何洪阳“温养筋脉”手法学术思想探微

罗详飞，肖清清，薛亮，吴佳航，黄晓蓉，杜妤

1.成都市新都区中医医院，四川 成都 610500；2.四川省骨科医院，四川 成都 610041；3.四川省人民医院，四川 成都 610072；4.四川省第二中医医院，四川 成都 610031；5.四川省中医院，四川 成都 610075

成都中医药大学何洪阳教授是四川杜氏骨伤科第四代传承人的杰出代表，从事临床与教学50余年，运用“温养筋脉”手法治疗筋伤有独特效果。“温养筋脉”是何教授从筋伤的实质和治疗出发，结合筋性、筋位和筋态（筋的形态），临床实践所创治疗筋伤的手法，以柔和均匀及深透有力为基本操作原则，以从容徐缓的速度、轻重交替的力度、深透温散的热感和调节平衡及补泻兼施为特点。何教授认为，筋伤是“筋在结构、位置、性质方面发生了改变”，即结构破坏、筋性失柔、筋位失和是筋伤的实质。急性筋伤仅是筋的结构被损害，故易修复。而慢性筋伤则是筋的结构损害已修复但遗留组织粘连变性，表现为筋失其柔贯穿始终，治疗后易复发，其原因多为未消除组织粘连。笔者有幸得何教授言传身教，现将其“温养筋脉”手法学术思想阐述如下。

1 手法内涵

“温养筋脉”是通过手法的五大效应（温热、泵压、松弛、牵拉和类针刺效应，其中温热效应是核心），温养治疗部位的皮、肉、筋、脉、骨等组织，以扶正为主的推拿手法。该手法以强壮补益扶正为主，温运阳气，温散寒邪，温热行气活血，温养疏经通络，温养松解粘连，是谨遵中医理论的治疗筋伤的特色手法。

温养筋脉手法的理论是基于筋性（筋以柔为顺；喜温而恶寒；喜柔而恶刚；筋赖气血煦濡；诸筋协调而主动）、筋位（连接关节的各筋循一定部位排列和走行，各守其位）和筋态（筋的形态）[1]，其内涵是“温”为方法，“养”为目的，祛邪以扶正，扶正助祛邪，攻补兼施，扶正为主，柔筋为本，柔筋以恢复筋位、筋性和筋态，特点是力度柔和、热感深透、速度缓慢，目的是使筋得气血煦濡而不失柔和。

2 手法核心

温热效应是温养筋脉手法的核心。温热效应是指手法的机械能因摩擦生热而转换为热能，在治疗部位产生的温热可直接温养筋脉。温热效应有浅层和深层之分。浅层温热效应是指热感位于皮肤及皮下浅层，由作用力位于皮肤的手法产生，如摩法、擦法、搓法等，可推动体表卫气运行；深层温热效应指热感深达肌肉、关节腔，由作用力位于肌肉层的手法产生，如㨰法、揉法、拿法，能推动经络之气。影响温热效应的因素有力度、速度、着力面积、着力部位、方向和功力。其中，力度越柔和深透，温热效应越强，力度飘浮或呆滞者不易产生温热效应；速度快则以浅层温热效应为主，速度慢则以深层温热效应为主；着力面积大则温热效应强，小则相反；着力部位为掌心和指腹易产生温热效应；往返和环向易产生温热效应，直线单向较难；功力深透者易产生温热效应。

3 手法辅助

手法的泵压、松弛、牵拉和类针刺效应能辅助温养筋脉。手法的多种效应相辅相成而非孤立，一种手法可以产生多种效应。温养筋脉是手法的温热效应与其他4种效应相互作用的结果。

泵压效应是手法（按压力）在治疗部位产生的血管舒缩变化，类似泵压作用，能张弛脉道，促进血行，有行气活血之功。按压力、复合力类手法泵压效应较强，而牵拉力、摩擦力类手法泵压效应则较弱。另外，泵压效应着力面积大则强，力度重则强，治疗部位肌肉丰厚、血管丰富则强。

