SMOOTH模式在前列腺癌根治术病人VTE预防中的应用效果分析

杨 婷

前列腺癌位居全球男性恶性肿瘤的第二位，是男性最常见的恶性肿瘤，手术是主要治疗方式[1]，由于术前清洁灌肠、术中失血失液、术后禁食禁饮及补液量不足，均易造成血液高凝状态；加上术中全身麻醉、腹腔镜手术所需的二氧化碳(CO2)气腹、手术截石卧位，导致静脉血流缓慢或瘀滞；此外，术中进行盆腔淋巴结清扫导致手术时间长以及手术操作创面较大引起的血管内皮损伤，均会导致静脉血栓栓塞症(venous thrombosis embolism,VTE)[2-3]。研究报告，前列腺癌根治切除术后病人的VTE发生率为0.5%～1.5%[4-5]，VTE的发生可使病人下肢功能完全或部分丧失而致残，严重者还可引发肺栓塞[6]，致死率高达17%～25%[7-8]。另一项研究结果显示，根治性前列腺癌切除术病人围术期实施预防措施后，VTE发生风险可降低40%，然而有近1/3的病人未接受VTE预防[9]。因此，针对前列腺癌根治术病人围术期实施VTE预防，对于改善预后至关重要，本研究为规范化预防VTE，制定SMOOTH模式，SMOOTH即S(Staff)、M(Method)、O(Operate)、O(On time feedback)、T(Train)、H(Health information system)指导护士对前列腺癌根治术病人进行VTE预防，取得了一些效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取我科收治的前列腺癌根治术的病人作为研究对象。纳入标准：①经病理确诊为前列腺癌并接受前列腺癌根治术的病人；②无远处转移的病人；③可正常沟通并自愿配合本研究的病人。排除标准：①合并有其他恶性肿瘤的病人；②合并有严重的心、肝、肺、肾、神经系统及骨科疾病的病人；③以往诊断存在有VTE的病人。2019年6月—2019年11月纳入168例作为对照组，年龄55～78(61.87±7.23)岁，体质指数(BMI)18.2～26.7(23.3±2.3)kg/m2。2020年6月—2020年11月纳入172例作为观察组，年龄59～76(62.34±8.17)岁，BMI 17.4～25.1(22.9±2.6)kg/m2，两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 两组病人均接受前列腺癌根治术，对照组围术期采用常规VTE预防措施：病人入院后采用纸质版风险评估单对病人进行VTE风险评估，根据风险评估结果实施分级预防，术中采取传统截石位，常规输液，术后再次对病人进行VTE风险评估，继续实施分级预防措施，护士口头及床头悬挂宣教单对病人进行VTE的相关知识宣教，遵医嘱使用抗凝药物。观察组在SMOOTH模式指导下构建标准化VTE预防流程对病人进行预防，SMOOTH模式及标准化VTE预防流程具体内容如下：

1.2.1 SMOOTH模式(见图1)

图1 SMOOTH模式示意图

1.2.1.1 推动多学科合作，共谋血栓防控(Staff,S) 组建一支由医务处、护理部、外科学系、泌尿外科、超声影像科、血管外科、药学部、信息科组成的“医护技管信”五位一体的VTE管理团队，共11名成员，其中高级职称8人，中级职称3人。医务处、护理部及外科学系负责指导项目实施、培训、质量控制及在多学科合作中进行沟通协调工作；泌尿外科主任及护士长负责组织前列腺癌根治术VTE预防方案的制订及实施；超声影像科负责VTE筛查及诊断；血管外科及药学部负责疑难病例的会诊及用药指导；信息科负责构建VTE预警信息系统、开发辅助医疗决策系统，并进行信息调试和维护系统等。此外，在医务处设置一名多学科血栓防治专员，负责VTE管理中的协调工作，并定期开展多学科交流活动，推动多学科合作，共谋血栓防控。

1.2.1.2 基于循证证据，规范标准化流程(Method,M) 基于循证，深入剖析目前运行的VTE预防流程，明确各环节存在的问题，制定标准化的风险评估流程、临床筛查和快速诊断流程、标准化预防流程以及危急病人转运流程，使医护人员有章可循，并在科室内全员培训，将流程上墙，加强医护人员VTE预防知识的学习，提高警惕心理。

1.2.1.3 强化专项改善，实施精准预防(Operate,O) 在多学科间推进VTE预防专项改善，实施精准预防。与手术室协作，制定“病房-手术室-病房”无缝对接防控策略，将病房-手术室VTE预防交接表导入PDA，实现信息化交接班，病房与手术室通过扫描病人手腕带均可随时获取病人VTE风险等级、D-二聚体、双下肢静脉彩超结果等VTE相关信息，针对VTE中高风险病人，术前即开始物理预防，术中落实“三体管理”：体温管理(预防术中低体温)、体位管理(将传统截石位进行改良优化)及体液管理(目标导向补液)，降低术中血栓风险；术后与麻醉科协作，采取多模式镇痛及预防性镇痛，促进术后早期下床活动；与药学部协作，规范抗凝药物的使用。

1.2.1.4 实时质量控制反馈，科学有效预防(On time feedback,O) 血栓防治专员负责每季度组织医护人员对VTE典型案例进行学习、反思、改进。同时，制订质量控制计划，每季度、每月、每周运用《VTE预防质量追踪表》进行五级质量控制(医务处、护理部、大外科、专科、病区)，实现质量持续改进。

