前瞻性理论引导的零缺陷护理模式在重症颅脑损伤急诊救治中的应用

张卫娟 任胜男

1.空军军医大学第一附属医院急诊科，陕西西安 710032；2.空军军医大学第一附属医院心身科，陕西西安 710032

重症颅脑损伤是一种常见的颅脑急重症，致死率高达40%[1]。在急诊救治过程中采用合理有效的护理干预措施，有助于降低患者的病死率和肺部感染等并发症发生率[2]。常规护理能够帮助改善预后，但重症颅脑损伤患者的急诊救治尚未形成规范化流程，严重影响急救效果[3]。前瞻性护理能够对护理工作中的高危因素进行正确评估，进而提出可操作性的预防改进措施，可提高急诊救治效率和抢救效果[4-6]。零缺陷护理模式强调将护理过程中存在的护理缺陷趋向于零，要求护理人员从主观上尽可能避免救治中的危险因素

[7-9]。但目前关于前瞻性理论和零缺陷护理模式结合的护理方案尚未报道。因此为提高重症颅脑损伤患者的急诊救治效果，本研究将二者相结合，探讨前瞻性理论引导的零缺陷护理模式在重症颅脑损伤急诊救治中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取空军军医大学第一附属医院2019 年3 月至2021 年3 月收治的129 例重症颅脑损伤患者，根据随机数字表法将其分为A、B、C 三组，每组各43 例。A 组男26 例，女17 例；年龄16～65 岁，平均（35.13±6.05）岁；受伤至入院时间3.6～19.3 h，平均（11.43±2.17）h；格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）[10]为3～8 分，平均（5.31±1.03）分。B 组男24 例，女19 例；年龄15～67 岁，平均（35.84±5.85）岁；受伤至入院时间3～19 h，平均（11.04±2.35）h；GCS 为3～8 分，平均（5.31±1.12）分。C 组男25 例，女18 例；年龄14～66 岁，平均（34.98±5.42）岁；受伤至入院时间3.5～19.5 h，平均（11.25±2.16）h；GCS 为3～8 分，平均（5.25±1.02）分。三组一般资料比较，差异无统计学意义（P >0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①符合重症颅脑损伤的诊断标准[11]；②GCS 为3～8 分；③患者和/或家属均知情同意。

排除标准：①伴有严重多发伤；②先天畸形或残疾；③伴有头部外伤史、脑卒中病史；④合并糖尿病、高血压、恶性肿瘤等基础疾病；⑤伴有低血压性休克；⑥伴有甲状腺、肝、肺等功能障碍；⑦受伤前伴有神经功能障碍；⑧伴有血液系统疾病。

1.3 护理方法

急诊入院后，A 组予以常规急救护理，主要内容为：患者到达医院后，根据患者病情对其进行吸氧、外伤处理、建立静脉通道、心电监护等常规急诊护理措施。

B 组采取常规急救护理+零缺陷护理模式，主要内容为：①患者到达医院后，于治疗前告知患者病情治疗及恢复过程中需注意的问题，排除患者自身原因而出现病情加重的危险因素，保证患者自身零缺陷；②急诊室急救过程中保持良好的外部环境，吸痰处理时注意观察患者有无呼吸困难及其他不良情况，气管切口处理时要注意渗血、缝线松脱等不良情况，掌握好堵管拔管时机，尽可能保证急救室急救过程中医护人员零缺陷。

C 组采取常规急救护理+前瞻性理论引导的零缺陷护理模式，主要内容为：①急诊中心接手患者后，观察患者体征并结合经验进行前瞻性预判，预测患者病情严重程度及后续可能出现的不良情况，及时采取预防性措施；向患者及家属讲解病情，排除因患者自身原因而导致病情加重。②急救室救治前的护理：根据前瞻性理论引导预测患者在转运途中的不良反应及突发状况，并根据前瞻性预判结果提前采取预防措施，保证患者安全转运。③急救室救治过程中的护理：根据前瞻性理论引导，针对患者救治过程中可能出现的风险事件，由急诊中心和脑外科共同制订零缺陷护理方案；根据前瞻性理论引导将急救仪器处于备用状态，追踪检查结果；护理人员根据前瞻性理论引导下的病情预判及零缺陷护理要求，保持患者呼吸道通路的顺畅，掌握好堵管拔管时机，尽可能将急救室救治过程中存在的缺陷降至为零；对患者及其家属进行情绪疏导，排除因患者自身因素而导致的病情加重。

