探究城镇职工医保基金结余水平合理化

张圣楠

（黄骅市医疗保障局，河北 黄骅 061100）

一、引言

随着新医改政策的落实，城镇职工的参保数量在近几年呈逐渐上涨趋势，医保基金的收入亦跟随其发展趋势不断增长，但是由于支付模式与医疗保险模式等方面的影响，城镇医保基金的支出与收入呈相反的发展趋势，到了近几年，医保基金逐渐出现了收支不均衡的问题。因此，为了保证我国城镇医保基金的合理水平，需要在医保基金支出风险方面进行严格控制，并使城镇职工的医保权益得到有效保障。

二、城镇职工医保基金存在的问题

（一）城镇职工医保基金使用效率低下

近几年我国的城镇职工医保基金的结余水平一直呈不断增长的趋势，并且每年的医保基金收入与支出也随之不断增长，但是在增长过程中，却存在医保基金的收入远高于支出的状态，进而导致我国城镇职工医保基金的结余随之提升。

将调查数据与国际普通标准进行对比以及数字分析，发现我国的城镇职工医保基金结余水平已经远远超过了正常的规定标准，进而导致我国目前的城镇职工医保资金使用效率低下。通过分析研究发现，我国城镇职工医保资金结余率高的现状是由三方面原因造成的。其一，我国人民习惯高储蓄，导致我国的医保资金的支出比例与收入比例出现相较占比极小的情况。其二，我国城镇职工医疗保险模式存在问题，统筹账户是支付大病的医疗费用，具有较大的支付风险，个人账户则主要用来支付门诊费用与住院自付费用，但是大部分参保人都很少生大病，因此，个人账户里的资金一直得不到合理使用。同时，个人账户的使用还存在一定的限制条件，进而导致参保人对个人账户中资金的利用机会少之又少。其三，城镇职工医疗保险支付管理过于严格，城镇职工的医疗基金收入虽然一直在增加，但是相关医疗保险机构的支付标准也越来越严格，这种“开源节流”的支付模式直接导致了城镇医疗基金的大量剩余。

（二）城镇职工医疗负担重

通过调查分析可知，目前我国的医疗费用呈现持续上涨的发展趋势，但是由于城镇职工医保的管理模式与支付模式等方面存在问题，现在我国的医保资金支出呈现的发展趋势与医疗费用的发展趋势相反，进而导致城镇职工的医疗负担日益加重，从而造成现在医保资金收支不均衡的情况越来越严重。

目前我国的城镇职工医疗保险存在住院的起付费用标准高的现象，并且城镇职工医疗保险的模式比较单一，能够享受这一待遇的人群占比较少。在城镇职工中，人们在就医方面花钱较多的地方多为门诊，急诊只占其中的一小部分，进而造成大多数城镇职工的个人账户基金不足的现象出现，但是统筹部分的基金却又无法消费。这是由于城镇职工医疗保险的内容缺乏，不能给予职工门诊保障［1］。

（三）城镇职工医保统筹基金支付标准不合理

目前城镇职工医保存在统筹基金最高支付标准低的现象，导致我国的城镇职工医疗保险结余率大大提升，并且不能充分发挥医疗保险的根本作用，其并不能减轻患者的医疗负担，保障作用得不到体现。

三、构建合理的医保基金结余体系

（一）转向全面保障模式

若想改变城镇职工医疗保险收支不均衡的现状，需要将医保向全面保障的模式转变，将个人账户、门诊统筹与住院统筹都纳入其中。其中个人账户针对的人群为相关医保参保人，药店费用、医院门诊费用及住院发生的自付费用。可以通过统筹基金来解决普通门诊医疗费用，建立门诊统筹基金，减轻参保人日常门诊治疗的负担。而定点医疗机构则是由社区卫生服务机构决定，基层医疗机构也可以参与其中。普通门诊的基金支付范围也需要进行控制，可以根据诊疗项目或者基本药品目录规定统筹资金支付范围。适当地降低各级医疗机构的住院门槛费用，适时调整城镇职工住院药品目录库，扩容基本常用药品目录库，提高基本医保的最高支付限额。同时，全面保证的医保统筹制度还使得城镇职工医疗的保障模式发生了转变，其收益面也有所扩大。

