服务机构可以组织家庭医生进单位、进学校，开展义诊和健康咨询等活动，借助自媒体、新闻、网络平台、微信公众号等多渠道多手段宣传普及家庭医生签约服务，树立家庭医生服务品牌形象；上级医疗机构提供必要的支撑平台，通过建立完善的双向转诊制度与流程，畅通绿色通道，为家庭医生对慢性病患者开展健康管理服务提供支持环境；家庭医生可以通过搭建微信等网络交流平台，增强医患信息沟通，同时提供全方位高质量的贴心服务，提升服务满意度，从而自发带动同伴签约家庭医生，提髙家庭签约率。

3.2 加大家庭医生培养力度，提升团队服务能力 进一步健全全科医生培养机制，继续开展如“5+3”、“3+2”全科医生规范化培训、基层全科医生转岗培训、订单定向培养等各种培训和继续教育，以增加家庭医生培养数量；同时，还要保证家庭医生培养质量，开展针对性的家庭医生团队技术技能培训。可借助于信息化技术支撑平台，采用线上线下结合方式，由医院的专科团队向社区家庭医生团队传输专业知识和训练操作技能，尤其侧重慢性病防治知识和健康教育技能的培训，全面提升团队慢性病管理服务能力，以获得患者的认可和信任。

3.3 完善家庭医生签约激励机制，优化绩效考核制度 提升薪酬待遇、上升职业发展等激励机制是提高家庭医生签约服务工作积极性的重点[19]。完善家庭医生签约激励机制，多劳多得，优绩优酬是薪酬分配的主要依据[20]，家庭医生的收入要与工作量和工作强度相匹配，包括签约人数，慢性病管理的服务内容；同时优化绩效考核评价制度，例如根据各签约团队慢性病管理的服务质量、服务成效和居民满意度等方面开展考核，加强团队协调效应，团队成员内部之间也可以开展考核，强化履约率考核，利于提高团队成员的工作积极性。

3.4 建立健全家庭医生签约管理信息系统 积极探索利用信息化条件开展家庭医生签约服务，健全和完善家庭医生签约管理信息系统，设置并充分利用慢性病患者签约管理、履约管理、健康指标管理等功能模块，实现各级医疗机构就诊信息互联互通，及时掌握慢性病患者就医情况，促进双向转诊；强化家庭医生签约服务技术支撑，开发和推广手机APP使用，为慢性病患者提供线上签约、建档、报告查询等服务，优化签约服务流程，提高签约服务满意度。