异常蠕动波不孕妇女中医证型分布规律研究*

庄庆煊，张嘉男，陈秋妮

福建省泉州市中医院 福建泉州 362000

1984年Birnholz等人[1]发现腹部超声可以观察到子宫内膜蠕动的传导方向，1996年Ijland等人[2]根据子宫内膜蠕动波的传导方向，将子宫内膜蠕动波型分成5类。文献报道了女性不同时期（月经期、卵泡期、黄体期）子宫内膜蠕动波频率及波型研究：排卵期子宫内膜蠕动波型多数为正向波（即由宫颈向宫底传导的蠕动波型），且蠕动频率快、约3次/分[3-4]，黄体期子宫内膜蠕动趋于静止。排卵后的过高频率的蠕动波与负向波型[5]都可能会影响女性的成功受孕。本研究对异常子宫内膜蠕动波不孕女性的中医证型进行回顾分析，探讨其中医证型分布规律，以期为今后的治疗提供参考依据。

资料与方法

1 入组标准

1.1 诊断标准

1.1.1 中医证型诊断标准 参照张玉珍主编的《中医妇科学》[6]将不孕症分成肾气虚、肾阳虚、肾阴虚、肝郁气滞、瘀滞胞宫、痰湿内阻6个证型。

1.1.2 子宫内膜蠕动方向波型的诊断标准 目前无统一的国际标准，本研究采用了多数研究采纳的Ijland分类方法：由宫底向宫颈传导为负向蠕动波；由宫颈向宫底传导为正向波。

1.1.3 子宫内膜蠕动波频率高低的诊断标准 目前多数文献对高频子宫内膜蠕动波频率的定义是≥3～4次/min[7-8]，本研究结合文献及科室既往临床研究情况[9]将子宫内膜蠕动波频率≥4次/min定为高频蠕动波。

1.2 纳入标准 ①符合不孕症中西医诊断标准；②年龄18～40岁；③经医院伦理委员会批准，夫妇双方知情同意并签署相关同意书。

1.3 排除标准 ①合并子宫异常如子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤、宫腔粘连及子宫畸形等；②伴有宫腔积液、异常子宫出血等影响内膜观察的情况；③合并其他系统严重疾病；④中途失访或者资料不全，影响结果判读；⑤研究人员对子宫蠕动波的频率和波型的意见不同；⑥副主任医师对研究对象的中医证型的意见不一。

2 一般资料

排卵后3～6日是受精卵的着床期，该期出现的高频蠕动波或负向蠕动波都可能会影响受精卵着床，降低妊娠率[10-13]。选取2018年1月—2020年11月就诊于泉州市中医院不孕不育科，排卵后3d出现负向蠕动波者或高频蠕动波的不孕女性作为研究对象。

3 治疗方法

3.1 病史采集 包括现病史、既往史、婚育史、月经史等，进行体格检查、专项妇科检查以及实验室检查，同时收集望、闻、问、切四诊资料，由2名副主任医师分别进行中医证型的评定。

3.2 超声检查 对不孕女性进行常规的超声监测，包括排卵前、排卵日及排卵后3d，采用经阴道超声检查技术监测卵泡发育、子宫内膜厚度及子宫内膜蠕动波情况。超声检查前嘱患者排空膀胱，获取子宫长轴正中矢状面图像，观察子宫内膜蠕动方向、频率，同时录制5min的动态图像。阴道超声动态图像收集后，再由另外2名研究员分别独立对动态图像进行判读，包括子宫内膜蠕动波型、频率。对两名研究员的判读结果进行Kappa检验，结果Kappa值大于0.8，说明2名研究人员判读意见一致性较好。

4 统计学方法

数据收集整理后用SPSS15.0软件进行统计分析，计数资料与分类资料采用构成比表示，计量资料以均数±标准差（）表示。

结 果

1 一般资料

原有200例纳入标准的研究对象，结果14例因蠕动波和中医证型诊断意见不同而排除。186例研究对象的平均年龄为（31.18±3.81）岁，不孕年限（3.75±2.42）年。排卵日子宫内膜厚度（9.45±1.24）mm、排卵日雌二醇水平（206.95±83.24 ）pg/ml，排卵日 LH 水平（23.15±8.32）mIU/ml。

2 中医证候分布情况

2.1 异常蠕动波不孕妇女中医证型分布情况 186例异常蠕动波不孕妇女中医证型构成比最高的是肝郁型，其次是肾气虚型、血瘀型，肾阴虚型与肾阳虚型构成比相同居第四，最低的是痰湿型。见表1。

表1 排卵后3日异常蠕动波者中医证型构成比

2.2 高频蠕动波与负向蠕动波的中医证型分布情况 在186例研究对象，有25例图像同时观察到高频蠕动波及负向蠕动波，将25例分别计入两组，即高频蠕动波119例，负向波蠕动波92例。在这25例同时有高频蠕动波及负向蠕动波的不孕妇女中，肾气虚证4例，肾阳虚证3例，肾阴虚证6例，肝郁证8例，血瘀证2例，痰湿证2例。见表2。

