多元化培训模式提升ICU实习护生评判性思维能力的效果评价

张雪静，吕露露

评判性思维能力是护士能主动全面地分析评估护理问题，在评估过程中反思，最终做出正确的决定，这一过程是自我反思推理过程，贯穿护士的临床工作，更是获取其他核心能力的关键[1-2]。临床实习是护理实习生角色转变和感知未来护理职业本质的阶段[3]，是培养临床思维和实践能力的关键环节，实习效果一定程度上决定了护生能否顺利走向临床岗位。重症监护室(ICU)作为医院收治危重病人的高风险科室，由于其工作环境和内容的特殊性和复杂性，对护士的评判性思维能力较强，要求护士能够迅速对病情进行评估，应对突发事件，并做出正确的判断和决策[4-5]，为病人及时提供安全有效的护理措施。欧美军等[6]对新入职护士核心能力调查结果显示，新入职护士的评判性思维能力普遍较低，表明国内医学院校对学生的评判性思维及科研能力的培养缺乏重视。ICU实习作为护生临床实习的重要阶段，对提高其综合能力起着举足轻重的作用[7]。但传统的临床培训以理论学习和操作技能作为重点，忽视了根据程序思维逐步为病人提供护理的培训[8]，不利于实习护生发挥其内在的潜能，易引起较大的思维惰性，过于依赖带教老师，难以满足ICU科室对于护理人才的需求。因此，本研究通过多元化培训模式，基于案例教学、概念图和反思日记法，分阶段培养实习护生的评判性思维能力，探索适合在临床ICU科室提高实习护生的临床思维和学习热情的教学方式，取得了良好的效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法选取2017年8月—2020年8月在北京市某三级甲等医院外科重症监护室实习的106名护生作为研究对象，其中男7人，女99人；专科生56人，本科生46人，研究生4人；年龄21～25(21.23±3.16)岁。外科重症监护室(SICU)实习周期为4周，每一周期有5名或6名实习护生。将研究对象根据实习先后时间分为对照组和试验组，2017年8月—2019年4月入科实习的52名护生为对照组，2019年5月—2020年8月入科实习的54名护生为试验组。两组护生学历、职称、工作年限、入职理论和技能考试比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 教学方法

1.2.1 对照组 采用理论授课结合操作示范为主的传统带教方式培训。培训主要分2个阶段进行。①第一阶段：岗前培训。培训内容采用历届沿习下来的方法，简单介绍ICU工作布局环境、科室人员构成分工、常规护理和ICU专科护理操作技术、ICU常见设备仪器的使用等。②第二阶段：入组培训。护士长将护生一对一的随机分配至临床老师，实习护生随临床老师入组上岗工作，临床老师随机向护生现场讲解并示范临床操作教学，护生以听和看为主，每人可在老师的监督下或培训后练习操作，有问题可向老师请教。

1.2.2 试验组 采用多元化带教模式实施带教，即以案例教学法、概念图法结合反思日记法。包含以下方面：

1.2.2.1 培训前的准备 ①带教老师的准入。本研究选取N3级护士，其取得护士执业证 6年以上者，具备沟通协调、突发事件应对、教学、质量管控、感染控制、参与管理并指导危重症病人的能力；执有本院带教资格证书，具备教学资格的临床老师；已接受案例教学法、概念图法和反思日记法等教学方法的相关培训，经审核合格的临床老师。②实习护生培训小组。准入的带教老师实施一对一的临床带教，与站护士长和科护士长成立培训小组，共同探讨制定培训大纲，确保培训效果同质化。培训大纲包括以下2个方面：汇总ICU病人常见的、普遍的临床症状，如低血容量、高热、高血压等，并结合病理生理学，具体阐述产生此症状的原因、评估内容、发展预后及护理要点；培训小组根据以往接收病人情况，以疾病为中心，总结本院ICU常见的典型疾病及手术方式，根据疾病和术后病人的护理要点，由简单到复杂汇总排列病种和手术方式及相关知识，形成培训大纲。

