心痛宁颗粒联合常规治疗对气虚痰瘀型稳定性心绞痛患者的临床疗效

张 超， 关敬树*， 姚成增， 李晓惠， 周 云， 缪志静， 高山钟， 陈 佳，陆 伟， 李 悦

(1.上海市宝山区中西医结合医院心内科，上海 201999；2.上海中医药大学附属曙光医院心内科，上海 200021)

冠心病是目前世界范围内危害最大的心脏病，也是目前我国成人心脏病住院及死亡的第一位原因，其发病率、死亡率呈上升趋势，医疗费用迅速增加，已成为我国最重要的公共卫生问题之一[1-2]。尽管在冠心病的药物、血运重建上取得了重大进展和确切疗效，高危患者生存率得到提高，但其症状控制率及长期生存率并不令人满意，生活质量低下的问题依然没有解决。中医药可进一步改善心肌缺血，缓解患者临床症状，提高其临床疗效和生活质量，在冠心病治疗中有着广阔的应用前景。本研究考察心痛宁颗粒联合常规治疗对气虚痰瘀型稳定性心绞痛患者的临床疗效及对其生活质量、左室射血分数(LVEF)的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2020年5月就诊于宝山区中西医结合医院的100例气虚痰瘀型稳定性心绞痛患者，通过SPSS 26.0软件产生1～100随机分组序号，随机分为对照组和观察组，每组50例，其中5例(对照组3例，观察组2例)因入组后未接受药物治疗，而且无任何随访数据，故予以剔除，最终完成随访95例(对照组47例，观察组48例)。2组性别、年龄、体质量指数、收缩压、舒张压、心率、冠心病病程、心绞痛分级、心绞痛分度、PCI/CABG史、合并症及药物治疗史比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，具体见表1。研究经宝山区中西医结合医院医学伦理委员会批准实施(编号2019-cs-03)。

表1 2组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 稳定性心绞痛 参照中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会2018年制定的《稳定性冠心病诊断与治疗指南》[3]，其严重程度分级标准参照加拿大心血管病学分会(CCS)相关要求[4]。

1.2.2 胸痹、气虚痰瘀证诊断及心绞痛症状分度参照《中药、天然药物治疗冠心病心绞痛临床研究指导原则》[5]、《中药新药临床研究指导原则》[6]和《基于临床流行病学调查的冠心病心绞痛中医证候诊断建议》[7]，气虚痰瘀证主症胸痛、胸闷，次症心悸气短、神倦乏力、口唇紫暗、身体困重，舌暗淡或伴瘀点、瘀斑，舌下络脉瘀滞，苔腻，脉滑，具有胸痛、胸闷主症之一，次症具有2项及舌脉支持，通过3位中医主治医师共同评判，判定为气虚痰瘀证。

1.3 纳入标准 (1)年龄30～80岁；(2)符合“1.2”项下诊断标准；(3)患者对研究内容知情，自愿签署知情同意书。

1.4 排除标准 (1)合并急性ST段抬高型心肌梗死(发病1个月内)、其他心脏疾病、重度神经官能症、更年期症候群、甲亢、颈椎病、胃及食管返流等所致胸痛；(2)CCS心绞痛严重程度分级为Ⅳ级；(3)合并重度高血压、重度心肺功能不全、严重心律失常；(4)合并肝、肾、造血系统等严重原发性疾病及精神病；(5)最近1个月内参加过其他干预性临床试验或正在进行其他中医药治疗；(6)妊娠或哺乳期妇女；(7)过敏体质，或对多种药物过敏。

1.5 剔除标准 (1)不配合随机入组，随机化后未接受治疗；(2)违反纳入/排除病例标准；(3)未按规定用药而影响药物疗效判断；(4)资料不全而影响疗效和安全性判断。

1.6 治疗手段 按照我国2018年发布的《稳定性冠心病诊断与治疗指南》，给予对照组常规治疗，包括肠溶阿司匹林/氯吡格雷、他汀类、β受体阻滞剂、ACEI等药物，以及符合治疗标准的血运重建；观察组在对照组基础上给予心痛宁免煎颗粒剂，购自江阴天江药业有限公司(国家食品药品监督管理局确定的配方颗粒剂生产企业)，组方药材黄芪、丹参、蔻仁、半夏、降香、三七等，冲泡200 mL后分2次服用。2组疗程均为12周，每4周随访1次。

