酒精依赖人群心理理论的研究现状与展望 *

李新宇 张亚萍 刘楷文 陈建勇

(1.浙江师范大学教师教育学院，金华 321004；2.浙江省智能教育技术与应用重点实验室，金华 321004)

1 引 言

酒精滥用是世界性的公共卫生问题。2016年全球约有24亿人饮酒，占15～95岁总人口的32.5%(Griswold et al.，2018)。过量饮酒将带来脑损伤、肝硬化、暴力、交通事故、性疾病传播和死亡等系列负性后果(Kuntsche，Kuntsche，Thrul，& Gmel，2017；Le Berre，2019)。中国的饮酒文化鼓励人们饮酒，它是交友和办事情的途径，而且饮酒量大小被视作个人成功的一种标志(Cheng，Phillips，Zhang，& Wang，2017)。因此，国内饮酒人群面临产生负性饮酒后果和酒精依赖的高风险。2017年我国饮酒致死的人数达到67.03万，是1990年的1.82倍(姜莹莹等，2020)。《“健康中国2030”规划纲要》提出“加强限酒健康教育，控制酒精过度使用，减少酗酒”的健康战略目标。可见，在推进全民健康生活行动和全面建成小康社会的新形势下，探究饮酒人群酒精成瘾的形成机制和控制饮酒势在必行。另有研究显示，约70%的酒精依赖患者报告戒酒之后的复发由社交压力或负性情绪引起(Zywiak，Westerberg，Connors，& Maisto，2003)且酒精依赖行为与人际交往困难密切相关(Maurage，De Timary，& D’Hondt，2017)，说明人际交往障碍与负性情绪是酒精成瘾临床治疗的重要部分。

一些研究者(Bora & Zorlu，2017；Le Berre，2019)将酒精依赖患者的人际交往障碍归咎于其心理理论(Theory of Mind，ToM)功能异常。心理理论指个体对自己或他人的心理状态(情绪、意图和信念等)的认识和理解，并以此对他人的心理和行为进行解释和预测的能力(王娟，龙玉兰，陈世民，2017)。研究者(Bora & Zorlu，2017；Le Berre，2019)指出，酒精依赖人群对他人情绪状态和行为意图的误解构成其社会行为缺陷(人际冲突)的基础，易导致社交情境下负性情绪上升和自我控制力下降，从而带来系列负性饮酒后果，并且使其将饮酒作为应对策略，促进其酒精成瘾的维持或复发。本文对酒精依赖领域心理理论研究文献进行系统性梳理和总结，论述了酒精依赖患者心理理论的研究范式、表现水平和影响因素，并提出既往研究不足和未来研究方向。

2 酒精依赖患者心理理论的研究范式

一些研究基于“心理理论评估量表”对酒精依赖患者进行半结构化访谈，例如询问被试“其他人是否体验过愉快的情绪”“他在什么样的场合体验该情绪”，来测查被试的心理理论(Bosco，Capozzi，Colle，Marostica，& Tirassa，2014)。因为施测时间过长、难以量化，所以该方法较少被采用。许多研究以各种文字故事来考察酒精依赖患者对故事主人公的失言行为、意图和情绪感受的识别能力，包括失言识别测验(Amenta，No⊇l，Verbanck，& Campanella，2013；Beaunieux，Cauvin，Duval，Le Berre，2011；Thoma，Winter，Juckel，& Roser，2013)、陌生故事任务(Bosco et al.，2014)和幽默与心理化任务(Uekermann，Channon，Winkel，Schlebusch，& Daum，2007)。该类范式呈现的材料和题目统一，可进行大样本施测，但要求被试具备特定水平的记忆和情绪觉察能力，而且缺乏生态效度。为提高实验材料的生态性，研究者开发出基于图片或图片与文字相结合的心理理论研究范式。例如，读眼识心测验(Gizewski et al.，2013；Kornreich et al.，2011；Laghi，Bianchi，Pompili，Lonigro，& Baiocco，2019；Lyvers，Mayer，Needham，& Thorberg，2019；Mtyssy，Kelemen，Sarkozi，Janka，& Keri，2006；Maurage et al.，2011；Nandrino et al.，2014；Thoma et al.，2013)、错误信念任务(Beaunieux et al.，2011)和Yoni任务(Lannoy et al.，2020)。但是这些任务基于的是静态图片情境，为使测验任务更接近复杂的真实社交情境并减轻被试的记忆负担，一些研究以短视频形式呈现动态社交情境，要求被试在观看视频以后回答心理理论问题，这包括基于视频的非言语错误信念任务(Maurage，De Timary，Tecco，Lechantre，& Samson，2015)和凡尔赛情境性意图理解任务(Nandrino et al.，2014)。该类任务生态效度高，但目前仅限于评估认知性而非情绪性心理理论。

