Ⅳ型肝门部胆管癌治疗中腹腔镜辅助下切除手术的临床应用分析

臧唯，徐丹妮，汪大洋

1.吉林市中心医院肝胆外科，吉林吉林132000；2.吉林大学化学学院，吉林长春130000

肝门部胆管癌作为临床常见的一种胆道系统恶性肿瘤疾病，患者胆管系统长期处于慢性炎症状态容易诱发癌变，目前手术是临床首选治疗方法，同时再辅以放化疗治疗[1]。据相关统计资料显示，在肝癌患者群体中，有1/10左右为肝门部胆管癌，且近年来其发病率还呈现出不断上升趋势[2]。对于Ⅳ型肝门部胆管癌患者，根治性切除术可在一定程度上延长其生存期，随着近年来腹腔镜技术日益成熟，腹腔镜辅助下切除手术渐渐广泛应用于各种良恶性肝肿瘤疾病[1]。为进一步分析Ⅳ型肝门部胆管癌治疗中腹腔镜辅助下切除手术的临床应用价值，该次方便选取2019年4月—2020年4月该院收治的60例Ⅳ型肝门部胆管癌患者作为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究经该院医学伦理委员会批准。方便选取该院收治的60例Ⅳ型肝门部胆管癌患者作为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析，根据其手术方法的不同将其分为对照组和研究组，每组30例。对照组男18例，女12例；年龄48~71岁，平均（59.14±3.71）岁；病理学检查结果显示低、中、高分化腺癌例数分别为8例、15例和7例；基础疾病方面，合并高血压者10例，合并糖尿病者5例。研究组男19例，女11例；年龄47~72岁，平均（59.17±3.75）岁；病理学检查结果显示低、中、高分化腺癌例数分别为7例、14例和9例；基础疾病方面，合并高血压者11例，合并糖尿病者4例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：①符合Ⅳ型肝门部胆管癌相关诊断标准[3]；②腹部无手术史；③签署知情同意书；④凝血功能正常。排除标准：①存在手术禁忌证者；②合并其他恶性肿瘤疾病者；③术中中转开腹者；④临床资料缺失者；⑤严重脏器功能不全者。

1.2 方法

对照组采用开腹根治性切除术治疗，常规全麻后辅助患者采取仰卧位，于右肋缘下剖腹游离肝，断肝血流后再施以肝门部胆管癌切除[4]。

研究组选择腹腔镜辅助下切除手术治疗，辅助患者行仰卧位，全麻气管插管后于患者肚脐旁1 cm处做切口建立气腹并置入腹腔镜，于腹腔镜直视下观察患者的肿瘤位置，并且根据患者实际情况建立3～4个Trocar[5]，并且借助腹腔镜对肿瘤和其周围组织之间的位置关系进行探查，之后开展淋巴结清扫术，对胆囊和胆囊床进行常规分离，于胆囊颈位置进行离断，对肝总动脉位置进行确定，并且对其动脉鞘进行悬吊以及分离，沿动脉鞘走向借助无损伤血管钳钳取动脉鞘四周淋巴结和脂肪，当清扫至第八组淋巴结时慢慢向肝脏一侧靠近分离，左肝动脉分叉部位及右肝动脉分叉部位进行有效暴露，悬吊胆总管并且对其适当牵拉，清扫胆总管四周淋巴结和脂肪至左右肝管汇合部位，悬吊门静脉，分离其前部至静脉壁，同时对门静脉右侧、前部及后部进行分离，将肝固有动脉前束组织转向门静脉左方，之后对门静脉后方淋巴结予以有效暴露，再对门静脉左侧边缘被膜进行常规分离，对门静脉后方淋巴结和脂肪组织进行分离，注意分离方向需要由下至上[6]，之后对十二指肠韧带内组织进行分离，注意避开分离胆总管、门静脉和肝动脉[7]，并且对胆管血液供应予以保留再开展腹腔镜下切除术，肝切除线借助腹腔镜进行标记，将肝韧带予以切断，取出肿瘤组织并送检，切面如果没有出血或胆漏情况发生则不需要进行处理，如果有明显出血情况，需要作电凝止血处理，在肝切面上覆盖带蒂大网膜[8]，术后常规放置引流管。