1.7 疗效评价

1.7.1 主要疗效指标及判定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[6]制定，包括心绞痛疗效、心绞痛症状评分、硝酸甘油减停率，记录心绞痛发作程度、发作频率、持续时间、硝酸甘油用量，其中心绞痛疗效、硝酸甘油减停率于治疗第0、12周各评定1次，心绞痛症状评分于治疗第0、4、8、12周各评定1次(轻度2分，中度4分，重度6分)。判定标准为①心绞痛疗效，显效为症状消失或基本消失，有效为疼痛发作次数、程度、持续时间明显减轻，无效为症状基本与治疗前相同，加重为疼痛发作次数、程度、持续时间有所加重，总有效率=[(显效例数+有效例数)/总例数]×100%；②硝酸甘油减停率，停药为治疗后完全不用含服硝酸甘油；减量为治疗后较治疗前每天硝酸甘油用量减少50%以上，不变为治疗后较治疗前每天硝酸甘油用量减少不足50%或增加，硝酸甘油减停率=[(停药例数+减量例数)/总例数]×100%。

1.7.2 次要疗效指标及判定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[6]制定，①中医证候疗效，主要症状为胸痛、胸闷，按轻(2分)、中(4分)、重(6分)计分；次要症状为心悸、气短、神倦乏力、身体困重、自汗及不寐，按轻(1分)、中(2分)、重(3分)计分，于治疗第0、4、8、12周各评定1次；②心电图疗效，记录12导联心电图ST段、T波变化，于治疗第0、12周各评定1次。判定标准为①中医证候疗效，显效为临床症状、体征明显改善，证候评分减少≥70%；有效为临床症状、体征有所改善，证候评分减少≥30%但<70%；无效为临床症状、体征无明显改善，证候评分减少<30%；加重为临床症状、体征均加重，证候评分减少<0；②心电图疗效，显效为心电图恢复至正常；有效为ST段于治疗后回升0.05 mV以上，但未达到正常，T波倒置变浅大于25%；无效为心电图基本与治疗前相同；加重为ST段较治疗前降低0.05 mV以上，T波倒置加深大于25%，出现异位心律或者房室传导阻滞等，总有效率=[(显效例数+有效例数)/总例数]×100%。

1.8 生活质量评价 采用西雅图心绞痛量表(SAQ)对患者躯体活动受限程度、心绞痛稳定状态、心绞痛发作情况、治疗满意程度、疾病认知程度进行评分[8]，分为5大项19个条目，包括躯体活动受限程度(PL，问题1)、心绞痛稳定状态(AS，问题2)、心绞痛发作情况(AF，问题3～4)、治疗满意程度(TS，问题5～8)、疾病认知程度(DP，问题9～11)，对其进行逐项评分，再转化成标准积分，公式为标准积分=[(实际得分-该方面最低得分)/(该方面最高分-该方面最低分)]×100，评分越高，生活质量及机体功能状态越好，于治疗第0、4、8、12周各评定1次。

1.9 左室射血分数(LVEF) 采用GE Vivid7型彩色多普勒超声心动图检测仪，探头频率2.0～4.0 MHz，双平面Simpson法测量LVEF，于治疗第0、12周各评定1次。

1.10 安全性指标 于治疗第0、12周检测肝功能、肾功能、血常规、尿常规、凝血功能等指标。临床观察不良反应，要求详细记录、及时处理。

1.11 主要终点事件记录 包括心血管死亡、非致死性心肌梗死、急诊冠状动脉血运重建。

2 结果

2.1 心绞痛症状评分及疗效 治疗后，2组心绞痛症状评分降低(P<0.01)，以观察组更明显(P<0.05)，见表2。

表2 2组心绞痛症状评分比较

治疗前后，观察组无心绞痛0/9例，轻度9/28例，中度29/9例，重度10/2例；对照组无心绞痛0/4例，轻度11/21例，中度29/18例，重度7/4例，观察组总有效率高于对照组(P<0.01)，见表3。

