王行宽基于“形精气味”理论治疗慢性心力衰竭伴贫血经验

张杼惠，刘建和，曹蛟，指导：王行宽

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007

慢性心力衰竭（以下简称“心衰”）是心血管疾病的终末阶段，发病率及死亡率居高不下[1]。贫血是心衰常见并发症之一，慢性心衰并发贫血的机制主要与代偿作用、消化道淤血或出血、稀释性贫血、炎性反应导致血色素合成障碍、肾功能不全、药物使用等因素相关[2]。研究发现，贫血可增加心衰患者住院率及病死率[3]，是影响心衰患者预后的重要独立危险因素之一[4]。相比非贫血患者，贫血患者均有年龄大、体质量指数低、舒张压低、心肾功能差、氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）高、住院时间长的特点，治疗颇为棘手[5]。由于贫血是慢性心衰患者整体治疗策略的关键和潜在的可改变因素[6]，因此现代医学在治疗心衰基础上加用铁剂、促红细胞生成素、输血等措施。但铁剂过量应用导致的铁超载会对心脏产生不利影响[7]；而长期使用促红细胞生成素会增加心脑血管事件和病死率[8-9]；输血仅在紧急情况下使用，不能作为长期治疗措施，且有导致感染潜在可能[10]。

湖南中医药大学第一附属医院王行宽教授是首届全国名中医，第二至六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床工作50余载，临证倡导“多脏调燮、综合治理、杂病治肝”，擅长诊治心脑血管疾病。王老认为，慢性心衰伴贫血的病机为形精不足、水瘀互结，治当温气补味为主，消瘀化饮为辅，采用参芪左归汤为基本方治疗获得满意效果。笔者有幸侍诊左右，获益匪浅，现将相关经验总结如下。

1 对“形不足者温之以气，精不足者补之以味”认识

“形不足者温之以气，精不足者补之以味”出自《素问·阴阳应象大论篇》，是论述虚证治疗原则的经典条文，《类经·论治》释曰：“形不足者，阳之衰也，非气不足以达表而温之；精不足者，阴之衰也，非味不足以实中而补之。阳性暖，故曰温；阴性静，故曰补。”所谓“形”，泛指人体的形体肌肉、五脏六腑，“形不足”即为形体虚衰，但“形”不仅指形体肌肉的充盈，更是形体功能的外在显现，主要表现在气的功能上，形与气不可分离，《类经·寿夭》所谓“形以寓气，气以充形，有是形当有是气，有是气当有是形”，形体强健离不开气的充养温煦，形体虚衰的关键在于气不足，气虚日久，其温煦功能减退则出现阳虚，阳气亏虚，不能温养形体，表现为“形不足”的证候，故《内经知要·治则》有“阳气衰微，则形不足”。《素问·金匮真言论篇》云：“夫精者，身之本也。”所谓“精”，是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质，是生命活动的本原，广义之精泛指人体内先天之精和后天之精、血、津、液等一切精华物质，“精不足”即为精、血、津、液亏虚，脏腑形骸失于濡养而出现阴精不足的病证。因此，“形不足”与“精不足”分别代表了虚损性疾病阴阳偏衰的两个方面。

《素问·阴阳应象大论篇》有“阳为气，阴为味”，所谓“温之以气”，实为“以气温之”，“补之以味”实为“以味补之”，此处的“气”与“味”相对，共同代表药物的四性五味[11]。《内经》将药物按阴阳属性大致划分为“气药”与“味药”：“气”为阳，为温热之性，辛甘之味，出于上窍；“味”为阴，为寒凉之性，酸、苦、咸之味，出于下窍。此外，依据药物功用差异，按阴阳之中复有阴阳的规律，“气”与“味”分别又有“厚”“薄”之异，将药物进一步细分。“气药”属阳，气之薄者为阳中之阴，《素问·阴阳应象大论篇》有“气薄则发泄”，诸如麻黄、桂枝、羌活等具有发表散邪功能的药物；气之厚者为阳中之阳，《素问·阴阳应象大论篇》有“厚则发热”，诸如附子、黄芪、人参、干姜等具有温阳益气散寒的药物；“味药”属阴，味之厚者为阴中之阴，《素问·阴阳应象大论篇》有“味厚则泄”，诸如大黄、黄柏、芒硝等具有降泄荡滞作用的药物；味之薄者为阴中之阳，《素问·阴阳应象大论篇》有“薄则通”，诸如桃仁、丹参、茯苓等药物。故“气”与“味”是按照药物属性和功用进行阴阳分类的方法，“气药”与“味药”分别代表了药物阴阳属性的两个方面。

综上所述，针对“形不足”的阳虚病证，需采取温补升散之性的气药以温通阳气，益气充形；针对“精不足”的阴虚病证，需采用凉润黏腻之性的味药以滋养精血，濡润津液。“形不足者温之以气，精不足者补之以味”是治疗虚损性疾病阴阳偏衰的治疗大纲，形充精足，阴阳调和，对于维持人体正常生命活动至关重要。