1.4 观察指标

比较三组急救室救治时间和急诊救治成功率。急诊救治成功：救治后患者颅内压稳定、生命体征指标恢复；三组入院时、转出急救室时的GCS；三组急诊救治期间病死率和并发症发生率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较以SNK-q 检验，计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验，多重比较采用Bonferroni 法。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组急救室救治时间、急诊救治成功率比较

三组急救室救治时间比较，差异有统计学意义（P<0.05），C 组急救室救治时间均短于A、B 组（P <0.05），且B 组均短于A 组（P<0.05）；C 组急诊救治成功率高于A 组（P <0.017），B 组和A、C 组急诊救治成功率比较，差异均无统计学意义（P >0.017）。见表1。

表1 三组急救室救治时间、急诊救治成功率比较

2.2 三组入院时、转出急救室时的GCS 比较

三组入院时GCS 评分比较，差异无统计学意义（P >0.05），转出急救室时三组GCS 评分较入院时均升高（P <0.05），且C 组高于A、B 组（P <0.05），B 组高于A 组（P <0.05）。见表2。

表2 三组入院时、转出急救室时的GCS 比较（分，）

表2 三组入院时、转出急救室时的GCS 比较（分，）

注：与A 组同期比较，aP <0.05；与B 组同期比较，bP <0.05。GCS：格拉斯哥昏迷评分

2.3 三组急诊救治期间病死率和并发症发生率比较

急诊救治期间A 组死亡8 例，病死率为18.60%（8/43）；B 组死亡5 例，病死率为11.63%（5/43）；C 组死亡0 例，病死率为0（0/43）；C 组病死率明显低于A 组，差异有统计学意义（校正χ2=6.753，P <0.017）。C 组并发症发生率明显低于A 组（P<0.017），B 组和A、C 组并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P >0.017）。见表3。

表3 三组并发症发生率比较[例（%）]

3 讨论

重症颅脑损伤多由外伤导致，此类患者若得不到及时救治，会导致脑内微循环功能障碍，严重时可导致死亡[12-13]。常规急救护理模式多为护理人员被动执行医嘱，急诊救治效果不佳[14-15]。因此，加强患者急诊救治中的系统性护理对改善救治结局意义重大[16]。本研究中C 组急救室救治时间均短于A、B 组，且C 组急诊救治成功率最高，提示采用前瞻性理论引导的零缺陷护理模式可缩短重症颅脑损伤患者急诊救治时间，提高患者急诊救治成功率；转出急救室时C 组GCS 最高，病死率和并发症发生率均最低，提示该护理模式可改善患者预后状况，降低患者病死率及并发症发生率。

前瞻性理论引导下的护理模式是指针对患者在救治过程中可能出现的风险事件提出预防性的护理措施，进而提高护理管理质量[17-18]。零缺陷护理模式要求护理人员在护理工作开始将所有事情做好，使护理质量趋向或达到无缺陷状态[19-20]。前瞻性理论引导的零缺陷护理模式融合前瞻性护理和零缺陷护理的优势，并将医、护、患之间紧密衔接，有效解决评估延迟、转运延迟、治疗延时等时间延迟问题，缩短急诊救治时间[21]；该护理模式尽可能排除医、护、患之间的缺陷以防止潜在病变对患者的影响[22]，可改善患者预后状况，降低患者病死率；该护理模式中医护人员积极进行缺陷排查，防止潜在病变，尽可能将急诊救治过程中各环节的缺陷降至为“零”，可降低患者病死率并减少肺部感染、脑积水等并发症的发生[23-25]。

采用前瞻性理论引导的零缺陷护理模式融合两种护理模式的优点，具有一定的实用性和创新性，但是该护理模式只针对急诊救治过程中的护理，缺乏在急诊救治后的护理措施[26]，因此患者在急诊室后的具体护理方案仍需进一步研究讨论。

综上所述，采用前瞻性理论引导的零缺陷护理模式能够缩短重症颅脑损伤患者急诊救治时间，提高患者急诊救治成功率，改善患者的预后状况，患者病死率，减少并发症的发生，值得推广。