表3 2组心绞痛疗效比较[例(%)]

2.2 硝酸甘油减停率 观察组硝酸甘油减停率高于对照组(P<0.01)，见表4。

表4 2组硝酸甘油减停率比较[例(%)]

2.3 中医证候评分及疗效 治疗后，2组中医证候评分降低(P<0.01)，以观察组更明显(P<0.05)，见表5。观察组总有效率高于对照组(P<0.01)，见表6。

表5 2组中医证候评分比较

表6 2组中医证候疗效比较[例(%)]

2.4 心电图疗效比较 2组总有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组显示了更理想的趋势，见表7。

表7 2组心电图疗效比较[例(%)]

2.5 SAQ评分 治疗后，2组SAQ评分升高(P<0.05，P<0.01)，以观察组更明显(P<0.05，P<0.01)，见表8。另外，2组SAQ评分Cronbach’s α介于0.745～0.838之间，可认为本研究评价生活质量的可靠性较高。

表8 2组SAQ评分比较

2.6 LVEF 治疗后，观察组LVEF升高(P<0.01)，也高于对照组(P<0.05)，见表9。

表9 2组LVEF比较

2.7 主要终点事件、安全性指标 2组各有1例患者行急诊冠状动脉血运重建，同时对照组、观察组分别有3、2例出现恶心，但均未发生脑出血、消化道出血等严重不良反应，并且治疗前后血常规、尿常规、肝肾功能等安全性指标也无明显异常。2组主要终点事件、不良反应发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

稳定性心绞痛是最常见的心绞痛类型，它并不一定是良性疾病，这主要取决于冠状动脉病变是否引起心肌缺血，研究表明，在缺血心肌面积≥10%的患者中，1.9年随访期内的死亡率高达5.4%[9]，故需对稳定性心绞痛患者进行严密管理，使其免于经历急性冠脉综合征等急性缺血事件。如今，稳定性心绞痛的治疗目标为控制和缓解症状以改善生活质量，预防心肌梗死和降低死亡风险以改善预后。我国内地慢性稳定性心绞痛药物治疗现状的第2次调查指出，82.9%的患者仍有劳力性心绞痛发作；1项随访长达10年的研究提示，无论接受何种治疗，患者10年死亡风险均超过30%[10]。

稳定性心绞痛属于中医“胸痹”“心痛”范畴，乃本虚标实之证，本虚者，以气虚、阴虚、阳虚者为多见；标实者，为痰浊、血瘀、气滞交互为患。研究显示，血瘀、气虚、痰浊是冠心病最常见的证候要素，气虚痰瘀证为常见类型[7,11]，冠心病多支病变、病变较重者以痰瘀互结证多见[12-15]，故治疗当补益心气治本，祛瘀化痰治标。

心痛宁颗粒为上海中医药大学附属曙光医院蒋梅先教授治疗气虚痰瘀型稳定性心绞痛的经验方，方中生黄芪、丹参益气活血，为君药；三七祛瘀通络，为臣药；半夏等化痰散结宽胸，为佐药；降香、蔻仁行气活血，并引药入血、入胸，为使药，诸药合用，共奏益气活血、化痰软坚之功效。本研究发现，治疗12周后，心痛宁颗粒联合常规治疗可降低气虚痰瘀型稳定性心绞痛患者心绞痛症状、中医证候评分，提高心绞痛疗效、硝酸甘油减停率、中医证候疗效、西雅图心绞痛量表评分、LVEF，并且上述指标改善程度均优于单用常规治疗。心电图疗效趋势向好，同时，治疗过程中2组均未发生明显不良反应。

综上所述，心痛宁颗粒联合常规治疗可提高气虚痰瘀型稳定性心绞痛患者的心绞痛疗效、硝酸甘油减停率、中医证候疗效，改善心功能，提高生活质量，安全性较高，有望在相关临床治疗中推广应用。