2 病因病机

慢性心衰是心血管疾病的终末阶段，随着病情进展，由于营养不良导致的缺铁、水钠潴留引起的血液稀释、并发肾功能不全出现的促红细胞生成素分泌减少、过度使用利尿剂等因素均可导致贫血。王老认为，心衰为本虚标实之证，本虚以气虚、阳虚等“形不足”为主，标实多伴有血瘀、水饮内停，贫血属“虚劳”范畴，以精血亏虚等“精不足”为主。血液是供给人体各脏腑形体官窍营养物质的载体，心血充盛，使心主血脉的生理机能得以正常发挥。《侣山堂类辩·辩血》有“血乃中焦之汁……奉心化赤而为血”，脾胃为血液生化之源，饮食水谷经脾胃之气运化而为水谷之精，再化为营气和津液而入脉，故《素问·阴阳应象大论篇》有“心生血”，营气、津液、清气三者结合，经心阳的作用，化为赤色血液。此外，精生血，肾中精髓也是化生血液的基本物质之一，肾中精气充足，则血液化生有源，同时肾精充足，肾气充沛，也可促进脾胃的运化功能，有助于血液化生。因此，血液的生成主要依赖于脾胃的运化功能，并在心、肾等生理功能配合作用下得以充盈不衰[12]。

慢性心衰与贫血互相影响：一方面，心衰患者心气亏乏，不能奉心化赤而生血；另一方面，血液亏虚，脉道萎陷，使心主血脉机能减退，加重心衰症状，形成恶性循环。慢性心衰患者由于脾胃虚弱，进食不足，致气血生化乏源，加之心衰患者阳气虚弱，心火虚衰，可致血液化生障碍。慢性心衰患者久病必累及肾，致肾中精髓亏耗，无以化生血液。此外，“形不足”所致瘀血、水饮阻滞，影响气血运行，脏腑失于濡养，机能失常，生机受阻，影响新血生成，《血证论·男女异同论》所谓“瘀血不行，则新血断无生理……盖瘀血去则新血易生，新血生而瘀血自去”。王老认为，心衰早期出现的气短乏力、神疲倦怠等呼吸困难、活动受限的症状属于气虚、阳虚等“形不足”之证，而“形不足”所致水饮、瘀血等阴邪阻滞则会引起四肢水肿、胸腔积液、腹水、静脉充盈、发绀等水血不利的症状，随着病情进展，阳损日久，耗伤阴精血液，出现头晕、面色萎黄、唇睑爪甲色白、肌肉瘦削甚至恶病质等“精不足”之证，最终出现慢性心衰伴贫血的“形精俱亏”证候，故《景岳全书·血证》有“凡形质所在，无非血之用也。是以人有此形，惟赖此血，故血衰则形萎，血败则形坏”。基于上述认识，慢性心衰伴贫血可归属中医学“心衰病”并发“虚劳”范畴，其病机可概括为形精不足、瘀水互结。

3 治疗

基于上述认识，王老临证治以温气补味、活血利水为法，温气可充形，补味能滋精，气药与味药相合使气血相生，形精充沛，阴阳调和。此外，不同于单纯血虚证徒补精血，治疗具有虚实夹杂病理特点的慢性心衰伴贫血，须补中有通，补中有泻，补血同时兼以行血，行血兼以利水，在温气补味基础上运用活血利水法两调血水，使活血不耗气伤形，利水不伤阴损精，标本兼治，虚实兼顾，方以参芪左归汤加减。参芪左归汤是王老治疗虚劳的经验方，由白参10 g、黄芪30 g、当归10 g、熟地黄20 g、山药10 g、山萸肉10 g、龙眼肉10 g、龟甲10 g、鹿角胶10 g、白芍10 g、菟丝子15 g、枸杞子15 g、大枣10 g组成。针对慢性心衰伴贫血病机特点，加丹参15 g、川芎10 g、柴胡10 g以调畅血脉，茯苓15 g、白术15 g以疏调水道。