3 酒精依赖患者心理理论的表现水平

3.1 酒精依赖患者的情绪性心理理论

心理理论一般被区分为情绪性心理理论(Affective ToM)和认知性心理理论(Cognitive ToM)(陈丽娟，徐晓，2020；Le Berre，2019)。前者指理解他人情绪和感受的能力，后者指推测他人认知状态、信念、意图和想法的能力。多项研究采用读眼识心测验考察了酒精依赖患者的情绪性心理理论(Gizewski et al.，2013；Kornreich et al.，2011；Laghi et al.，2019；Lyvers et al.，2019；Mtyssy et al.，2006；Maurage et al.，2011；Nandrino et al.，2014；Thoma et al.，2013)。该测验通过电脑屏幕向被试呈现表达复杂情绪的人脸眉眼区图片，要求被试从图片下方4个描述情绪的词语中选择最符合当前图片所表达情绪感受的选项。以识别情绪的正确率作为心理理论指标。结果表明，酒精依赖人群的读眼识心测验成绩比健康被试组更差(Gizewski et al.，2013；Maurage et al.，2011；Nandrino et al.，2014；Thoma et al.，2013)，而且读眼识心测验分数越低，其饮酒行为越严重(Gizewski et al.，2013；Lyvers et al.，2019)。也有研究发现酒精依赖患者与健康被试的读眼识心测验成绩差异不显著(Kornreich et al.，2011；Mtyssy et al.，2006)。研究结果的不一致可能由测验材料(图片和题目数量)和指导语(是否要求被试模拟体验图片所表达的情绪)的差异所致。新近一项研究(Lannoy et al.，2020)采用Yoni任务考察青少年饮酒者心理理论与饮酒行为的关系。Yoni任务是一个基于注视线索和面部表情来评估被试心理理论的计算机化任务。共包括55 张图片，每张图片中央有一个卡通人脸(命名为Yoni)，人脸四周(屏幕的四个角落)各呈现一个属于同一类别的物体(例如，水果)或一张卡通人脸和一个物体。同时，屏幕上方呈现一个问题，要求被试根据Yoni的注视方向和面部表情用鼠标判断Yoni所指向的物体或人脸。问题分为一级推论(例如，Yoni正在想____)和二级推论(例如，Yoni正在想____想要的水果)。在认知性ToM条件下Yoni 的面部表情和句子均不带有情绪信息，但情绪性ToM条件下Yoni 的面部表情和句子都包含情绪信息。将两种条件下的正确率作为心理理论指标。结果发现，青少年饮酒者的二级情绪性心理理论分数负向预测其饮酒障碍水平和暴饮性饮酒行为。

3.2 酒精依赖患者的认知性心理理论

目前关于酒精依赖患者认知性心理理论的研究主要聚焦于患者对他人的错误信念、失言行为、幽默言语和行为意图的推测和理解上。例如，研究者采用错误信念任务评估酒精依赖患者错误信念识别能力(Beaunieux et al.，2011；Maurage et al.，2015)。该任务一般由多个短连环漫画组成，一部分连环漫画评估一级错误信念(即当故事主人公的错误信念与被试自身的真实信念不一致时，被试能否识别故事主人公的错误信念)，另一些连环漫画评估二级错误信念(即当故事主人公A持有的关于故事主人公B的错误信念与故事主人公B的真实信念不一致时，被试能否识别故事主人公A的错误信念)，每一连环漫画包含三张图片并分别附有简短故事描述。研究者发现，酒精依赖患者的一级错误信念和二级错误信念识别水平均比健康被试更低(Beaunieux et al.，2011)，而且该类缺陷与酒精滥用持续时间、平均酒精使用量和酒精渴求感水平呈显著负相关(Maurage et al.，2015)。另一些研究通过失言识别测验探讨酒精依赖患者失言识别能力(Amenta et al.，2013；Beaunieux et al.，2011；Cox，Bertoux，Turner，Moss，Locker，& Riggs，2018；Thoma et al.，2013)。该测验由包含社会性失言的故事和不包含社会性失言的控制故事组成。被试阅读完一个故事后，需回答多个问题(例如，是否有人说了不该说的言语？他为什么不该说？他为什么会这样说？)。基于被试对失言故事中失言的击中率和对控制故事中失言的正确拒斥率计算出合成分数，其作为失言识别指标(Gregory et al.，2002)。结果发现，酒精依赖患者对故事主人公失言行为的探测能力比健康被试更差(Beaunieux et al.，2011；Cox，Bertoux，Turner，Moss，Locker，& Riggs，2018；Thoma et al.，2013)，但也有研究发现酒精依赖患者的失言识别能力与健康被试不存在显著差异(Amenta et al.，2013)。研究结果的不一致可能由被试特征(性别比例)和测验材料(失言故事的数量和内容)的差异所致。有一项研究发现酒精依赖患者的幽默加工能力比健康被试更低(Uekermann et al.，2007)。另外，研究表明酒精依赖患者从文字故事或视频中推测主人公行为意图的能力与健康被试无显著差异(Bosco et al.，2014；Nandrino et al.，2014)。

