有限切开与闭合复位钢板内固定治疗胫骨下段骨折的效果比较分析

肖犇 李学军

胫骨下段骨折是临床中常见的骨折之一。早期的手术治疗，尽早负重和关节功能锻炼已成为治疗的首选[1]。切开复位内固定术(open reduction internal fixation，ORIF)、髓内钉技术(intramedullary nail，IMN) 以及经皮微创钢板固定术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO) 是常用的手术方法。ORIF 技术因广泛的软组织剥离可能出现切口并发症、骨延迟愈合或骨不连。IMN 因髓内固定特点，可能出现复位不良，畸形愈合等情况。MIPPO 软组织剥离较少，此技术已在临床中广泛 应用[2-5]。

MIPPO 是否需要切开骨折断端具有争议，通常认为切开骨折断端，骨折局部的剥离会影响局部血运，影响骨折的愈合，但不切开骨折断端，部分骨折很难达到解剖复位，从而影响治疗效果。因此，本研究对 MIPPO 治疗胫骨下段骨折是否切开骨折断端的效果进行对比，得到结果如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1) 胫骨下段骨折，不累及胫距关节面或累及胫距关节面不需切开复位；( 2) 应用 MIPPO 技术；( 3) 完成定期随访及复查；( 4) 同一术者完成手术。

2. 排除标准：( 1) Gustilo Ⅲ 损伤；( 2) 病理性骨折；( 3) 失访患者。

二、一般资料

本研究共纳入我院骨科 2016 年 1 月至 2019 年 1 月同一术者诊治的胫骨下段骨折患者 63 例，平均年龄(42±13.7) 岁，其中男 45 例，女 18 例。骨折 AO 分型 42A1 10 例，42A2 9 例 42A3 2 例，42B1 9 例，42B2 10 例，42B3 4 例，43A1 16 例，43B2 3 例。

三、治疗方法与分组

患者入院后尽快完善各项检查，治疗各种内科疾病，待局部肿胀缓解后尽早手术治疗。手术过程如下：麻醉后，常规消毒铺单。依据术中是否切开骨折断端，将患者分为有限切开组和闭合复位组。有限切开组中，术者尽量小的切开骨折端，清理局部软组织、积血及瘢痕组织，采取断端加压固定。在闭合组中，术者不切开骨折断端，通过牵引、旋转或经皮钳夹复位骨折。具体实施术式为随机选择。两组复位后，均经内踝切开，经软组织隧道插入锁定接骨板，点状切开皮肤打入锁定螺钉固 定[6-7]。术后即进行踝关节被动背伸锻炼。术后复查待骨痂产生后开始进行部分负重锻炼。

四、数据来源及方法

收集患者住院期间资料，包括年龄、性别、骨折分型等。对比两组手术时间，术后并发症。分别于术后 1 天，4～6 周、10～12 周进行常规 X 线复查。若 12 周后仍未愈合，则每 4 周进行 X 线检查。统计复位的准确性，分为完全达到解剖复位和部分游离骨片未达到解剖复位。记录骨折断端出现明显骨痂时间和完全愈合时间。在约 1 年后进行随访，评价患者骨折最终愈合情况，并进行 Johner-Wuhs 法评价效果。

表1 两组患者一般资料及分型Tab.1 General data and classification of the two groups

五、统计学处理

应用 SPSS 23.0 数据统计包进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以x-±s表示，符合正态分布的两组比较采用t检验，计数资料采用频率或率，计数资料比较采用χ2检验，以P< 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、两组手术时间、骨痂生成时间和临床愈合时间比较

平均随访时间(13.4±1.8) 个月。有限切开组与闭合组比较手术时间 [(79.4±17.4) minvs.(75.6± 19.4) min，P= 0.783 ]、出现骨痂时间 [(9.5±3.4) 周vs.(10.1±4.0) 周，P= 0.548 ]、骨折愈合时间 [(19.2±3.4) 周vs.(18.6±5.4) 周，P= 0.241 ]。

二、临床愈合功能评分比较

患者术后达到临床愈合时 Johner-Wuhs 评分，闭合复位组优良率为 86.7%(26 / 30)，有限切开组优良率为 84.8%(28 / 33)，闭合复位组优良率略高于有限切开组，但差异无统计学意义(P= 0.837)。

三、相关并发症及复位准确性比较

闭合组发生内踝切口愈合不良 2 例，有限切开组发生内踝部切口愈合不良 1 例，未出现骨折端切口愈合不良。闭合组发生延迟愈合 1 例，完全愈合时间为 40 周。两组均无骨不愈合发生。在术后 X 线检查中发现部分患者复位未达到解剖复位。其中闭合复位组中 9 例(30%)，有限切开组 4 例(12%)，比较两组解剖复位率，有限切开组明显高于闭合组且差异有统计学意义 (P= 0.033)。随访过程中，此类患者在达到临床愈合标准时，骨折端管径存在部分未完全愈合或畸形愈合的情况(图 2)。

