手术患者压力性损伤危险因素分析及预防护理（综述）

张 静

压力性损伤（pressure injury）是指骨粗隆处的皮肤和（或）皮下组织在压力、剪切力和（或）摩擦力的单独或共同作用下产生的局限性损伤[1]，通常发生于医疗过程中或与医疗设备相关。术中获得性压力性损伤（IAPI）指征对患者在术后72 h内发生的组织损伤，与手术体位相关[2]，是手术后常见的8大并发症之一。患者在手术过程中会受到各种各样限制性刺激，比如低灌注、手术体位制动、感觉障碍等，局部受压迫组织的受力无法避免，所以外科手术患者很可能会发生压力性损伤。压力性损伤发生不仅增加了患者的医疗费用、延长住院时间，甚至造成患者的死亡率增加[3]。因此压力性损伤已被作为国内外评价护理质量的敏感指标之一，各级护理人员都应高度重视。本文对手术患者压力性损伤的危险因素及预防护理进行综述。

1 相关因素

1.1 年龄及营养状况 年龄是作为相对独立的危险因素，患者年龄越大压力性损伤的发生风险系数越高[4]。老年人皮肤弹性差, 真皮较薄, 肌肉和脂肪组织少, 细胞修复速度减慢, 发生压力性损伤的概率也随之增加。在患有全身性营养不良的患者中，如果身体某处受压，被压迫处由于缺乏肌肉和脂肪成分的保护作用，会引起血液的瘀滞，受压部位血运障碍，容易进展为压力性损伤。

1.2 体质量 患者体质指数与压疮形成风险具有相关性，体质指数是压疮的影响因素之一。当患者体质量超标时，过多的重量施加于受压迫的部位，会引起该处皮肤压力过高，受压迫部位的脂肪成分不足以提供保护作用，因而易于引起压力性损伤。如果患者体质量较轻，皮下组织菲薄，也不能够提供相应的保护作用。皮下的血管会因为受到压力的作用变形断流，血运存在相对应的障碍，可致局部组织血液流动缓慢进而缺血缺氧，出现缺血缺氧性损伤或者缺血再灌注损伤，严重者也会发生压力性损伤，从而形成压疮，多见于重症患者[5]。

1.3 精神因素 相关研究表明外科手术会引起患者的焦虑等心理精神不适，各种精神因素如抑郁，情绪起伏等会引起淋巴导管的阻塞，进而影响体液交换，导致大量无用的代谢产物蓄积，加大组织损伤的可能性。同时，患者的焦虑情绪会极大地降低其对手术治疗及手术配合的依从性，这也会成为影响IAPI发生的原因之一[6]。

1.4 手术时间及体位摆放 由于手术过程中一般不允许改变体位，因此随着手术时间的延长，局部组织受压的时间也会增长，造成受压组织的缺血或低灌注状态，为了顺利完成手术操作，确保手术区域裸露，在手术过程中需要对患者施加各种强制位置。一些研究发现，手术时间越长就越容易造成皮肤压力性损伤[7]。术中位置不当会影响外科操作的顺利进行，导致手术时间的延长，一定程度上也增加了IAPI的发生率。

1.5 温度与体表湿度 相关研究表明，手术室温度过低或者术中给予患者大量低于体温的液体，引起患者体温降低时，会使患者体内的血流速度减慢，受力部位血供不足而缺血缺氧，同样也会增加患者发生IAPI的风险，所以维持受压部位的正常温度是预防压伤的有效措施之一。局部皮肤长时间潮湿，保护性油渍丧失，pH值改变，且因术中尿液、汗液及渗出物对皮肤的刺激，导致皮肤抵抗能力降低，影响皮肤的保护屏障作用，可增加压伤发生的风险[8]。

1.6 术中止血与失液量 相关研究证实，短期内局部反复受到压迫，可增加压力性损伤发生的风险性，在手术操作过程中，骨科止血带、血氧监测指套夹等长时间使用可以导致局部血液循环不畅，从而易引起压力性损伤的发生[9]。一般术中使用升压药或患者舒张压小于等于60 mmHg的情况下，可增加造成压力性损伤的风险[10]。胡娟娟等[11]研究显示手术患者空腹时间长，组织灌注不足，易致压力性损伤。

1.7 麻醉药物的使用 患者术中使用麻醉药物，造成全麻状态下的肌肉松弛，身体处于被动状态，此外术中麻醉镇静药物的使用，会抑制血管收缩，降低患者血压，使患者血运速率减慢，组织血供较少组织灌注不足，最终导致组织长时间处于缺血缺氧的状态，从而增加了压力性损伤发生的风险。