方中白参、黄芪、白术为气厚之品，白参大补元气，黄芪补气升阳、益卫固表以充形，白术健脾益气、燥湿利水，三者皆为甘温之品，入中焦而补中益气，三者同用温气以充形。《伤寒来苏集》有“血道由肝”，柴胡、川芎为气薄之品，柴胡理气疏泄入气分，川芎为血中之气药入血分，二者皆入肝经，理气活血以调畅血脉。当归、白芍、熟地黄、山药、山萸肉、龙眼肉、龟甲、鹿角胶、菟丝子、枸杞子、大枣为味厚之品，当归、白芍、熟地黄与川芎配伍为四物汤，《成方便读》有“一切补血诸方，又当从此四物而化也”。熟地黄、山药、山萸肉、枸杞子、菟丝子、龟甲、鹿角胶乃左归丸之意，《景岳全书·新方八阵》所谓“速宜壮水之主，以培左肾之元阴，而精血自充矣”。熟地黄、山药、山萸肉滋水填精，菟丝子、枸杞子补肝肾精血；龟甲、鹿角胶皆为血肉有情之品，又鹿角胶偏于补阳，龟甲偏于滋阴，二者同用益精填髓，乃寓阳中求阴之意，诸药合用补味以填精养血。丹参、茯苓为味薄之药，通瘀利水，丹参补血活血，茯苓健脾利水。全方形精并补，阴阳同求，气血同调，瘀水同化，共奏温气补味、活血利水之功。

4 典型病例

患者，男，72岁，2019年7月2日初诊。反复胸闷、气促10年余，再发加重伴头晕1月余。刻下：胸闷气促、活动后加重，头晕，少气懒言，精神萎靡，面色萎黄，口干不欲饮，纳差，夜寐不安，肌肉瘦削，肌肤干涩，双下肢中度水肿，小便量少，大便偏干，舌质黯、舌下脉络曲张，苔薄白，脉沉细无力。血压120/70 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）。既往有冠心病10年余。查：红细胞3.16×1012/L，血红蛋白92 g/L，红细胞比容33%，平均红细胞体积78 fL，平均红细胞血红蛋白量24 pg，平均红细胞血红蛋白浓度307 g/L，NT-proBNP 2 830 pg/mL。心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联低平，V4～V6导联压低改变。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，慢性心力衰竭，心功能Ⅲ级，轻度贫血。中医诊断：心衰病，虚劳。辨证为形精不足、瘀水互结。治以温气补味、活血利水。方以参芪左归汤加减：白参10 g，黄芪30 g，当归10 g，熟地黄20 g，山药10 g，山萸肉10 g，龙眼肉10 g，龟甲10 g，鹿角胶（烊化）10 g，白芍10 g，菟丝子15 g，枸杞子15 g，丹参15 g，川芎10 g，柴胡10 g，茯苓15 g，白术15 g，肉苁蓉15 g。21剂，每日1剂，水煎，早晚分服。西药口服：①呋塞米片20 mg，每日1次；②螺内酯片20 mg，每日1次；③盐酸贝那普利片10 mg，每日1次；④酒石酸美托洛尔片12.5 mg，每日1次；⑤右旋糖酐铁口服液10 mL，每日2次。

2019年7月24日二诊：胸闷、气促减轻，头晕稍缓，精神略有好转，面色及食欲转佳，双下肢无水肿，夜寐欠佳，二便调，舌脉如前。守方去肉苁蓉，改茯苓为茯神15 g，加炒酸枣仁20 g。续服21剂。西药同前。

2019年8月15日三诊：胸闷、气促明显好转，无头晕，精神转佳，夜寐好转，食纳可，二便调，舌质黯、舌下脉络曲张，苔薄白，脉沉。复查：血常规示：红细胞3.58×1012/L，血红蛋白112 g/L，红细胞比容37%，平均红细胞体积81 fL，平均红细胞血红蛋白量29 pg，平均红细胞血红蛋白浓度358 g/L，NT-proBNP 860 pg/mL。守方续服21剂善后。西药同前。

按：本案患者既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病病史，病情逐渐进展为慢性心衰，又出现头晕、乏力等贫血症状，结合辅助检查可诊断为慢性心力衰竭伴贫血，可归属中医学“心衰病”并“虚劳”范畴。患者经多次综合治疗，正气耗损，出现形精两虚、瘀水互结的虚实夹杂之证。形气不足，阳气虚弱，血脉失于温通而成瘀血，水液失于温化而成水饮，心阳不振，瘀水互结，故见胸闷、气促；阳不化气，水饮失于温化，故见下肢水肿、小便量少；精血不足，肌肤失于濡养，故见面色萎黄、肌肤干涩；肠腑失于濡润则大便干结；形精不足，肌肉失养，故见肌肉瘦削；阳气虚弱，不能兴奋精神，加之血液亏耗，血不化神，故见精神萎靡；心血不足，心神失养，故见夜寐难安。病机总属形精两虚、瘀水互结，故当以温气补味、活血利水为治法。首诊患者大便干结难解，加用肉苁蓉形精并补，既能补肾助阳以温养充形，又善补益精血以润肠通便，《玉楸药解》言其“滋肾肝精血，润肠胃结燥”。二诊时，诸症转佳，大便已通，故去肉苁蓉；夜寐欠佳，遂易茯苓为茯神以宁心安神，加炒酸枣仁养心阴、安心神；三诊时，诸症明显好转，因“有形之血不能即生”（《景岳全书·吐血论治》），故对形精两虚证候当缓而图之，守方续进。