（二）提升个人账户、门诊统筹基金使用率

城镇职工医疗保险的个人账户用来定向存款以及控制医疗消费，避免出现过度医疗消费的现象。但是这样的个人账户对于大部分人来说使用效率极低，而且还会使人们出现不正确的思想认识，进而造成医疗资源浪费的现象发生。为了避免这类状况，需要有效提升城镇职工医疗保险个人账户包括拟新增的门诊统筹基金的灵活度，让人们对个人账户及门诊统筹基金的使用率有所提升，发挥其效用。

例如，可以开放账户及门诊统筹的使用权限，将参保人的父母、配偶以及子女也纳入个人账户及门诊统筹的使用对象，让参保人及其家属能够在门诊机构或者定点药店使用个人账户及门诊统筹报销医疗费用，将个人账户及门诊统筹转变成综合性和包容性较强的“家庭账户”，如此不仅能提升个人账户及门诊统筹的医保资金的使用率，提升城镇职工医保资金的支出，还能缓解医保资金收支不平衡的现象［2］。

在个人账户向“家庭账户”转变之后，需要考虑家庭成员的差异性，老年人的生病概率与住院概率都很高，因此需要格外关照，以此保障老年人的医保权益。

（三）医疗格局构建

推动城镇职工医疗保险结余水平合理化需要转变医疗格局，并有效提升双向转诊的支付比例，如此才能为转诊病人提供更多的便利，进一步发挥医疗保险的保障作用。同时，相关政策还能够实现参保人合理分流，并起到有效的引导作用，使参保人树立正确的就医观念，合理利用医疗保险，避免出现资金浪费的现象，并推动分级医疗与双向转诊格局的形成。

除此之外，新型医疗格局的构建还可以解决大医院看病难、社区卫生机构不受重视等方面的问题，实现医疗卫生机构的合理利用以及医疗卫生资源的配置优化，既缓解大医院的医疗压力，又促进双向转诊格局的形成。

（四）推广医保制度

为了改善城镇职工医保基金收支不平衡的现象，加大医保基金的支付力度，可以推广“通道式”的医保制度。虽然我国不同地区的医保制度有所差异，但是总结起来可以划分为“板块式”与“通道式”这两种。“板块式”医保制度的个人账户与统筹账户是互相独立、分别运作的，门诊费用使用的是个人账户，住院费用使用的则是统筹账户，与“通道式”医保制度相比，“板块式”的医保制度虽然具有管理简便的特点，但是缺乏灵活性，且保障的全面性也不如“通道式”，因此应当大力推广“通道式”的医保模式。“通道式”医保模式的推广不仅能够增加个人账户的使用渠道，还能够有效提升其中的资金使用效率，以此实现城镇职工医保基金结余水平合理化［3］。

（五）管理模式转变

虽然近几年我国的经济水平得到了飞速发展，但是我国各个地区的经济发展水平却并不平衡，有的地区经济发展水平较高，有的地区经济发展水平较低，进而造成不同的省市城镇的职工医保并不互相关联，不能实现跨区域医保基金结算。由于我国的城镇医保基金向着一体化社会医疗保险体系的方向发展，所以需要整合城镇职工与居民医疗保险基金和“新农合”医疗基金，同时还需要实现跨区域统一结算，以此完善城镇职工医疗保险体系，提升其有效性。河北省城镇职工医保结算已经实现了京津冀一体化，出院即时结算，2021年1月1日全国统一医保信息平台在辛集市试运行，接下来可以依赖全国医保数据平台，逐步实现全国范围的跨省即时结算。近年来，多地已经开展了城镇职工医保、城镇居民医保和“新农合”三险合一，实行统收、统支、统一监管。如今正在不断探索医保，逐步实现横向、纵向的关联和一体化，从而提高医保基金的使用率，提升参保人群的满意度。

四、结语

为了改变城镇职工医保基金收支不平衡的现象，并保证城镇职工医保基金结余水平合理化，可以通过改变保障模式、构建新的医疗格局、推广“通道式”的医保制度及转变管理模式等方式改变这一现状，并且这样的改变还能在一定程度上降低城镇职工的医疗负担，并充分体现医保基金的保障作用，从而提升我国医疗保险的保障水平。