2 预防措施

2.1 术前评估 在手术前，了解患者病情，评估患者的皮肤及营养状况，应用《手术患者压力性损伤风险评估量表》对患者进行评估, 从年龄、摩擦力、体质指数、手术时间、营养状况、手术体位、受压点皮肤状况等7方面评估患者压力性损伤发生风险，总评分为各条目得分之和。总评分26～27分为轻度危险，23～25分为中度危险，≤22分为高度危险。另外，Aloweni F等[12]研究揭示手术压疮评分的应用可以有助于术前识别压疮风险，从而帮助护士更早地实施预防措施。给予患者一定的术前健康教育，讲解压疮危险因素及易发部位，帮助患者做好压疮易发部位的皮肤护理。同时医护人员应给予患者一定的心理辅导，缓解患者的精神压力、心理焦虑等问题，有利于预防压力性损伤的发生。

2.2 加强保暖及保持皮肤干燥 根据患者的具体情况制定相应的护理计划。合理地调控手术室的温度，术中给患者做好保温措施，尽量减少患者体温的散失，使用棉被保暖毯等取暖用具帮助患者做好保暖措施，术中所需液体和血液加温到37 ℃左右后再使用，以免患者因体温过低而造成外周循环不良，导致受压组织局部缺血、缺氧而增加发生压疮的危险。规范手术过程皮肤消毒和术中冲洗等操作，消毒液和冲洗液使用以适量为宜，避免液体流至受压处，浸湿受力部位，保持受力部位局部干燥[13]。选用多功能护理理疗组合的卧具，有利于分散局部皮肤的压力，更有利于术中压疮的预防[14]。2018年,王彩萍等[15]自制U型气囊垫，在不影响手术医生手术的前提下，让手术患者骶尾部悬空减压，有效地预防仰卧位手术患者的骶尾部压力性损伤。

2.3 术中密切观察 动态评估压疮的危险因素，术中需要时常关注各种引流管道的通畅情况，防止电极片等导致患者皮肤破损。同时密切观察患者受压肢体末梢血运情况及皮肤颜色、温度的变化，在不影响手术操作、经手术医生同意的前提下适当活动受压部位及每2 h放松约束带1次[16]。术中医护人员应积极配合，在完成手术的前提下尽量缩短手术的时间，术中、术后医护人员均应该仔细检查术者的皮肤情况并做好记录，便于接下来的进一步诊治。

2.4 医护人员加强培训，规范医疗操作 2018年，成守珍等[17]设计了护士对卧床患者压力性损伤护理知识和态度问卷,并对795名护士进行调查，结果显示护士对压力性损伤的预防护理态度积极，但掌握的预防护理系统知识欠佳。组织开展医护人员压力性损伤学习活动，灌输强化压力性损伤预防及护理的理念，建立规范的护理程序。建立质控小组，根据患者的实际情况做出相应的评估，根据评估结果提出有效的全面的防护建议，反馈给科室，科室再结合反馈意见调整护理干预措施，建立规范的护理程序，杜绝术中压疮发生。黄晓琴等[18]通过6个月品管圈持续改进，重点措施就包含加强手术室护士的培训，内容包括对特殊手术体位患者压力性损伤风险评估、体位安置、体位用具使用等，特殊手术体位患者压力性损伤由11.54%降至3.53%。

3 小结与展望

压力性损伤的发生是全世界医疗界关注的热点性问题，压力性损伤的预防也是护理工作的重要考核指标。压力性损伤的发生，不仅会导致患者住院时间的延长，也极大地影响了患者的生活质量，感染的风险也大大的增加了，甚至会危及患者的生命。近些年医护人员对压力性损伤的认识逐步加强，综合护理采用有效的干预手段对患者进行全面干预，体现了护理措施的针对性、综合性和科学性。这对于因压力引起的损伤的早期预防、早期诊断和早期治疗特别重要。压力性损伤的预防和治疗需要医护人员共同参与管理。尤其是对手术患者需组建手术压力性损伤的多学科合作团队，对手术患者实施全程、连续、动态的评估、干预护理及反馈，也是手术压力性损伤管理的积极探索[19]。压力性损伤的预防及治疗任重而道远，外科手术患者是压力性损伤发生的高危人群，只有积极研究和预防手术患者压力性损伤的发生，才能更好地提供高质量的护理服务。