冠心病气阴两虚证患者中医证候特征及其与生化指标和冠状动脉造影相关性研究进展

王庆盛，高慧，夏雨墨，许朝霞，王忆勤

上海中医药大学基础医学院，上海 201203

冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称“冠心病”），是指由于冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞或痉挛导致心肌缺血、缺氧及进一步坏死而引起的心脏病，是动脉粥样硬化导致器官病变最常见的病变类型[1]。冠心病属中医学“心悸”“胸痹”“真心痛”等范畴，基本病机为本虚标实，辨证分型有气阴两虚证、气虚血瘀证、气滞血瘀证、痰阻心脉证、痰瘀互结证等，其中气阴两虚证占10.33%～18.47%[2-7]。本文围绕冠心病气阴两虚证，简要介绍其病因病机、辨证要点，探讨此证型冠心病与生化指标、冠状动脉造影及其常见合并症（高血压、糖尿病）的内在联系，为冠心病临床辨证提供思路。

1 病因病机及辨证要点

冠心病属本虚标实之证，冠心病气阴两虚证虽名为虚证，但病机并非纯虚无实，其本质是以气虚、阴虚为主，伴有血瘀、痰浊等实邪的本虚标实之证。临床表现以虚为主，也可表现出少许邪实之征，辨证以心前区不适、胸闷，伴心悸、乏力、盗汗、舌红、苔薄黄、脉细弱或结代等为要[8]。

冠心病气阴两虚证常见病因有2个方面：一为饮食、过劳、年老等因素所致正气、精气亏虚，脏腑气阴随之逐渐衰败。气为血之帅，血为气之母，气虚无以行阴血，血脉瘀滞，致心脉痹阻；阴虚则气无化生之源，导致气虚进一步加重。加之病程迁延难愈，因虚致实，以致气血运行不畅，心血瘀阻，成气阴两虚之冠心病。二为其他证型冠心病因气滞、血瘀或痰浊等实邪阻塞心脉日久，伤及正气，精气散布无权，脏腑濡养不良，则全身脏腑气虚。若心脉痹阻，血运减少，阴精布散减少，又见阴虚。故而胸痹反复、病史长者，耗气伤阴，因实致虚，终归于气阴两虚之证。

冠心病气阴两虚证，气虚则血行无力，阴虚则气无化生之源，病于心，则心气损、心阴亏、心血滞，进而心神失养。于脉，心血不充则脉细弱、心神不安则脉结代；于舌，气虚为主则舌淡苔薄白，阴虚为主则舌红苔薄黄；于体，气虚则乏力，阴虚则盗汗，病以虚为主，故痛感隐隐，迁延缠绵，可见心前区不适、胸闷、胸痛、心悸等。

2 冠心病气阴两虚证与生化指标的相关性

2.1 同型半胱氨酸

冠心病气阴两虚证相对其他证型，特别是痰、瘀证素占比较高的实邪为主证型，表现出更低的血浆同型半胱氨酸（Hcy）水平。严卉等[9]研究发现，冠心病气阴两虚型患者Hcy水平显著低于心血瘀阻型患者，认为血瘀是在多种内外因素作用下产生的一种高聚、高黏、高凝的病理状态，从而使“血行失度”“血脉瘀阻”，与血管内皮细胞损伤关系密切。张贞等[10]研究湖南地区299例冠心病患者Hcy水平发现，气阴亏虚兼痰热瘀阻证患者Hcy水平较高。朱成朔等[11]分析125例冠心病患者的Hcy水平发现，痰、瘀相关证候患者的Hcy水平较高，气阴两虚证患者Hcy水平相对呈低表达。认为Hcy过高会引起血液高凝状态，增加血小板聚集性，影响血液流通，可看作血瘀证的微观病理表现；Hcy又影响脂质代谢，促进脂质沉积于血管壁，可看作痰浊证的微观病理表现。提示Hcy水平与痰、瘀存在一定的相关性，是痰、瘀的微观病理学表现。而气阴两虚证主要表现为虚，痰、瘀这类实邪占比较低，所以，冠心病气阴两虚证相对其他痰、瘀占比较高的证型，表现为更低的Hcy水平。