1.2.2.2 分阶段培训 护生在入科后首先会由带教老师简单介绍ICU工作布局环境、科室人员构成分工和ICU常见设备仪器的使用，之后带教老师会根据临床实际情况，通过以下阶段开展培训。①第一阶段：自主学习。带教老师根据培训大纲，由简单到复杂选择ICU常见疾病及症状，制定学习目标，通知新护士重温相关知识点。护生通过带教老师所布置的学习内容，可利用周围学习资源，如课本、请教临床老师、上网查阅资料、临床观察等途径完成学习。通过自学，护生掌握相关疾病的诊断、病因、临床表现和观察要点、潜在并发症及护理重点，并记录下有疑问的地方。②第二阶段：案例讨论。为护生自主学习的第2天，带教老师根据其自学的内容，由浅入深分析讨论临床实际案例。在案例讨论过程中，带教老师可通过案例类比的方法，把护理知识点按照一定类别、规律进行多种形式的反复联想和类比，从而使护生对课本学过的知识加深印象和增强记忆，并将各类知识有机联系起来，建立起一个较完整的知识体系。在案例讨论结束之时，带教老师可指导其如何应用概念图法将病人的疾病与临床症状、可能存在的护理问题与相关理论联系在一起进行分析。③第三阶段：临床实践。为案例讨论之后，带教老师根据护生自学内容、科室病人的实际疾病状况和护生的学习和管理能力，共同管理病人，强化学习内容在临床的应用。在为病人提供护理治疗过程中，护生根据病例讨论学到的知识，准确地评估病人，明确病人的护理要点，而涉及的护理操作则可在带教老师的监督指导下进行，当护生出现错误或者碰到不能理解的难题时，带教老师要及时从旁进行正确指导。④第四阶段：反思日记。护生每周针对病人整个护理周期进行反思性总结。反思日记的内容主要是护生在这一阶段临床学习和实践过程中发生的某些特殊情况、事件发生的过程和处理方式，以及与带教老师间的差距、受到的启发、总结自身的经验教训等。带教老师需要针对其临床表现和日记内容进行阶段反馈，不可盲目评判日记内容，应将重点放在其所得出的事件推理、分析及思维运用的价值体现上。

1.3 评价方法

1.3.1 理论与操作 采用研究团队自行设计的问卷，经临床护理专家和新护士培训小组共同制定的病例分析和实践能力考核表，总分100分，理论成绩占50%，操作成绩占50%。考核表分为两部分：①理论考核表，共25个题目，满分50分；②操作考核表，共5个项目，满分50分。

1.3.2 评判性思维能力 本研究选取由彭美慈等[9]根据《加利福尼亚评判性思维倾向问卷》(The California Critical Thinking Dispositions Inventory,CCTDI)修订的中文版“评判性思维能力测量表”对护生的评判性思维能力进行测评。该量表包含寻找真相(T)、开放思想(O)、分析能力(A)、系统化能力(S)、批判思维的自信心(C)、求知欲(I)、认知成熟度(M)共7个维度，70个条目，每个条目赋分1～6分，1分表示“非常赞同”，6分表示“非常不赞同”。每个维度包含10个条目，分值范围为10～60分，该量表总分值为70～420分。各维度得分>40分或量表总分>280分表示具有正性评判性思维能力，若维度得分达50分以上或量表总分>350分表示具有较强的正性评判性思维能力；若维度得分30～40分或量表总分210～280分表示具有中等评判性思维能力；若维度得分<30分或量表总分<210分表示具有负性评判性思维能力。此量表已广泛应用于我国不同地区学生人群，显示了较高的信度和效度，是目前常用的中文版评判性思维能力的测量工具。

1.3.3 培训满意度调查 授课培训结束后向护生发放自制的满意度调查问卷。前期根据预调查结果，对调查表内容进行调整和修订。调查表内容包括专业能力、自我提升、教学内容和方法等方面的满意度。满意度均采用Likter 5级评分法，共10个条目，每个条目赋分1～5分，1分表示“非常不满意”，5分表示“非常满意”。满意率为分数≥3分的比值。