3.3 酒精依赖患者心理理论的神经机制

既往研究表明，个体的认知性心理理论与情绪性心理理论所涉及的脑区存在重叠但也有差异，前者主要与背内侧前额叶皮层、背外侧前额叶皮层、背侧前扣带皮层、颞上沟、颞顶联合区和颞极等相关，后者则与腹内侧前额叶皮层、颞顶联合区和楔前叶等相关(Le Berre，2019)。目前关于酒精依赖患者心理理论的神经机制研究非常稀少。一项研究采用读眼识心测验对8名有酒精依赖家族史的青少年和8名健康青少年进行施测，并对他们进行功能性磁共振成像扫描(Hill et al.，2007)。结果发现，当控制性别、年龄、智商、受教育程度和惯用手等因素后，有酒精依赖家族史青少年的左额下回和右颞中回血氧水平比健康青少年更低。

4 酒精依赖患者心理理论的影响因素

4.1 酒精依赖患者心理理论与认知因素的关系

酒精依赖患者心理理论功能发挥离不开多种认知过程的参与，包括执行功能和自传体记忆。执行功能指的是在面临新颖或非常规情境时个体对目标导向性与适应性行为进行自我调节时所涉及的认知过程，包括抑制控制、工作记忆、认知灵活性和自我监控等成分(邢晓沛，聂倩倩，张轶男，2018；Anderson，2002)。个体在理解自身和他人心理状态过程中需要依赖自我监控、抑制与转换视角等执行过程。研究表明，酒精依赖人群的认知灵活性和工作记忆绩效与错误信念理解得分呈显著正相关，认知灵活性和工作记忆能力越低，其错误信念识别水平也越低(Thoma et al.，2013)。

自传体记忆是一种对个人信息或个人所经历事件的回忆，包括具体事件本身(情景性成分)、与自我有关的一般知识(语义成分)和事件发生的时间与空间情境(Conway，2001)。在现实生活中，个体会利用基于自传体记忆获得的过去经历来推测和识别他人的心理状态(Nandrino et al.，2014)。研究表明，酒精依赖患者自传体记忆的情景性和语义成分得分均比健康被试更低，而且情景性与语义自传体记忆成绩越低，其情绪性心理理论水平越低(Nandrino et al.，2014)。

4.2 酒精依赖患者心理理论与情绪因素的关系

酒精依赖患者常伴随创伤后应激障碍、抑郁等精神疾病。研究表明，由早期家庭不幸、虐待等引起的创伤后应激障碍与个体的心理理论损伤相关(Nazarov et al.，2014)。同时，酒精依赖人群比健康人群具有更严重的抑郁症状，而且抑郁症状越严重，酒精依赖患者心理理论能力越低(Bora & Zorlu，2017；Thoma et al.，2013)。一些研究者指出，创伤后应激障碍和抑郁可能促进包括心理理论在内的社会认知功能失调的产生，促使该类患病人群将饮酒作为应对策略(Le Berre，2019)，但该假设有待进一步检验。

5 酒精依赖患者心理理论研究的小结与展望

5.1 酒精依赖患者心理理论的研究范式

前述心理理论研究范式要求被试通过阅读故事或观看图片和视频以后对心理理论问题进行自陈报告，这使研究结果易受社会赞许性、被试语言表达能力和文化程度等影响。近年来，研究者开发出基于反应时的心理理论任务(Tei et al.，2019)。首先在计算机屏幕上呈现提示词“你”或“他”，提示被试以“自己”或“卡通人物”的视角对接下来的任务做判断；接着出现一个数字(0，1，2或3)；最后呈现一张图片，有一个卡通人物站在三维房间中央，面朝左侧或右侧墙，左侧与右侧墙上单独或同时呈现红点，要求被试判断先前呈现的数字与“你”或“卡通人物”所看到的红点数量是否相同。在一致条件下，被试与卡通人物看到的红点数相同，但不一致条件下二者看到的红点数不同。基于被试对红点数量的判断反应时计算心理理论分数。未来研究可通过开发或引入该类更加客观的实验任务来探索酒精依赖人群的心理理论问题。