表2 高频蠕动波与负向蠕动波者中医构成比

讨 论

根据文献报道，子宫内膜蠕动波是影响子宫内膜容受性的一个重要因素[14-16]，反复种植失败患者移植日异常子宫内膜蠕动波的发生率显著高于普通患者，经过阿托西班、中医药等治疗后妊娠率得到一定程度的改善，约37.4%[11]，但仍明显低于普通人群IVF（50-60）%妊娠率。“辨证施治”是中医学的精髓所在，探究异常子宫内膜蠕动波患者的中医证型分布规律，以便为今后临床施治提供参考依据。本研究通过临床数据统计发现，异常子宫内膜蠕动波不孕女性的中医证型以肝郁肾虚为多，以下将各型分别论述。

肝藏血，主疏泄，调畅一身气机。足厥阴肝经，沿着大腿内侧进入阴毛中，环绕阴部至小腹，布胁肋，属肝络胆。本研究结果显示所有中医证型中肝郁型比例最高，在高频蠕动波与负向蠕动波中比例分别为24.4%与21.70%。所有的不孕妇女均承受着不同程度的心理压力，她们容易产生焦虑和抑郁，郁怒忧思必然使肝气郁结，疏泄失常。吴锦应用针灸改善IVFET患者心理压力，降低异常子宫内膜蠕动波发生率[17]。国内外文献报道，负性情绪及心理因素都可刺激机体产生压力激素如皮质醇、缩宫素等。目前许多生殖中心应用阿托西班、间苯三酚拮抗缩宫素受体、抑制子宫内膜蠕动波，提高胚胎着床率[18]。针对肝郁型患者，要注重精神调适，并施以疏肝理气的饮食汤药或疏肝理气的穴位进行治疗。

肾主生殖，为封藏之本，胞宫是女性胎孕之腑，胞脉系于肾。当肾精充足时则任通冲盛，胞宫藏泄有度，适于受孕。本研究数据统计结果，肾气虚型占19.9%、肾阴虚及肾阳虚均占14.5%。高频蠕动波中肾阴虚型的构成比高于肾阳型证，而负向蠕动波中肾阳虚型高于肾阴虚型。诸多不孕女性因长期熬夜、失眠或劳逸失常等，均可造成肾气亏虚，肾阴、肾阳失衡。肾虚胞宫藏泄失常，导致高频或负向的子宫内膜蠕动波进而影响受孕。滕依丽[11]应用补肾助孕之法改善肾虚状态，提高了反复种植失败合并高频子宫内膜蠕动波患者的临床妊娠率。梁玉凤[19]采用针刺联合滋肾清热中药治疗方法改善肾阴虚患者子宫内膜蠕动波频率。针对肾虚型患者治疗上可施以补益肾气或调整肾阴肾阳的治法。

外感六淫、内伤七情、房事不节，或当今之人对避孕措施采取不当导致堕胎，均可致瘀血停滞胞宫、胞脉。笔者考虑瘀血内停，使胞宫胞脉气血运行不畅，故而可表现子宫内膜蠕动的波向及频率异常。在本研究中瘀阻胞宫型所占比例是继肝郁型及肾虚型之后，占18.3%。本研究在整理资料时发现约30%瘀阻胞宫证患者伴有流产、异位妊娠史，约80%的患者伴痛经、月经失调等症。Shaked[20]论述了子宫壁内的蠕动通过异常的生物压力导致子宫内膜异位，同时子宫内膜异位也引起异常的子宫内膜蠕动。瘀阻胞宫病程较长，且病证繁多。治疗上应针对成因分而治之，同时佐以化瘀生新。

本研究数据显示痰湿型所占比例最低，比重为10.8%。当今社会，许多不孕女性在生活与饮食上失去节制，造成脾胃功能损伤，进而影响水湿代谢，聚湿生痰。痰湿内阻，流注冲任、胞脉，故而造成不孕，同时影响胞宫气机升降，故而出现异常子宫内膜蠕动波。痰湿内阻证患者应治以化痰祛湿、健脾理气之法。

本研究发现不孕女性异常子宫内膜蠕动波中肝郁肾虚的比例较高，在高频蠕动波与负向蠕动波中肾阴虚证与肾阳虚证各自的偏重不同。本研究中因证型分类交多，部分证型的病例数少，因此研究结果可能存在一定的偏误。下一步笔者拟扩大样本量，结合性激素水平及妊娠率等进行深入研究，以期为临床诊治提供更全面的参考依据。或从比例最高的肝郁型进行临床研究，寻求治疗异常子宫内膜蠕动波更简便、有效的方法。