误吞鱼刺致胃穿孔并发肝脓肿1例报告并文献回顾

黄 坤,杨 俭

(1. 绵阳市中医医院普外科，四川绵阳 621000；2 四川大学华西医院肝脏外科)

细菌性肝脓肿，是临床外科常见疾病，细菌常可通过胆道、门静脉、肝动脉以及开放性肝损伤等途径侵入肝脏，而通过误吞异物导致胃穿孔进而引起肝脓肿的相关报道总体较少。本文通过对鱼刺导致胃穿孔继发肝脓肿患者的报道，旨在为临床肝脓肿患者的诊治提供参考。

1 病例介绍

患者，男，43岁，因“ 呼吸困难伴高热寒颤30余天” 入院。30余天前，患者食用“花鲢鱼”。1周后，患者开始出现发热，最高体温38 ℃，无腹痛、腹泻、咳嗽、呼吸困难等症状。自行口服“头孢菌素”后症状稍有好转。次日晚餐后，开始出现寒颤、高热(体温39 ℃)、呼吸困难，遂于当地医院就诊。实验室检查：降钙素原(PCT) 60 ng/mL, 白细胞计数(WBC) 16.03 ×109/L, 中细粒细胞比例(NEUT%) 96 %, 红细胞计数(RBC) 2.08 ×1012/L , 血红蛋白(HGB) 60 g/L , 血小板计数(PLT) 65 ×109/L, 氧合指数(PaO2/FiO2)=260, 脓毒症相关的序贯器官衰竭评分(SOFA)为4分，诊断“脓毒血症”收入ICU住院治疗21 d，期间予以“亚胺培南西司他丁”加强抗感染，患者呼吸困难症状无明显改善，反复高热(体温最高达40.2 ℃)，住院期间行腹部CT检查，考虑不明原因肝脓肿，未发现明显异物存在，并且由于未见明显液化，故未予以引流治疗。继续加强抗感染治疗及对症支持治疗，患者症状仍未明显改善，遂以“肝脓肿、脓毒血症”于四川大学华西医院就诊。进一步完善腹部薄层增强CT扫描+三维重建显示：肝脏左外叶混杂密度肿块影，大小约6.0 cm×3.5 cm，边界不清；增强扫描边缘及分隔轻度强化；肝左叶肝内胆管稍扩张，似与上述病灶相通；左外叶见长径约2.5 cm条状致密异物影。检测肝功能未见明显异常，多次骨髓及血液培养均未查见明确细菌及真菌感染。血液分析检测提示重度贫血(血红蛋白最低59 g/L)，进一步对促红细胞生成素(EPO)铁蛋白、转铁蛋白、可溶性转铁蛋白受体等指标进行检测，均未见异常。通过胃镜检查提示，患者胃及十二指肠内均未见明显异常(图2)。考虑贫血与肝脓肿有关。由于经亚胺培南反复抗感染治疗效果均不理想，遂决定行剖腹探查术。术中见长约4 cm鱼刺自小弯侧胃壁穿出，刺入左肝外叶，左肝形成大小约6 cm脓肿，局部肝脏组织水肿较明显(图3)。为彻底清除感染病灶，行左外叶切除术。

图2 患者的胃镜检查结果

图3 术中所见情况

术后患者恢复良好，一周后痊愈出院。术后病理学检查提示，脓肿形成伴组织细胞反应，急、慢性炎性细胞浸润。

2 讨论

误吞异物是临床常见的腹部急诊[1]，通常有明确的误吞病史，并能早期通过内镜取出。有文献报道，超过80 %未嵌顿的消化道异物可以在一周内通过消化道自行排出而不造成消化道的损伤[2-4]，但部分尖锐的异物会引发并发症的出现。消化道异物主要的并发症包括出血、梗阻、穿孔等，其中由消化道异物导致的胃肠道穿孔仅占1%左右，且穿孔部位多见于末端回肠结直肠等[5-6]，因此绝大多数情况下穿入腹腔[4]，故由其导致的继发性肝脓肿则较罕见[4]。 自1898年，Lambert首次报道由鱼刺引起的继发性肝脓肿以来，关于消化道异物引起的继发性肝脓肿的报道逐渐增加，但世界范围内其报道总数仍然较少[6-7]。由于本病的早期症状无特异性，主要包括腹痛、发热，呕吐，厌食，体重下降等[8]。实验室检测，多数病人会出现白细胞数、中细粒细胞比例、CRP、肝功能酶学指标升高。同时，由于异物吞入到症状出现或脓肿形成，往往经历1周到3月的时间[9-10]，医生和病人常忽略误吞消化道异物病史，这也给早期诊断带来困难。主要的治疗方法包括抗感染治疗，经皮肝脓肿穿刺引流，及开腹手术治疗。当脓肿直径小于5 cm时，可保守治疗，加强抗感染治疗治愈，当脓肿直径大于或等于5cm时，建议将经皮肝脓穿刺引流作为一些治疗方案，而当存在多房囊肿时，建议予以外科手术干预[11-14]。随着外科技术的提高，目前治疗上多数通过经皮超声或CT引导下穿刺置管引流，多数病人能获得良好结局。多数学者的观点认为，当怀疑由消化道异物导致的胃肠穿孔，进而引起的继发性肝脓肿，除非有明确的手术禁忌，均建议积极手术治疗[11]。总结以往类似疾病报道的临床特点，病人在临床症状上很少有以重度贫血、呼吸困难、高热为首发表现；实验室检查方面显示主要的异常改变为白细胞数升高，肝功能酶学指标不同程度地升高，大多数情况下能培养出致病细菌；影像学检查多无胆管扩张的表现；通过一般抗感染治疗就能达到良好的效果。而本例中，病人的临床特点及实验室检查与以往类似的疾病有明显的不同，并且经亚胺培南抗感染仍无法控制患者的全身感染情况，反复多次血液及骨髓培养细菌及真菌培养均为阴性。最终经过手术治疗后，患者全身情况迅速好转，全身炎性指标迅速下降。结合患者CT表现，我们分析该患者抗感染治疗效果差的可能原因是鱼刺刺入胆管导致胆管损伤并与脓肿相通。总之，通过对本例患者的治疗的总结，我们得出以下启示:(1)当病人出现不明原因的肝脓肿，而常规的治疗效果较差时，要警惕是否有异物存在，此时薄层CT+三维成像多能明确诊断；(2) 当肝脓肿常规抗感染治疗效果较差时，特别是通过亚胺培南等强效抗菌素治疗效果不佳是，要警惕是否合并胆管损伤；(3)在异物导致的肝脓肿的急性期行肝叶切除术是可行的，它能完整去除感染病灶，促进全身炎症反应的减退，并不会增加围手术期出现并发症的风险。

图1 患者的腹部增强CT扫描及三维重建图像