松弛效应是指手法治疗时产生的使患者身心俱松的效应，使机体自然进入良性调节。按压、牵拉、复合类手法能舒筋活络，畅通经脉（局部松弛）；轻手法及手法的类针刺效应有宁心安神、安定情志作用（全身松弛）。松弛效应能舒筋解痉，消除筋肉的拘急、拘挛，使筋肉柔和，脉道畅通，血行通顺，有助于活血。手法的泵压、松弛效应皆有活血通经之功。血和经通则筋脉得以温养，气血调和则能更好地煦濡筋脉，使筋脉自趋调顺。

牵拉效应是指手法在治疗部位产生使组织变形或位移的效应。手法的牵拉力使组织发生轴向和径向变形或位移，能缓解痉挛、整复筋位、松解粘连。筋各循其位，柔而不刚，则气血流畅、筋脉得养。凡具有牵拉力的手法均有牵拉效应，如摇法、扳法、弹筋、分筋、拿法等。牵拉效应力度大则强；单向牵拉其效应强，多向牵拉其效应弱；瞬间迅速牵拉能整复筋位，如扳法，持续缓慢牵拉能舒筋解挛或松解粘连。

类针刺效应是指手法在治疗部位产生类似针刺作用的效应。点穴手法有指针之称，即以指代针，刺激穴位或经络使之产生得气感或传导感，能推动经络脏腑之气，使筋脉气运血畅而得以温养。凡着力面积小，按压力深透的手法在经穴处治疗均可产生类针刺效应，如点穴、指揉穴位、拿穴位、㨰穴位等。

4 手法特点

4.1 力度柔和

筋具有“喜柔而恶刚”的生理特点。力度柔和的手法为筋所喜，无伤筋之弊，故柔能养筋。柔能缓急，手法力度柔和有助于缓解筋脉组织拘挛，改善筋脉组织的条达顺畅，筋脉柔顺则濡养增强。柔能和血，手法力度柔和，方能条达气机、调和气血，气血调和则筋脉得养。柔能安神，柔和手法的松弛效应显著，能使患者身心俱松、心宁神静，利于康复。

4.2 速度徐缓

手法速度从容徐缓能使力度柔和均匀，有利于调节气血、经络、脏腑功能，且能使手法作用深透，有利于疏通经络之瘀滞。缓能去急，速度徐缓有利于松弛效应的形成，以及气机逆乱、机能亢进的调节，增强机体康复能力。又缓则沉稳，速度徐缓则力度不漂浮，手法力度深透沉稳方能吸定治疗部位而直达病所。另外，速度徐缓无干扰气血之恶，确保手法治疗有利无弊。

4.3 温热感强

手法的温热感源自手法的机械能转化为热能，即手法的温热效应。筋“喜温而恶寒”，筋得温则柔性自强、张弛自如，筋脉调顺，故温能养筋。手法的温热感作用于治疗部位，能温养皮肤肌腠及经络腧穴，有利于体表卫阳和经气的运行。温能助阳扶正，阳气运行旺盛，则筋脉得养，正气得扶，逐邪有助；又温能散寒，可祛散皮毛肌腠和经脉之中的寒邪。寒主收引、拘挛，寒邪去则筋脉拘紧挛急可除，筋脉的柔韧强劲、柔和顺畅得以恢复。

5 临床运用

5.1 骨关节炎

温养筋脉手法治疗骨关节炎有直接温养和间接温养两种。直接温养是使用温热感强的手法（如㨰法、掌揉法）施治于关节部位，热感由体表逐步深透至关节腔内，能温养关节周围及关节腔内组织，多用于关节冷痛或恶风寒，疗效明显，偏重治标。间接温养是通过改善血供而温养关节，提升关节各种组织的康复能力。治疗关节冷痛可施术于腰背部，温养督脉和膀胱经以助阳散寒，并于关节部位以温热感强的手法直接温养关节以散寒止痛。对关节腔积液，则以温热活血、温养通络为主，可增强气血濡养，消除关节肿胀疼痛。膝关节手法应轻柔，施术部位重点在委中、足三里、血海及膝关节远端，促进下肢血液循环以达行气活血消肿之功。解剖上，委中穴部的腘动脉发出5条分支供血膝关节，血海穴部有膝降动脉关节支，足三里穴部有胫前返动脉。对这3个穴部施用手法，能更好改善膝关节血供以温养膝关节。髋关节手法重点在前侧的太阴脾经（冲门）和厥阴肝经（足五里、阴廉、急脉），以及外侧的少阳胆经（环跳）。

