循证护理减少或预防脑卒中压疮的Meta分析

黄 怡,甘谱琴,王 婷,李武芬,单媛媛

(1.安徽中医药大学护理学院,安徽合肥 230000;2.安徽中医药大学第二附属医院;3.中国科学技术大学附属第一医院)

脑卒中(Stroke)又叫脑血管意外或中风，患者受到病情长久的折磨和反复发作，同时家庭和社会承担巨大的压力[1]。压疮(pressure ulcer, PU)又称压力性溃疡，某些缘由导致身体局部被压迫，妨碍了血液循环和组织运转，以至于皮肤丧失正常外表功能，长此以往，皮肤出现了破损和坏死的情况[2]。因脑卒中患者会出现偏瘫和意识不清的症状，住院时期卧床时间长于活动时间，长久的卧床可能会导致压疮的发生。循证护理(evidence-based nursing, EBN)来自重要地位和依靠性高的研究结果, 首先提出脑卒中患者发生压疮的可能存在的原因、再寻找临床上相关的实际证据, 用实证依据为原理对患者实施的最佳护理[3]。因此，本研究基于目前发表循证护理干预脑卒中并发压疮的文献进行Meta分析，以此为循证护理干预脑卒中并发压疮的有效性提供循证证据。

1 资料与方法

1.1纳入资料 纳入建库至2020年4月循证护理干预脑卒中压疮的随机对照试验。

1.2文献检索策略 计算机检索PubMed、EBsco、万方(Wan Fang Data)、知网(CNKI)、中国生物医学文献(CBM)、维普(VIP)等数据库。文献检索词：(1)中文检索词：“循证护理”“脑卒中”“中风”“脑血管意外”“压疮”“褥疮”；(2)英文检索词：“evidence-based nursing”“stroke”“cerebral apoplexy”“Pressure Ulcer”“pressure sores”。按照各数据库的主题词结合自由词。

1.3文献纳入和排除标准 纳入标准：(1)研究类型：随机对照试验(randomized controlled trials, RCT)；(2)研究对象：满足脑卒中病理学诊断，长期卧床且已发生压疮的患者或者存在潜在压疮危险性，不限年龄、性别和种族；(3)干预方法：实施循证护理；(4)结局指标：压疮发生率出现压疮的时间生活质量评分护理满意度压疮分级程度。排除标准：(1)不完整的数据或数据矛盾；(2)重复发表的文献；(3)非随机对照试验(非RCT)。

1.4文献筛选与数据提取 通过软件Note express去除检索到的重复文献，两名研究人员遵循纳入排除标准，独立交叉核对纳入信息。若在文献的筛选和纳入方面两名研究人员有不同的看法，需进行双方讨论或寻求另一位研究人员的看法进行综合。提取资料表的条目包括纳入研究的基本信息、研究对象、研究样本量、干预措施、对应的结局指标等。

1.5文献质量评价 采用2011年Cochrane[4]评价手册，评价纳入文献的质量。评价手册条目包括：随机序列；分配隐藏；干预对象及研究人员实施盲法；结果测评者实施盲法；结局指标数据完整性；选择性报告研究结果；其它偏倚。标准完全满足无偏倚质量评价为A；标准部分满足存在偏倚质量为B；标准都不满足偏倚极高质量评价为C[5]。

1.6统计学处理 采取Cochrane协作网的Rev man5.3软件进行Meta分析。研究间异质性较小(P>0.1，I2<50 %)，采纳固定效应模型；反之则表明各研究间异质性较大，采纳随机效应模型。压疮发生率、压疮分级程度和护理满意度均采用比值比(Odds ratio，OR)，出现压疮的时间和生活质量评分都采用标准化均数差值(SMD)，分析值都计算其相应的95 %置信区间(confidence interval, CI)。

2 结果

2.1文献检索情况 检索到中文文献169篇，英文文献3 篇，遵循纳入排除标准，排除不符合标准的文献，最后纳入12篇文献[6-17]，文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选图

2.2纳入研究基本资料特征 根据资料表提取纳入文献基本特征，内容见表1。

表1 文献基本特征

2.3文献质量评价结果 采用2011年Cochrane择性报告：所有研究均无选择性报告。(6)其它偏倚：不清楚。最终显示胡倩倩[6]、李金霞[9]、王金兰[10]、赵彦姿[17]等四篇文献评价为B级，其他文献评价为C级。

2.4 Meta分析结果

2.4.1压疮发生率 纳入的全部12篇文献[6-17]比较了循证护理组和常规护理组干预前后的压疮发生率。纳入1 427例患者，对照组为724例，观察组为705例，采用固定效应模型进行Meta分析(P=0.67，I2=0 %)，研究间无异质性，结果表明，采用循证护理干预后能降低脑卒中并发压疮发生率 [OR=0.18，95 %CI=(0.12，0.27)，P<0.00001]，结果见图2。

图2 循证护理降低压疮发生率的森林图

2.4.2压疮分级程度 7篇文献[7-9,11-13，17]涉及到了压疮分级程度，目前临床上评估压疮的程度采取的是美国压疮协会制定的压疮评估相关准则[18]，主要分为四度。7篇文献比较了观察组和对照组干预后的压疮分级程度例数，Meta分析的结果证实，循证护理可以预防压疮的发生，结果见表2。

