结肠透析联合中药灌肠治疗慢性肾脏病3-5期临床疗效系统评价*

向莹，胡顺金，李燕，孙咏

1 安徽中医药大学研究生院 安徽合肥 230000

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230000

CKD是指由多种因素引起的肾脏结构或功能的损害（包括病理、血、尿、影像学异常）>3个月伴或不伴肾小球滤过率（GFR）<60ml/（min·1.73m2），持续时间>3个月[1]。近年来，全球CKD的患病率已上升至14.3%，而仅在中国，CKD的患病率已达到10.8%[2]，由于患病率的增长，CKD已成为全球面临的公共健康卫生问题。在中医领域中，CKD归属于“水肿”“癃闭”“虚劳”“关格”等范畴。其发病机制错综复杂，一般概括为本虚标实，“气血阴阳亏虚”为本，“湿热瘀毒蕴结”为标[3]。越来越多的医者将结肠透析与中药灌肠相结合来治疗CKD，可达到延缓CKD的进展，推迟透析时间并改善患者的生存质量。但搜索到的关于系统评价结肠透析联合中药灌肠临床疗效的文献不多，近5年仅有一篇[4]。因此，现采取循证医学手段系统评价结肠透析联合中药灌肠治疗CKD的有效性及安全性。

研究资料与方法

1 检索数据库

检索近5年CKNI、万方数据库、VIP、pubmed等相关数据库，检索词为“慢性肾脏病”或“慢性肾衰竭”或“慢性肾功能不全”，“结肠透析”和“中药灌肠”或“中药保留灌肠”，英文检索词为“Chronic kidney disease”“Chronic renal failure”“Chronic renal insufficiency”“Colon Dialysis”“Chinese medicine enema”。检索时间为2016年1月1日—2021年1月1日。

2 文献纳入与排除标准

2.1 文献纳入标准 ①研究类型：RCT；②研究对象：符合2012年“国际肾脏病组织肾脏病：改善全球预后（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）指南”[5]拟定的CKD3-5期诊断标准；③观察指标：有效率、SCR、eGFR、Ccr（全部或包含以上任意1项指标）；④干预措施：对照组为西医常规治疗，治疗组为结肠透析联合中药灌肠治疗+西医常规治疗。

2.2 文献排除标准 ①研究对象不符合CKD诊断和3-5期标准；②除西医常规治疗、结肠透析联合中药灌肠外，还采取口服中药汤剂及中成药、透析等其他治疗方案。

3 研究数据提取

根据纳入和排除标准，由两位研究者对文献进行检索，并逐一阅读和筛选，并采用excel整理研究数据，包括文献标题、作者、年份、样本信息（样本量、疗程）、研究类型、干预措施、结局指标等。

4 文献质量评价

2名研究人员独立使用Cochrane协作网开发的评估策略来评估所纳入文献的质量和风险偏倚，风险评估采用“低风险、不确定风险、高风险”的标准评估。当2名研究人员对评价结果意见不统一时，由第3人重新评价并经讨论后做最终裁定[6]。

5 统计学分析

采用Rev Man5.3统计软件进行meta分析。对结局指标进行异质性检验，若P<0.1，或I2>50%时，表示各研究存在异质性，采用随机效应模型分析，并做敏感性分析；若P≥0.1，且I2≤50%时，说明各研究之间具有同质性，采用固定效应模型分析。连续变量采用平均差（Mean deviation，MD）及95%可信区间（Confidence interval，CI）表示，分类变量用比值比（Odds ratio，OR）及95%（CI）表示效应量大小。绘制倒漏斗图检验结果的发表偏倚。若漏斗图左右基本对称，说明发表无偏倚；反之，说明存在发表偏倚。

结 果

1 检索结果

共检索到文献260篇，最终纳入文献16篇[7-22]，均为中文文献。检索流程见图1。

图1 文献筛选流程

2 纳入文献基本信息

共纳入1240例患者，其中对照组589例，治疗组651例，所纳入文献中患者基线相似，见表1。

表1 纳入文献基本信息表

3 风险偏倚评估

所纳入文献中仅7篇文献采用随机数字表法[8，11-12，14，16-17，19]，评估为“低风险”，其余均未提及具体随机方法，评估为“不确定风险”。1篇文献[16]对研究对象脱落情况做了详细说明，评估为“高风险”。16篇文献均未描述分配隐藏、参与者和结果评估盲法的实施情况，评估为“不确定风险”。16篇文献均报道了方案中指定的结局指标之一，但未详细描述其他偏倚。见图2。

