肝癌经导管动脉化疗栓塞术后栓塞综合征中医治疗进展

韩明，周军，魏海梁，郭辉

1.陕西中医药大学第一临床医学院，陕西 咸阳 712046；2.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712046

肝癌是我国目前常见且恶性程度最高的肿瘤之一[1]。由于早期症状并不明显，肝癌患者就诊时大多已属中晚期，导致适宜手术者不足30%[2]。经导管动脉化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是治疗中晚期肝癌的最重要手段之一[3]，对于无法切除的肝脏恶性肿瘤及肝脏转移瘤是一种有效方式[4]。但TACE后产生的并发症，尤其栓塞综合征（postembolization syndrome，PES）严重影响患者的生活质量，并延长其住院时间。中医辨证论治肝癌TACE后PES已取得较为满意效果。兹就中医辨治肝癌TACE后PES现状进行综述，旨在为相关临床治疗及研究提供参考。

1 关于肝癌经导管动脉化疗栓塞术后栓塞综合征

肝癌TACE后可能出现的并发症包括急性胆囊炎、腹水、胆管损伤、肝脓肿、肝破裂、胃肠道黏膜受损、急性胰腺炎、肺栓塞等，但概率相对较低[5]，更为常见的是PES，表现为疼痛、发热、恶心呕吐等[6-7]。

目前对肝癌TACE后PES尚无明确诊断标准，但一般认为其主要特征包括疼痛、发热、恶心、呕吐、食欲不振、疲劳、睡眠障碍、抑郁、肝功能损害、白细胞减少等[8]。在一项单中心回顾性研究中，PES被定义为TACE后6 h以上的疼痛或恶心[9]。有研究将PES定义为疼痛、恶心、呕吐、发烧及丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平升高[10]。也有学者将PES的临床表现分为特异性和非特异性，特异性包括腹痛、恶心、呕吐和低热，非特异性包括食欲不振、抑郁、白细胞减少[11]。PES的病理机制可能涉及肝细胞溶解、缺氧、缺血或坏死引起的全身炎症反应，或化疗药物的全身作用。至于TACE后PES的形成，化疗药物的剂量、治疗的最大肿瘤大小和女性是潜在危险因素[12]，心脑血管疾患是重要危险因素[7]。

2 中医相关认识

2.1 病因病机

中医认为，肝癌TACE后PES与肝气郁结、脾胃虚损、气血瘀滞、癌毒阻滞、情志失调有关。肝癌患者本身具有肝郁脾虚的证候特点[13]，介入治疗加重肝气郁结，使气血运行受阻，瘀血凝滞，“不通则痛”；TACE后患者气津耗伤，阴液亏虚，出现阴虚发热；或化疗药物损伤中气，脾胃虚弱，滋生痰热之毒，痰热毒瘀互结，蕴而化热，但热势不高。另外，TACE后患者多卧床休息，活动量减少，更易滋生痰湿，湿邪阻遏中焦气机，导致气机升降失司，胃气上逆而出现恶心呕吐，故葛时序等[14]认为，痰湿内阻、中焦气机失调为PES的病机关键。TACE属外来毒邪，侵袭肝脏，使肝脏疏泄功能失职[13]，肿瘤长期消耗人体气血，导致脏腑虚损，TACE及化疗药物加重气血阴阳失调，可见疲乏、骨髓抑制等，故张永顺等[15]认为，TACE后病机为虚实夹杂，本虚为气血亏损，标实为气滞痰阻血瘀。又疾病本身易使患者郁怒忧思过度，出现肝气郁结，心神失常，五脏气机不和，气血失调，而TACE更致患者情志不畅，心气耗伤，营血亏虚，最终痰气郁结，上蒙清窍而见情志抑郁。总之，TACE后PES病机为肝郁脾虚、瘀血阻络、湿热蕴结。

2.2 证型演变规律

目前中医对肝癌TACE后证型演化规律尚无统一认识。斯韬等[16]对介入治疗后的312例肝癌患者中医证候变化进行回顾性研究，发现以肝郁气滞证及湿热证为主。王传岱等[17]对介入治疗后的180例肝癌患者中医证型变化进行回顾性调查，结果显示，脾虚湿困夹瘀证及湿热蕴结证患者较介入术前明显增加。但回顾性研究可能损害数据的可靠性，结论有待完善。