5.2 酒精依赖患者心理理论的表现水平

如前所述，诸多研究证明酒精依赖患者对他人的情绪感受、错误信念、失言行为和幽默言语的加工能力比健康被试更差。但目前也有不一致的研究结果。不一致的原因可能在于不同研究之间被试人口学特征(性别、酒精滥用时长、多药物使用)、测验材料或指导语等的差异。例如，酒精依赖组中男性比例或酒精滥用时长对心理理论效应量(酒精依赖组与健康控制组之间的差异)有显著影响，随着男性比例或酒精滥用时长增加，效应量降低(Onuoha，Quintana，Lyvers，& Guastella，2016)。鉴于使用非法药物也可能造成个体心理理论受损(Gandolphe et al.，2018；Kim，Kwon，& Chang，2011)，因此酒精依赖患者的心理理论损伤也可解释为由其非法药物使用导致。但一些研究并未报告酒精依赖被试的多药物使用情况(Beaunieux et al.，2011；Nandrino et al.，2014)。同时，实验设计的差异也可能带来研究结果的不一致。例如，在读眼识心测验研究中，不同研究呈现的图片和题目数量、是否要求被试模拟体验图片所表达的情绪等存在差异。另外，酒精依赖患者心理理论功能发挥受到执行功能、自传体记忆等认知因素与创伤后应激障碍、抑郁症状等情绪因素的影响，但一些研究并未测量或报告酒精依赖被试的认知(Nandrino et al.，2014)与情绪(Bosco et al.，2014)状况。未来研究有必要分析酒精依赖患者的人口学特征、认知和情绪因素对其心理理论测验绩效的影响，以进一步澄清该类人群心理理论是否受损及其程度。

5.3 酒精依赖患者心理理论与酒精滥用行为的相互关系

关于酒精依赖患者心理理论损伤是由酒精的神经毒性效应导致抑或心理理论损伤是酒精依赖的病前风险因素或是两者兼有的问题目前尚不清楚。研究表明，有酒精依赖家族史青少年在完成读眼识心测验期间左额下回与右颞中回激活水平比健康青少年更低(Hill et al.，2007)，这支持心理理论损伤是酒精依赖的病前风险因素的假设。但也有研究发现，父母存在酒精依赖的年轻成人子女读眼识心测验成绩未出现下降(Kopera et al.，2014)，这支持酒精滥用引起心理理论损伤的假设。可见，酒精依赖患者心理理论损伤有可能是酒精滥用的结果，也可能是酒精滥用行为产生和持续的原因。由于前述研究均属于横断研究，未来可通过纵向研究设计的思路来直接考察酒精依赖人群心理理论与酒精滥用行为的因果关系。

5.4 酒精依赖患者心理理论损伤的可恢复性

对于酒精依赖患者心理理论损伤在戒酒之后是否可得到恢复的问题，研究获得了不一致的结果。一些研究表明，经过戒断治疗以后酒精依赖患者的心理理论损伤仍然存在(Bosco et al.，2014；Gizewski et al.，2013；Schmidt et al.，2016)，但另一些研究发现戒酒者在戒断治疗后识别复杂情绪与心理状态的能力获得恢复(Mtyssy et al.，2006)。该问题尚需拓展研究深入探讨，例如引入精神病领域被证明可显著改善心理理论绩效的社会-认知干预(Roberts & Penn，2009)和药物治疗(Graustella & Macleod，2012)及采用多种心理理论任务进行交叉验证。另外，如果酒精依赖患者心理理论损伤可以得到恢复，那么戒酒之后需要多久才能恢复？既往研究表明，短期酒精戒断者(少于8周)和长期酒精戒断者(8周及以上)的心理理论水平不存在显著差异(Bora & Zorlu，2017)。但这仍然无法回答酒精依赖患者心理理论康复所需时间的问题。未来研究可采用纵向设计的方法在多个治疗时间段内对酒精依赖人群的心理理论展开测查，以考察其心理理论的恢复进程。

5.5 面向国内酒精依赖人群的心理理论研究的必要性

目前绝大多数酒精依赖患者心理理论研究均在西方文化背景下开展，国内对酒精依赖人群心理理论的研究非常稀少。中国传统饮酒文化提倡与他人喝酒时一同喝醉，并将其作为建立和增强社会联系的方式(Cheng et al.，2017)，这可能一定程度上阻碍了人们对酒精依赖人群及其酒精滥用行为的重视。然而，酒精依赖患者的过量饮酒可能导致其心理理论功能异常，恶化其人际关系而非促进社会交往，并诱发其酒精成瘾行为的持续(Bora & Zorlu，2017；Le Berre，2019)。因此国内研究者亟需从心理理论角度探讨酒精依赖患者酒精成瘾的内在机制，并据此制定预防和干预过量饮酒的教育矫治策略，为有效提高饮酒人群健康水平和推进健康中国建设行动提供科学依据。