图2 风险偏倚评估

4 Meta分析结果

4.1 有效率 共有 12 篇文 献[7-13，15-17，19，22]提及有效率，异质性检验得出P=0.64，I2=0%，表明各研究间具有同质性，采用固定效应模型分析并计算得出OR=0.31，95%CI=[0.22，0.44]，P<0.00001，差异具有统计学意义。表明在提高有效率方面，以治疗组为优，见图3。

图3 结肠透析联合中药灌肠治疗CKD临床有效率的meta分析

4.2 SCR 共有16篇文献[7-22]提及SCR，异质性检验得出P=0.60，I2=0%，表明各研究间具有同质性，采用固定效应模型分析并计算得出MD=49.65，95%CI=[42.70，56.60]，P<0.00001，差异具有统计学意义。表明在降低CKD患者SCR方面，以治疗组为优，见图4。

图4 结肠透析联合中药灌肠对CKD患者SCR影响的meta分析

4.3 Ccr 共有 9 篇文献[7-10，12，14，17，18，22]提及 Ccr，异质性检验得出P=0.07，I2=45%，表明各研究间具有同质性，采用固定效应模型分析并计算得出MD=-4.79，95%CI=[-5.68，-3.90]，P<0.00001，差异具有统计学意义。表明在提高CKD患者Ccr方面，以治疗组为优，见图5。

图5 结肠透析联合中药灌肠对CKD患者Ccr影响的meta分析

4.4 eGFR 所纳入文献中仅有2篇文献[20，21]提及eGFR，异质性检验得出P=0.39，I2=0%，表明各研究间具有同质性，采用固定效应模型分析并计算得出MD=-4.58，95%CI=[-6.16，-3.00]，P<0.00001，差异具有统计学意义。表明在提高CKD患者eGFR方面，以治疗组为优，见图6。

图6 结肠透析联合中药灌肠对CKD患者eGFR影响的meta分析

4.5 发表偏倚性 以有效率作为倒漏斗图指标进行发表偏倚检验。结果表明，文献集中在倒漏斗图的中间，左右两侧基本对称，说明纳入文献存在发表偏倚的可能性小。见图7。

图7 结肠透析联合中药灌肠治疗CKD临床有效率偏倚性检查漏斗

5 安全性评价

纳入 16 篇文献中仅有 6 篇文献[8，11，15，16，19，22]明确提及无不良反应，并做了安全性监测且安全性指标无明显变化。因此本研究无法对结肠透析联合中药灌肠治疗CKD患者其安全性做出全面评价。

讨 论

目前，CKD已成为我国继肿瘤、心脑血管病和糖尿病之后威胁人类健康的重要疾病[1]。目前西医主要以治疗原发病和并发症的防治为主。但仅靠西医单一治疗是远远不够的，而中医防治CKD有突出优势。胡顺金认为该病多表现为脾肾亏虚，水液运化、津液输布失常，导致毒物累积，日久则形成脾肾亏虚兼夹湿热、血瘀、浊毒等本虚标实、虚实夹杂之证；主张重视标实，祛邪泄浊为重[23]。

肠道是各种毒性代谢产物排除的通路。Tang WH等[24，25]提出肠道微生态环境失衡，尿毒症毒素的积累，会导致肠道黏膜屏障功能破坏，引起免疫紊乱。有学者提出“肠-肾轴”理论[26，27]，揭示了肠道微生态系统与CKD之间相互影响的关系。张仲景早在《伤寒杂病论》中就率先使用猪胆汁灌肠[28]。结肠透析联合中药灌肠正是基于上述理论而开展的，将结肠透析液与中药灌肠液从肛门灌入直肠，保留灌肠一段时间，以使药物经肠黏膜直接被吸收，同时中药的吸附作用，又促使尿毒症毒素直接进入肠道从肠道排出，从而达到和腹膜透析相类似的功效[29]。这与上述中医治疗中将通腑泄浊治标法贯穿CKD始终的观点是一致的。这也正是结肠透析联合中药灌肠广泛应用于CKD临床治疗的原因之一。

本次Meta分析结果提示：结肠透析联合中药灌肠在提高患者有效率（OR=0.31，95%CI=[0.22，0.44]，P<0.00001），降 低 Scr（MD=49.65，95%CI=[42.70，56.60]，P<0.00001）、提高 Ccr（MD=-4.74，95%CI=[-5.22，-3.96]，P<0.00001） 及 eGFR（MD=-4.58，95%CI=[-6.16，-3.00]，P<0.00001）上较单用西药基础治疗更有效。然而，这项研究仍有许多不足之处。本研究包含的样本量较小，均为国内临床研究，大部分文献缺乏对不良反应的详细描述，故对全球防治CKD缺乏参考性，也无法对本次实验的安全性检验做出全面评价。这为我们今后的研究提供了借鉴，还需要开展大样本、多中心的RTC试验对结果进行进一步验证。