3 治疗

临床上，由于肝癌TACE后PES常多种症状同时出现，西医对症治疗效果不甚满意，尽管解热镇痛药、止吐药及细胞保护剂等可缓解症状，但过多的西药组合会加重肝脏代谢负荷，进一步引起胃肠功能紊乱[18]。中医辨证论治既能减轻TACE后PES，又能抑制癌瘤，具有标本兼治的优势[19]。中医外治法以经络理论为指导，通过刺激经络，激发经气，从而调整阴阳，益气和血，调理脏腑，达到改善机体状态的目的，且中医外治法手段丰富，简单易行，经济方便，通过联合运用中药内服外敷、针灸按摩、穴位敷贴、耳穴贴压、五音疗法等，在防治TACE后PES方面发挥巨大优势，不仅取得显著成效，且无特殊不良反应[20-21]。

3.1 疼痛

卢冬彦等[22]认为，TACE后疼痛多由气机失调、瘀血阻滞引起经络不通所致，遂采用血府逐瘀汤治疗获得满意效果。肝癌TACE后患者正气亏虚，脾胃功能较差，中药内服吸收慢，产生疗效的时间较长，而中药外敷药效发挥快，同时避免肝脏对药物的代谢灭活作用，减轻肝脏负担。侯婧悦等[23]对62例载药微球栓塞术后产生疼痛患者应用中药敷贴止痛的综合疗法，发现中西医结合治疗能够明显缓解患者症状，且能改善患者的不良情绪。穴位按摩及耳穴埋籽疗法能通过疏通经络、调气和血而减轻疼痛。徐静等[24]对TACE后产生疼痛的40例肝癌患者采用穴位按摩联合耳穴埋籽疗法，结果症状明显减轻，镇痛药物剂量相应减少。此外，王廷祥等[25]在肝癌患者TACE后1、3、6、24 h应用皮内针疗法，结果疼痛Ⅱ、Ⅲ级的病例数显著减少，表明皮内针疗法能有效改善TACE后患者24 h内的疼痛。

3.2 发热

吴岩等[26]采用随机对照试验对75例TACE后发热患者进行研究，观察组较对照组加用清热、益气、养阴等中药，结果观察组有效率明显提高（P＜0.05）。王立福等[27]对61例TACE后发热患者进行随机对照研究，治疗组在联合具有益气解毒、凉血清热功效的黄芪、茯苓、穿心莲、牡丹皮、地骨皮、莪术等中药治疗后，患者最高体温及发热持续时间明显低于对照组（P＜0.05）。由此可见，采用清热解毒、益气养阴中药能够显著改善患者TACE后出现的发热症状，充分体现了运用中医整体观念在把握疾病病机总体认识基础上，行“同病异治”的诊疗特色。Xu等[28]在其回顾性研究中采用具有疏肝健脾、祛邪行气、化瘀功效的柴胡化积汤联合TACE治疗无法切除的肝细胞癌，结果显示，柴胡化积汤组患者在发热、恶心、呕吐、食欲差和白细胞减少症方面较对照组减少，提示柴胡化积汤可减少TACE治疗后不良反应，同时提高患者总生存率。另外，对TACE后患者因正气虚损，外感风寒或风热，致卫表失和，肌腠郁闭而出现发热，临床上可予荆防败毒散、银翘散等加减调治[29]。