表2 两组压疮分级程度的Meta分析

评价手册对纳入文献的质量进行评价。(1)随机序列：胡倩倩[6]、李金霞[9]、王金兰[10]、赵彦姿[17]采用了随机数字表法。其余未提及随机方法。(2)分配隐藏：所有研究均未提及。(3)盲法：所有研究均未对干预对象、研究人员及结果测评者实施盲法。(4)结局指标数据完整性：纳入研究均完整。(5)选

2.4.3压疮的发生时间 符晓辉[12]和袁龙莉[16]比较了两组干预前后出现压疮的时间，总共有414例患者。采用随机效应Meta分析(P=0.02，I2=83 %)，结果证明了循证护理干预脑卒中并发压疮的研究具有统计学意义[SMD合并=2.47，95 % CI=(1.75，3.19)，P<0.00001]。见图3。

图3 循证护理延缓发生压疮的时间森林图

2.4.4护理满意度 胡倩倩[6]和赵云[8]比较对照组常规护理和实验组循证护理各自干预前后的护理满意度，采纳固定效应模型进行Meta分析(P=0.50，I2=0 %)，观察组实施循证护理干预能提高护理满意度[OR=8.16，95 %CI=(2.68，24.86)，P=0.0002]。见图4。

图4 循证护理提高护理满意度的森林图

2.4.5SF-16生活质量评分 赵云[8]、符晓辉[12]和熊秋菊[13]比较了常规组实施基础护理与对照组实施循证护理干预前后的生活质量评分，总共涉及到498例患者。选用随机效应模型进行Meta分析(P<0.0001，I2=90 %)，结果表明循证护理干预脑卒中合并压疮的研究具有统计学意义[SMD合并=3.51，95 %CI=(2.48，4.53)，P<0.00001]，见图5。依次剔除一项研究进行Meta分析，发现剔除(熊秋菊2019)后结果显示：P<0.00001，SMD合并=2.87，95 %CI=(2.58，3.15)，研究间异质性偏小(P=0.28，I2=15 %)，结果比未剔除前更加稳定。

图5 循证护理提高生活质量的森林图

2.4.6发表偏倚 将总共纳入压疮发生率相关的文献做成漏洞图，图形中的散点分布不对称，该研究存在发表偏倚。见图6。

图6 12项研究中“压疮发生率”指标发表偏倚情况漏斗图

3 讨论

3.1纳入文献的方法学质量 本研究纳入的12篇文献的对照组与观察组之间基线资料无统计学差别(P>0.05)，具有可比性。纳入的文献均未给出是否实施分配隐藏及盲法，以及退出或失访情况。

3.2循证护理干预脑卒中并发压疮的效果分析及临床意义 纳入12篇文献循证护理措施虽有差异，但都是基于循证护理原理。通过观察患者的实际情况和了解相关的病因，提出恰当的循证问题。采用压疮危险因素评估量表(Braden评分表)评估压疮风险，量表内容主要包括脑卒中患者的活动能力、移动能力、感知能力、皮肤潮湿、营养状况、摩擦和剪切力等六个方面[19]。再通过检索相关文献和书籍寻找循证支持，研究发现[20]脑卒中患者发生压疮的主要危险因素包括翻身能力、压力、活动力、失禁和意识障碍等，其中翻身能力和压力是独立的危险因素。患者由于疾病原因导致自身活动力减弱，缺乏主动运动，导致自我翻身能力下降，长久未翻身会影响局部血液循环，病情加快自身营养消耗，以至于患者出现身体瘦弱情况，这些都会促进压疮发生。因此需根据减少或避免高危因素提供临床依据，制定最佳的护理措施。主要包括：(1)避免长期受压和潮湿刺激：帮助患者每2 h翻身，左右卧位与平卧位循环交替，避免压疮的红斑处受压，帮助患者骨隆突处垫上棉垫；(2)促进局部血液循环：指导和辅助患者进行全范围的关节活动，定期为患者进行温水擦浴和按摩；(3)补充营养：选择高蛋白、高维生素、高热量类饮食；(4)心理护理：与患者及时沟通，让患者保持信心；(5)健康教育：及时科普教育和指导预防压疮的措施。本研究结果证实，压疮本是护理临床上难以避免的一个难题，而基于针对性较强且有医学依据的循证护理，提出的适宜护理措施，不仅可以降低和预防脑卒中压疮的发生率，压疮的分级程度也可以改善，压疮的出现时间比之前缓慢，还能提高患者的护理满意度和生活质量。

3.3研究的局限性 本研究在研究过程中，还存在如下问题：文献评价质量偏低，结局指标中出现压疮的时间、生活质量评分研究间异质性较大；本项研究未纳入国外研究，来源于国内文献。以上缺陷都会降低结果的可靠性，使Meta分析结果产生偏倚。后续还需要进行队列研究，进一步验证结果的准确性。

4 结论

综上所述，循证护理干预长期卧床脑卒中患者能降低和预防压疮发生，且让患者自身提高幸福感。但由于本研究纳入的文献数量较少，以及考虑到纳入文献的方法学不够严谨，存在偏倚的可能性较大。因此需进一步寻找样本量大，实施严谨的随机对照研究，以提供高质量证据。