5.2 股骨头坏死

股骨头坏死的保守治疗目的是缓解疼痛和改善关节功能，温养筋脉手法治疗效果显著[2]。腰背部手法于膀胱经和督脉可补益肝肾、温通督阳、扶助正气。髋部手法能促进髋部周围软组织（筋）血供以改善股骨头血供，还可改善关节液分泌以滑利关节，提高髋关节周围非骨性组织的耐受能力，从而使髋关节逐步恢复其正常功能，达到治筋壮骨利关节之效。髋部手法以㨰髋后侧、外侧、前侧（即重点股三角）和内侧的股内收肌（长收肌、短收肌、大收肌），改善关节血供，温养筋脉以达温热活血、温养通络、温养松解之效。揉髋主要包括指揉四髎、承扶、殷门、冲门，以及掌根揉环跳、风市，温养经气而止痛。

5.3 肩周炎

温养筋脉手法用于肩周炎主要是通过温运阳气、散寒止痛、温养通络、温养松解以柔筋，达到恢复关节功能的目的。温养肩部手三阳和足少阳胆经的经气，以温运阳气、散寒止痛。采用温热感强的手法（如㨰法和揉法）施治于手阳明大肠经肩髃、臂臑，手太阳小肠经肩贞、天宗、臑俞、曲垣、秉风、肩外俞、肩中俞，手少阳三焦经臑会、肩髎，以及足少阳胆经肩井，至热感深透并停留片刻，再沿经脉走行缓慢移动，能温养经气，振奋阳气，适用于寒性疼痛。对有功能障碍者应改善关节血供，可采用间接温养筋脉并配合运筋手法（如摇法、扳法等）以松解粘连，通过温经通络消除筋肉粘连以恢复肩关节功能。其手法的重点在于肩前方的中府穴区及周围（腋动脉、旋肱前动脉）和肩后方的肩贞穴区及周围（肩胛下动脉、旋肱后动脉），可直接改善肩关节血供。

5.4 腰椎间盘突出症

何教授认为，腰椎间盘突出症属“肌筋痹”范畴，且以肌痹为主，治疗宗旨以治筋为主，柔筋为本，恢复脊柱力学平衡，改善椎间盘压力。肌痹的基本病机是“闭”，故“通”是治疗的基本法则。温养筋脉手法是温通、补通的典范。治疗腰椎间盘突出症主要通过温养督脉和膀胱经的经气，以通督阳、补肝肾、散寒邪，是改善腰腿冷痛的重要手法；温养膀胱经、胃经、胆经，可消除下肢疼痛和麻木。腰背手法：㨰、揉督脉自大椎至腰俞。手法轻柔和缓，㨰揉至出现温热感并停留片刻后，再缓慢移动，其中在大椎、身柱、命门、腰阳关、腰俞等穴处应延长停留时间，有温养督脉、通调阳气作用。㨰、揉膀胱经自肺俞和魄户至秩边和白环俞，在肾俞、肝俞应停留4～6 min，有温养通络、补益肝肾、强筋壮骨、散寒止痛作用。下肢手法：㨰揉环跳、秩边、八髎、承扶、委中、承山、阳陵泉、足三里、风市、中渎、解溪等穴以温热活血、温热通络、温热散寒，可止痛除麻。

5.5 颈椎病

温养肩部手三阳和督脉、膀胱经、胆经等可治疗颈肩手臂疼痛。温养督脉哑门、风府，膀胱经天柱，以及胆经完骨、风池，以祛风散寒止痛、温热活血、通络止眩。温养枕下三角，颈侧前、中、后斜角肌，棘突旁半棘肌及夹肌，以柔筋止痛止眩，适用于颈性眩晕和头痛。对于麻木感，则应温养手三阳以温运阳气，行气活血，扶正除麻，同时温养颈部筋肉，以柔筋恢复外源性稳定，减少椎间隙压力，治本除麻。