2 结果

表1 两组护生理论与操作成绩比较 单位：分

表2 两组护生评判性思维能力比较 单位：分

表3 两组护生对培训模式的满意情况比较 单位：人

3 讨论

3.1 多元化培训模式有助于提高实习护生的评判性思维能力 本研究结果显示，多元化培训模式可提高ICU实习护生的评判性思维能力，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，与彭笑等[10]研究结果相似。评判性思维是临床决策中解决问题的思维基础，可帮助护士理性应对复杂多变的临床工作，采用积极客观的态度解决问题[11]。ICU疾病复杂多变，更加要求护士具备评判性思维，能够灵活运用已有的知识和经验，明确护理问题，正确评估病人，采用正确的解决方法。评判性思维能力培养应贯穿于护理教育全程，多元化的教学模式可调动护生的积极性和学习主观能动性[5]。护生通过临床实践将护理基础知识运用于临床操作当中，在临床带教老师的指导与引领下深入病房，提高护理临床思维；同时在临床工作中将护理人文关怀与护理操作相结合，能更深层次地提高思维能力[12]。思维导图是通过图文并茂的树状结构形式，有效地表达发散性思维的一种方式。本研究中，实习护生根据临床案例分析绘制思维导图，对知识的应用加以反思和整合，通过关键词、图形和连线，把病人的评估要点、护理问题、临床表现及处理方法清晰地呈现出来，理清疾病之间的脉络关系，抓住学习重点，掌握整体框架，对所学知识融会贯通[13]。而书写反思日记是护生在实习过程中的自我发现、自我总结、自我计划、自我成长的过程[14]，其通过反思日记以回顾分析事件过程，从不同角度去思考问题，不断进行改进和反思，总结经验，有利于帮助其建立正确的临床思维模式，不断提高自己的评判性思维能力。

3.2 多元化培训模式有助于提高实习护生的理论与操作成绩 本研究结果显示，培训后试验组理论与操作得分均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。ICU 病人病情危重，起病急，需要随时进行病情评估，这要求ICU护士必须具有较强的病情评估和专业实践能力。多元化培训模式通过前期带教老师抛出护理目标，让护生处于学习的主导地位，其利用所学的书本知识及文献检索等方式，拓展相关学科知识，督促护生带着问题学习，并记录下疑难之处，在不断学习中掌握相关知识，考察护生对知识了解的程度、对疾病的综合分析和评估能力[15]；在案例讨论和临床实践时，带教老师则为护生系统性讲解学习中重点、难点内容，具有针对性和实用性，有利于帮助其对专业知识的掌握更系统、深入[16]，提高学习积极性、主观能动性和沟通能力[17]，并将所学逐渐应用于临床实践，促进理论与实践结合，通过不断反思和改进，弥补自身不足之处，不断提高实践能力。在实操课中应用临床中真实事例导入情境，试验组提前自学练习讨论，课堂上进行操作演示，带教老师进行指导纠正，对护士临床思维能力和临床实践能力的提升效果更好。

3.3 多元化培训模式有助于提高护生的培训满意度 本研究结果显示，试验组培训满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，与朱恒美等[18]研究结果相似。传统临床教学模式是以带教老师为主导，灌输式的教学模式忽视了学生主体性地位，降低实习护生的学习兴趣，并且系统性及规范性不理想，导致护理带教效果不佳[19]。研究表明，多样化学习资源有利于护士快速适应环境[20]。多元化培训模式则以学生为中心，形式多样，学习过程更加灵活自由，发挥其主体性，老师的辅助，满足了护生的学习需求，提高了实习护生的学习兴趣和积极性，让其在临床实践中感受和理解专业知识，促进他们更快地成长。带教老师定期收集反思日记，有利于了解护生的临床工作状况与思维情况，及时察觉存在的问题，帮助其提前适应护理工作[21]。此外，多元化培训模式增进了护士与带教老师之间的沟通交流，营造互动性学习氛围，可弥补传统师生单纯面对面传授的缺陷[13]，提高了护生实习满意度。

4 小结

本研究采用集案例、概念图和反思日记的多元化培训模式分阶段培训ICU护理实习生，充分调动了实习护生的学习积极性和主观能动性，提高了其评判性思维、临床评估和实践能力，也有效提高了临床教学质量和满意度。但多元化培训模式对师资能力要求较高，且目前缺乏具体的标准及规范[22]，以期今后开展多中心前瞻性研究，以更好地推动临床教学模式的改革与发展。