对未达到解剖复位病例进行分析，闭合组共有 9 例，5 例因为简单骨折存在缝隙，其中 3 例为 42A1 型，2 例为 42A2 型。4 例为较大游离骨片未达到坚强固定，其中 3 例为 42B1 型，1 例为 42B2 型。有限切开组为 4 例，2 例骨折端存在缝隙，42B2 和 42B3 各 1 例。2 例存在较大游离片未达到坚强固定，42B2 和 42B3 各 1 例。

表2 两组手术时间、骨痂生成时间和愈合时间的比较Tab.2 Comparison of healing time, callus formation and operation time between the two groups

表3 Johner-Wuhs 评分结果Tab.3 Results of Johner-Wuhs scores

表4 并发症及复位准确性比较Tab.4 Comparison of complications and reduction accuracy between the two groups

图1 有限切开病例切口图，图中红色箭头处为有限切开时骨折端的切口图 2 患者，女，60 岁，术前为 42B1 型骨折，术后 14 周，患者可进行完全负重且无疼痛 a：为正位 X 线片见骨折已愈合；b：为侧位 X 线片见后方已完全愈合，前方仍存在间隙Fig.1 Limited incision. The red arrow pointed the incision at the fracture endFig.2 A 60-year-old female with 42B1 tibial fracture. Weight-bearing walk without pain 14 weeks postoperation a: AP X-ray showed fracture healing; b: Lateral X-ray showed a gap in the anterior cortex

讨 论

治疗胫骨下段骨折的方法包括：髓内钉、切开复位、经皮微创钢板、外固定架、石膏等均可作为治疗的选择。各种内固定技术均存在一定缺陷[8-9]：(1) 交锁 IMN，因胫骨远端髓腔较中段增宽，可能出现复位不良，并且极远端的骨折容易出现髓内钉进入踝关节，造成不必要的损伤，此技术多用于中段和远离关节的骨折；( 2) 完全切开复位内固定技术，虽然能够彻底显露骨折断端，并且充分复位骨折，但因其过多的软组织剥离，可能造成骨折的延迟愈合、不愈合，以及相关切口的并发症。近年来，许多研究表明应用 MIPPO 技术治疗胫骨下段骨折取得了良好的效果，同时避免了一些切口相关及骨愈合方面并发症的发生。

在应用 MIPPO 技术时，是否切开骨折断端尚存在争议。部分学者认为，手术断端的有限切开，能够更好地清理断端软组织嵌顿，增加复位准确性，关键骨块的固定更加理想。但因其切开后局部软组织的剥离，存在影响骨折愈合的可能。甚至部分学者认为如果进行了有限切开，不能称之为 MIPPO 技术。

本研究比较有限切开和完全闭合的 MIPPO 技术治疗胫骨下段骨折的临床效果，在骨痂生成时间和临床愈合时间的比较中不存在显著差异，证明本实验中患者均未因为骨折断端有限切开而影响愈合时间。在最终效果的比较中，两组的优良率分别为 84.8% 和 86.7%，均取得了良好的临床效果。Li 等[5]纳入 137 例胫骨骨折患者的研究也得出了相似的结论。在切口并发症比较中，两组出现的伤口愈合不良均为内踝插入钢板位置。未出现有限切开处的伤口愈合不良。国内外多项研究均得出相似 结论[5,7-10]。

在复位准确性的比较中发现，本研究闭合组更容易出现复位不够准确的情况，这与既往研究类 似[11-12]。在随访过程中，发现未达到解剖复位患者达到临床愈合标准时，部分患者已经重返工作岗位，但骨折仍未达到影像学的完全愈合。进一步阅片发现，6 例因骨折端存在缝隙，3 例因较大骨片未坚强固定而出现影像学的“延迟愈合”。分析其原因，可能因不切开骨折断端，局部骨折端可能出现软组织嵌顿或者有部分骨折端穿致间室以外所致。在闭合复位时，大多数骨折只能做到功能复位，游离骨片很难精准复位，大多数做不到加压固定。在有限切开组中，因有限切开了骨折断端，复位更加精准，且能够实现骨折断端加压，较大的蝶形骨片也更为容易的做到加压固定，故此种情况出现明显减少，可以增加复位准确性。进一步的分型，发现对于较大的骨块若未进行良好的复位及固定，则容易出现前述的“延迟愈合”情况。例如在对 42A1，42B1 型骨折进行有限切开后，并未出现前述的情况。

有限切开与闭合复位的经皮微创钢板固定技术治疗胫骨下段骨折均取得了理想的临床效果。对骨折端进行有限切开，使得复位更加直接，准确性更高。本组病例随访时间略短，样本量较小，虽在随访时间内骨折均已愈合，但对于未达到解剖复位的病例，是否对远期功能造成影响无法确定，需进行进一步研究。