5.6 肌筋膜炎（肌肉劳损）

何教授认为，肌筋膜炎的病理改变是筋肉粘连痉挛和络脉痹阻，治应温养筋脉以松解粘连、舒痉解挛和舒筋活络。温养筋脉治疗肌筋膜炎的关键在于根据病变部位筋情（筋的性质、位置、形态等异常改变），如压痛、板结、肥厚、筋节、筋块等，选择适合的手法，如温热感强的㨰法、揉法施于病变部位之筋，温热活血、温养通络、温养松解以恢复筋柔之本性。

5.7 踝关节扭伤

温养筋脉治疗踝关节扭伤应根据肿胀程度选用手法。何教授将踝关节扭伤的肿胀分为三度：Ⅰ度为单踝肿胀（内踝或外踝）或局部肿胀；Ⅱ度为双踝肿胀；Ⅲ度为双踝和脚背肿胀。Ⅱ度和Ⅲ度肿胀需外敷中药4～7 d，待肿胀消减后即可运用温养筋脉手法。对早期伴肿胀者，先使用浅层温养手法如摩法、轻揉、理筋，以温热活血、消肿止痛，可配合运筋手法整复筋位；后期以粘连为主，手法应以深层温养为主，浅层为辅，改善踝关节血供，促进瘀肿粘连消除。施术时应从膝以下小腿后侧、前侧、内侧、外侧开始，温养足三阳和足三阴经。外侧肿胀疼痛以温养足太阳和足少阳经为主，足背肿痛以温养足阳明、足少阳、足太阴和足厥阴经为主，内侧肿痛以温养足少阴和足太阴经为主。

6 典型病例

案例1：患者，女，57岁，2020年4月15日初诊。6年前无明显诱因双膝酸胀疼痛，昼轻夜甚，且夜间因双膝屈伸不适而心烦难于入睡，曾于外院诊断为“双膝骨关节炎，睡眠障碍综合征”给予内服非甾体抗炎药、安眠药、中成药和营养关节软骨药，外敷膏药，疗效欠佳。6个月前双膝酸胀疼痛屈伸不适加重，仍昼轻夜重，入睡时自觉双膝冰冷（佩戴护膝和放置热水袋稍觉舒适），双下肢发慌不知如何摆放，严重影响睡眠，每晚只能睡1 h，经多方治疗，效果不明显。刻下：双膝髌骨研磨试验阳性，双小腿后侧腓肠肌压痛明显，可触及条索状筋结，余未见异常。双膝DR示：双膝关节退行性变，关节下骨骨质硬化。诊断：双膝骨关节炎，不宁腿综合征。

分析：本案治疗重点为温养双膝关节，解除腓肠肌筋结。温养重点在于㨰揉委中、足三里、膝眼、血海，以直接温养关节；㨰揉督脉命门、腰俞、腰阳关和膀胱经肾俞，以温阳散寒，振奋阳气，间接温养关节。㨰揉筋结局部以温养活血，解除局部粘连，分筋以散粘连之筋结。手法以出现酸、胀、痛（即针刺得气感）为度，要求双膝出现明显温热感。经手法治疗6次后，患者诸症明显好转，继续治疗12次后痊愈。

案例2：患者，男，23岁，2021年3月12日初诊。9个月前打篮球扭伤致左踝关节肿胀疼痛，经外院诊治，肿胀已明显减退，但疼痛明显且活动后加重。刻诊：左外踝稍肿胀，局部压痛明显，外踝、内踝和小腿后侧可触及肥厚之筋，内翻和内旋时疼痛。诊断：左踝关节陈旧性损伤。