1.3 观察指标

观察两组患者手术情况（包括手术时间及术中出血量）及康复情况（包括下床时间及住院时间），同时记录两组患者术后并发症发生情况及肝门部胆管癌的根治性切除率（RO切除）。其中RO切除标准为手术肿瘤标本的切缘没有病理肿瘤细胞[9]，并发症包括肺部感染、胆瘘及腹腔感染。并发症率=并发症发生例数/总例数×100.00%。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间及术中出血量比较

研究组手术时间长于对照组，术中出血量小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术时间及术中出血量比较(±s)

表1 两组患者手术时间及术中出血量比较(±s)

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2.2 两组患者术后康复情况比较

研究组下床时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后康复情况比较[(±s),d]

表2 两组患者术后康复情况比较[(±s),d]

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2.3 两组患者术后并发症率及RO切除率比较

研究组并发症率低于对照组，RO切除率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后并发症率及RO切除率比较[n(%)]

3 讨论

肝门部胆管癌是胆道系统常见的恶性肿瘤，也称Klatskin瘤。近年来随着人们生活水平的提高及饮食结构的不断改变等，肝门部胆管癌疾病发病率呈现出一定上升趋势[10]，发病后以右上腹部隐痛不适、尿色深黄、食欲下降及消化不良等为典型症状，是发生在肝总管、左右肝管及其汇合处的恶性肿瘤，起病隐蔽，手术解剖难度大，术后具有较高并发症发生概率[11]。在肝门部胆管癌的治疗中，手术切除（RO切除）是目前临床的主要治疗手段。据相关统计资料显示，肝门部胆管癌患者根治性切除术后3年以及5年的生存率分别为39%和29%，患者远期预后欠佳[12]。近年来随着微创理念的不断发展及腹腔镜技术的不断成熟，在各种肝肿瘤的临床治疗中，腹腔镜手术应用越来越广泛，不仅可以避免不必要的剖腹探查，减少手术出血量，而且还可以方便患者复发后再次进行手术治疗[13-14]。

该次研究结果显示，研究组手术时间（486.75±50.33）min，长于对照组（357.42±35.78）min（P＜0.05）。研究 组 术 中 出 血 量 （188.35±55.72）mL，低 于 对 照 组（355.91±78.41）mL（P＜0.05）。研究组下床时间为（1.66±0.43）d，短于对照组（2.97±0.51）d（P＜0.05）。研究组住院时 间 为（7.84±1.56）d，短 于 对 照 组（11.93±1.94）d（P＜0.05）。研究组并发症发生率为6.67%，低于对照组26.67%（P＜0.05）。研究组RO切除率为90.00%，高于对照组60.00%（P＜0.05）。提示腹腔镜辅助下切除手术虽然手术时间长于开腹根治性切除术，但是其可以进一步减少术中出血量，促进患者术后康复，缩短住院时间，并且减少术后并发症发生概率，提高RO切除率。而徐建等[15]也在对Ⅳ型肝门部胆管癌应用腹腔镜下根治性切除术治疗的研究中指出，腹腔镜下根治性切除术并发症发生率为7.04%，明显低于开腹根治性切除术24.66%（P＜0.05），和该次研究结果一致，分析其原因主要是由于肝门部解剖复杂且空间狭小，手术操作不便，但是腹腔镜辅助下切除手术可以通过术中超声及荧光显像实时导航技术确保手术切缘，对肿瘤浸润范围及其和周围重要解剖结构之间的关系进行精确化显示，因此更有利于保留正常肝组织及未受侵犯的淋巴结，减少术后粘连[16]，加之其可以更加清楚地看清胆管直径大小，在行胆肠吻合方面更具优势，因此更有利于减少胆瘘等并发症发生概率[17]。罗柳平等[18]报道，腹腔镜肝切除术肝门部胆管癌的根治性切除率为94.44%，高于开腹根治性切除术肝门部胆管癌的根治性切除率为61.11%（P＜0.05），和该次研究结果基本相符，这可能是由于腹腔镜辅助下切除手术可以借助腹腔镜明确显示肿瘤范围及肝动脉等，因此可以在避开损伤其周围结构的同时更加完整地切除肿瘤。

综上所述，在Ⅳ型肝门部胆管癌患者的临床治疗中，腹腔镜辅助下切除手术具有良好临床应用价值，虽然手术时间较长，但是可以减少术中出血量，且不仅可进一步促进患者康复，减少并发症，而且还能够进一步提高肝门部胆管癌的根治性切除率。