3.3 恶心、呕吐

崔军辉[30]认为，肝癌患者本身肝脏疏泄失职、肝木抑郁，易诱发胃肠道反应，且TACE更损脾胃，肝气郁滞加重，致肝气犯胃而出现恶心呕吐、食欲不振等，治以疏肝健脾汤可明显改善患者恶心呕吐，并降低胃肠道反应的发生率（P＜0.05）。李辉等[31]认识到肝癌介入术会阻滞肝脏经脉之气，导致肝脏疏泄功能失常，促使痰湿、瘀血等标实证进一步加重，遂采用化痰祛湿活血法，在肝俞、期门、章门等穴位利用温胆汤合活络效灵丹制成的药饼进行隔药灸，7 d后患者恶心呕吐明显好转，胃液引流量显著减少；王聃等[32]隔药灸四花穴也取得良好疗效。吉晶等[33]采用耳穴压豆联合西医常规疗法治疗TACE后不良反应的肝癌患者，结果在减轻恶心、呕吐方面较对照组有较明显优势，同时能降低便秘发生率（P＜0.05）。此外，揿针疗法对TACE后胃肠功能障碍有较好效果[15]。

3.4 肝功能损害

蒋著椿等[34]观察敷和备化方对TACE后患者肝功能恢复的影响，结果治疗2、4周后肝功能指标及甲胎蛋白明显改善（P＜0.05），并在治疗2、3周时患者的疼痛、恶心呕吐及发热亦显著减轻（P＜0.05），提示敷和备化方能有效改善TACE后患者肝功能异常及症状。周用等[35]对312例TACE后慢性乙型肝炎相关肝癌患者进行随机对照试验发现，观察组肝功能相关指标明显改善，且免疫功能得到提高，提示扶正消瘤方能促进TACE后患者肝功能恢复。此外，戴朝明等[36]研究发现，大黄䗪虫丸能明显改善肝癌患者TACE后肝功能及免疫功能，同时能明显降低血管内皮生长因子、转化生长因子-β1及基质金属蛋白酶-2水平，提示大黄䗪虫丸能降低肝癌转移及复发风险。王黎等[37]发现，华蟾素注射液能改善TACE后肝功能损害及免疫功能减退；相关Meta分析表明，华蟾素注射液可明显减轻TACE后不良反应，并能改善患者生存质量[38]。

3.5 骨髓抑制

冯娅清等[39]研究发现，益气扶正汤可改善TACE后患者骨髓抑制、腹痛及发热等不良反应，显著提高患者生活质量。蒋锐沅等[40]研究显示，敷和备化方能明显升高TACE后患者CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平（P＜0.05），显著降低CD8+水平（P＜0.05），表明敷和备化方可显著改善TACE后患者的免疫功能抑制。有报道，华蟾素亦可减轻TACE后骨髓抑制[41]。路玫等[42]研究化疗药物对小鼠骨髓细胞影响机制发现，针灸可保护造血功能、增加外周血白细胞、减轻化疗所致的骨髓抑制，其生物学机制可能与降低Notch蛋白，抑制过度激活的Notch信号通路有关。该结果可为针灸治疗化疗药物所致骨髓抑制提供新思路。张圣宏等[43]运用数据挖掘技术对针灸治疗放化疗所致骨髓抑制的用穴规律研究发现，脾俞、肾俞等背俞穴及足三里、大椎是常用穴位。

3.6 抑郁

潘勇娜等[44]采用舒肝解郁胶囊治疗消化系恶性肿瘤患者化疗期间出现的情志抑郁，结果抗抑郁组4个疗程后抑郁患者显著减少。音乐疗法因具有放松镇痛、安神镇静、调理脏腑功能而被用于临床护理。章娟等[45]对92例TACE后患者进行个性化音乐疗法结合放松疗法，结果表明，患者焦虑、抑郁及疼痛可明显减轻（P＜0.05）；此外，利用穴位按摩联合五音疗法亦能改善TACE后患者紧张、焦虑心理[20]。

4 小结

综上所述，中医对肝癌TACE后PES采取综合治疗措施可显著改善临床症状，提高患者生活质量。针对危险因素进行预防性治疗，达到“未病先防、既病防变”以减少PES出现，可作为中医治疗PES新的切入点。尽管目前中医研究多以临床及回顾性研究为主，但在针灸治疗PES作用机制方面也进行了基础实验研究的积极探索[42]。随着研究的不断深入，以及积累更充分的临床循证医学证据，中医内服外治的作用机理会得到更多数据支持，从而更有效指导肝癌TACE后PES治疗。