2.2 超敏C反应蛋白

在冠心病病程中，低水平超敏C反应蛋白（hs-CRP）提示气阴两虚证的可能。黄灿灿等[12]研究发现，冠心病血瘀组、痰浊组hs-CRP水平与其他证型有显著差异，而气虚、阴虚及阳虚证型间hs-CRP水平差异无统计学意义。商秀洋等[13]研究215例冠心病患者hs-CRP发现，实证较虚实夹杂证患者血清hs-CRP水平明显升高，并认为实证之炎症反应可能更明显。

痰瘀互结，久聚成火，火毒壅聚腐蚀血肉，其临床表现为红肿热痛，这与西医认为机体因各种炎症反应引起局部表现极为相似。由此推测，痰浊、血瘀明显的冠心病患者炎症反应可能更突出，而以虚为主的气阴两虚证表现出更低的hs-CRP水平。

2.3 一氧化氮

虽然一氧化氮与动脉粥样硬化关联性已得到一定程度的证实[14]，但该指标与冠心病气阴两虚证的关系尚缺乏强力佐证。刘淑娟[15]研究131名冠心病心绞痛患者一氧化氮水平发现，气阴两虚型患者一氧化氮水平最低，其次为痰阻心脉型、心血瘀阻型、气虚血瘀型，提示冠心病气阴两虚证患者心血管受损最为严重。肖艳平等[16]研究165例冠心病患者一氧化氮水平后认为，除健康对照组外，冠心病气阴两虚证患者一氧化氮水平最高，提示其血管内皮功能受损最轻。亦有研究认为一氧化氮水平与冠心病中医辨证分型不存在明显相关性[17]。

可以看出，虽然已有多个研究对一氧化氮与冠心病气阴两虚证的关系进行探索，但各结果之间存在明显矛盾。可见，目前冠心病各证型与一氧化氮水平关系研究尚未深入，研究数据较为缺乏，仍需要大量数据进行论证。

2.4 凝血相关指标

凝血相关指标在冠心病气阴两虚证中总体呈现低表达状态。温雪等[18]运用受试者工作特征（ROC）曲线分析427例冠心病患者的凝血相关指标发现，D-二聚体对鉴别气阴两虚证的效果较好，其与痰瘀互结证诊断灵敏度为88.5%，特异度为47.7%，ROC曲线下面积可达0.642；与痰阻血瘀证的诊断特异度为75.3%；与气滞血瘀证相鉴别的诊断价值最大，灵敏度为80.8%，特异度为63.6%，ROC曲线下面积为0.746。董一真[19]研究结果与其相近，同时发现，纤维蛋白原（FIB）诊断痰阻血瘀证与气阴两虚证价值较大，ROC曲线下面积为0.736。

D-二聚体与FIB可作为高凝状态、血栓形成和继发性纤溶的标志，凝血相关指标在冠心病气阴两虚证中低表达，符合冠心病气阴两虚证以本虚为主、实邪证素占比较低的中医学认知。

3 冠心病气阴两虚证与冠状动脉造影的相关性

冠状动脉造影术（CAG）是目前唯一可以直观、确切地观察冠状动脉内狭窄位置、狭窄程度、斑块性状、血流状况的检查手段，是冠心病诊断的“金标准”。气阴两虚证CAG检查多呈现单支病变及轻、中度堵塞，Gensini评分相对较低。

胡丽娜等[20]采用横断面调查法，研究2015年以前文献发现，中、重度冠状动脉狭窄患者以痰证、血瘀证为主要证型，且与其他非痰非瘀证之间差异明显，认为可将中、重度狭窄作为痰证、血瘀证的辨证参考指标之一。王雯灏[4]研究314例冠心病患者发现，气阴两虚证患者脂蛋白（a）与Gensini评分均为最低，并通过ROC曲线分析其相关性，认为若脂蛋白（a）浓度、Gensini评分均低，则辨证更倾向于气阴两虚证。王永刚等[21]分析150例冠心病患者CAG结果与证型关联情况发现，气阴两虚证多见于冠脉单支狭窄，这与周小青等[22]研究结果较为一致。