分析：本案患者就诊时肿胀已明显消退，疼痛原因是踝关节周围肥厚之筋，故治疗重点是松解粘连以消除筋的肥厚。杜氏骨伤科对陈旧性损伤主张“手法为上，药物为辅”。治疗思路是运用温热感强的㨰法和揉法温养踝关节周围韧带肌腱，运用分筋、摇法和扳法解除粘连以恢复筋的柔软。具体方法：㨰揉小腿后侧足太阳膀胱经和前侧胫骨旁足阳明胃经治疗踝关节屈伸疼痛（太阳主开，阳明主阖，踝关节屈伸即开阖），㨰揉小腿内侧足少阴肾经和前外侧足少阳胆经治疗踝关节旋转疼痛（足少阴和足少阳主枢，旋转即枢）。针对踝关节间隙依次用揉法、摇法、扳法和分筋手法舒筋活络、滑利关节。揉踝缝：以拇指指端着力，沿前踝、内外踝关节间隙处作揉法2～3 min，有和血养筋、松解粘连作用。分踝缝：以拇指指端着力，沿踝关节缝作分筋2 min，有行气止痛、消散筋结作用。摇踝：作顺时针或逆时针方向摇踝2 min，有松解粘连、滑利关节作用。扳踝：在摇踝间隙中，配合背伸、跖屈、内翻、外翻扳踝，扳至最大程度时，施以镇定（镇定是杜氏骨伤的特色手法，指手法结束时不宜立即放松力量，而应停留片刻，以加强手法作用），以松解粘连。本案手法治疗每周3次，隔日1次。治疗9次后，患者疼痛消除，活动自如。

案例3：患者，女，36岁，2020年9月10日初诊。腰部反复疼痛3年，加重伴右下肢疼痛麻木3个月。刻下：右侧直腿抬高试验阳性，右侧直腿抬高加强试验阳性，腰椎棘突旁肌肉板结压痛右侧甚，右足拇趾背伸肌力减弱，右小腿肌肉萎缩明显。2020年6月15日腰椎MRI示“L5/S1椎间盘脱出，相应椎管明显狭窄”。诊断：腰椎间盘突出症。

分析：本案患者腰椎间盘突出症因椎间盘脱出，继发椎管狭窄，手术指征明确，故禁用扳法、摇法及腰部过伸手法。治疗思路：温养腰背筋脉，解除腰背肌痉挛，以改善腰椎神经根出口张力是治本；臀部和右下肢手法旨在温养筋脉、活血通络，以消除疼痛麻木是治标。治疗时，腰背部手法旨在温养督脉以散寒，㨰揉督脉，依次㨰揉双侧命门、腰阳关、腰俞。㨰揉至温热或深透后，停留片刻，再㨰揉下一组穴位。右臀部手法旨在温养膀胱经、胆经，并舒筋解除痉挛，活络止痛。双手依次㨰肾俞-八髎、肾俞-环跳、环跳-风市，㨰至温热感深透后，再㨰下一组穴位。双手小鱼际掌根着力，依次揉双侧肾俞，左侧肾俞、八髎，左侧肾俞-环跳、环跳-风市，揉至温热或深透后稍做停留，再揉下一组穴位。分筋，掌根分腰椎两侧板结的竖脊肌。食中环指并指分右侧臀部板结的肌肉和压痛点，并辅以镇定。右下肢手法旨在温养、疏通膀胱经和胆经。双手第五掌指关节着力，依次㨰承扶-委中、殷门-委中、委中-承山、风市-阳陵泉。双手小鱼际掌根依次揉殷门-委中、委中-承山。双手小鱼际侧掌着力，分别揉风市、阳陵泉。点穴、叠指依次点按承扶、殷门、委中、承山、风市、阳陵泉。得气感出现后，停留片刻，以增强疗效。理筋，双手全掌着力，自两侧肾俞经八髎沿膀胱经理至足跟，双手同时进行，行理筋3～4遍。上述手法每日1次，6次为1个疗程。2个疗程后，患者腰部疼痛明显缓解，继续4个疗程后疼痛麻木消失，体征由阳性转为阴性，右足拇趾背伸肌力明显改善。

7 结语

临床上，何教授以手法治疗骨伤科疾病疗效显著，特色鲜明。笔者通过反复学习揣摩其温养筋脉手法，认真实践总结，将其温养筋脉手法学术思想作上述梳理，为进一步传承何教授骨伤推拿手法提供资料，也为筋伤的手法治疗提供新思路。