4 冠心病及其常见合并症气阴两虚证特征

4.1 冠心病合并高血压

早在20世纪60年代，人们便认识到高血压作为冠心病的独立危险因素，同时也是冠心病常见的合并症之一，二者关系极为密切，但又是复杂的、多因素的，且常常相互并发出现，相互影响。近年研究显示，冠心病合并高血压发病率呈上升趋势，占冠心病的60%[23]。高血压对冠状动脉粥样硬化起到加速及恶化作用，对冠心病的发生和发展有极其重要的影响。

多数临床研究结果表明，冠心病合并高血压证型以实证为主，气阴两虚证占比偏少。张明雪教授从“气虚痰凝，湿热内蕴”辨证论治冠心病合并高血压，认为情志贯穿于本病始终[24]。付长庚等[25]调研736例冠心病患者（其中合并高血压者454例）发现，冠心病稳定期合并高血压常见证候是血瘀（347例，76.4%）、气虚（220例，48.5%）、痰浊（198例，43.6%）。纪德凤等[26]以冠心病合并高血压患者103例为研究对象，得出冠心病高血压患者中医证型分布以气滞心胸证、痰阻心脉证、心血瘀阻证为主。郭美红[27]发现，瘀血阻络型和痰湿壅盛型为高血压合并冠心病的主要中医证型，且两证型患者血浆Hcy水平均较高；血压分级较高的高血压合并冠心病患者血浆Hcy水平更高。此结果与前文气阴两虚证与Hcy相关性的结论一致。

总之，冠心病合并高血压患者的证型中，气滞、痰浊与血瘀等实邪占比较大，高血压在一定程度上或可作为冠心病气阴两虚证的辨证排除项。

4.2 冠心病合并糖尿病

糖尿病属中医学“消渴”范畴，与心血管疾病关系密切，两者合并可进一步增加心血管事件和死亡风险，现代医学公认糖尿病是心血管疾病发生的主要独立危险因素之一[28]。数据显示，糖代谢异常可显著增加冠心病患者及其高危人群的心血管事件风险。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者合并不稳定性心绞痛后，预后更差[29]。

气阴两虚证在冠心病合并糖尿病患者中所占比例较大。张驰[30]用聚类分析法归纳542例冠心病合并2型糖尿病患者发现，气阴两虚证（138例，25.5%）仅次于气虚血瘀证（149例，27.5%），并发现气阴两虚证急性冠状动脉综合征发生率较其他证型低，气阴两虚证较其他证型冠心病病情更稳定，患者可能以阴虚内热的糖尿病病机变化为主。王婧文等[31]分析单纯冠心病患者与冠心病合并糖尿病患者各100例发现，气虚血瘀证及心阳不振证为冠心病合并糖尿病者的主要证型，其次为气阴两虚证（20%）。

消渴病机总属阴虚燥热，其与冠心病合病，加重阴液耗损，阴损及阳，阴伤及气，气虚推动无力，则血行不畅，阴虚则虚火灼津为痰，气阴不断耗伤而损及于心，心体受损，心用失常，故冠心病合并糖尿病患者辨证以气阴两虚较为多见。

5 小结

气阴两虚证是冠心病常见证型之一，其病机概要为心气不足，阴血亏虚，血行瘀滞，总属本虚标实之证。值得注意的是，此证可因年老、体虚等因素出现在病程初期，亦可因气滞、血瘀、痰浊等实邪病理产物由实致虚，出现在病程中后期（稳定期），临床需注意辨证论治。冠心病气阴两虚证较其他证型在生化指标上表现出更低的Hcy、hs-CRP、D-二聚体及FIB水平，但目前一氧化氮相关研究数据较为缺乏，暂无有力证据支持其与气阴两虚证的关系。在CAG检查下，气阴两虚证冠心病多呈单支病变及轻、中度堵塞，Gensini评分相对较低。一定程度上，高血压可作为冠心病气阴两虚证的辨证排除项；与之相反，气阴两虚证在冠心病合并糖尿病患者中所占比例较大，或可作为气阴两虚证的辨证依据之一。