此外，制定VTE质量评价敏感指标，包括过程指标和结局指标，利用医务处质量控制平台实时、动态、科学监控，促进重点改善，确保VTE工作的持续改进。

1.2.1.5 全民培训宣教，强化防控意识(Train,T) 科室实施全民培训宣教，针对医护人员进行分层培训，并定期举办VTE预防主题活动(如辩论赛、讲座、知识竞赛等)，推广血栓预防知识，推动“无栓”管理；针对病人通过VTE科教宣传片、微信公众号宣教VTE相关知识，并定期解答病人疑问，为病人交流VTE预防经验搭建平台。同时，开发VTE预防决策辅助工具使病人主动参与计划制订，以强化病人的防控意识，提高其积极性及依从性。

1.2.1.6 构建信息平台，助力血栓防治(Health information system,H) 构建VTE预警信息系统，将Caprini评估[10]嵌入系统，自动抓取病历信息，完成VTE风险评估，风险等级分为极低危(0分)、低危(1～2分)、中危(3～4分)、高危(≥5分)[11]，对高危病人用红色预警标识；开发辅助医疗决策系统及VTE防治专属医嘱套餐，实现医生与病人共享决策；通过医嘱固化，实时提取关键数据，明确改善重点，助力科学质控；利用信息化技术，搭建多学科交流平台，构建一体化诊疗服务模式。

1.2.2 基于SMOOTH模式构建VTE预防流程 在SMOOTH模式的指导下结合本科室具体情况对前列腺癌根治术病人VTE预防工作流程进行梳理，该流程遵循时间顺序划分为术前、术中、术后3个节点。具体流程见图2。

图2 前列腺癌根治术病人围术期VTE预防流程图

1.2.2.1 术前 病人入院后VTE预警信息系统自动进行风险评估、筛查，对高危病人即刻启动快速诊断绿色通道，使之得到尽快诊断和治疗，同时实施精准化分级预防。即对于极低危病人实施基础预防：针对性健康教育、鼓励多饮水、进行踝泵运动、下肢运动等；低危病人使用物理预防，优先推荐使用间歇充气加压装置(IPC)；对于中危病人，低出血风险时实施药物预防或物理预防，优先使用IPC，高出血风险时实施物理预防，推荐使用IPC；对于高危病人，低出血风险时实施物理预防加药物预防，高出血风险时实施物理预防，推荐使用IPC，直至出血风险降低可使用药物预防[11]。

1.2.2.2 术中 术中启动“病房-手术室-病房”无缝对接防控策略，手术室与病房通过PDA信息化交接病人VTE风险等级、D-二聚体、双下肢静脉彩超结果等VTE相关信息。术中注重“三体管理”的落实：针对病人低体温制定集束化管理措施，在进手术室前进行预保温，术中密切监测体温，采取主动保暖(暖风毯、加温装置)与被动保暖(“U”形盖被、手术切口贴膜)措施，在复苏室继续主动或被动保暖，病人清醒后确保体温≥36 ℃方可送回病房；针对病人体位管理，将传统的截石优化为最佳的“人”字位，减轻病人的腘窝受力，改善下肢静脉血液回流障碍[12]。同时，术中为避免长时间制动增加VTE的风险，使用下肢间歇充气加压装置和梯度弹力袜，促进血液回流，同时注意观察病人下肢血运情况；针对病人体液管理，术中根据手术方式、病人病情、容量状态等情况采取用目标导向法进行补液，手术全程监测相关容量指标。手术结束病人清醒后在复苏室进行下肢静脉彩超筛查，复苏室护士完善预防交接表，送病人回病房。

1.2.2.3 术后 返回病房后根据复苏室筛查结果，若病人未发生VTE，立即进行风险评估，根据风险等级落实分级预防措施。同时，提高病人基础预防依从性，制订每日饮水计划和活动计划，以“日清单”打卡形式督促病人落实；提供基础预防工具包，包括刻度杯用于督促病人饮水，梯形枕用于抬高病人下肢，静脉显影仪用于保护病人静脉等；制作弹力袜穿脱工具包，解决病人穿脱弹力袜困难等问题；准备无栓病房必备品，如改良后的病员裤、地标尺、康复车，均可方便留置尿管病人术后第1天下床活动以及评估活动量是否达标。同时，开发VTE预防决策辅助工具使病人主动参与计划制订，提高其积极性。此外，还可以开展多种形式的知识科普，增加病人术后预防措施的执行力和依从性，尽可能地减少病人在围术期VTE的发生率。

1.3 评价指标 从两组病历中收集以下资料：①出院当天D-二聚体检验结果；②术后VTE发生率；③术后卧床时间；④住院时间。

2 结果

表1 两组病人出院当天D-二聚体、术后卧床时间及住院时间比较

表2 两组病人VTE发生情况比较 单位：例(%)

3 讨论

3.1 SMOOTH模式可有效预防前列腺癌根治术病人VTE发生 VTE是威胁生命的潜在杀手，其形成因素复杂多样。相关研究证实，恶性肿瘤和手术与VTE的形成密切相关[13-14]，恶性肿瘤病人VTE的发生率约是一般人群的5倍[15]，其复发率高，发病机制复杂，严重影响恶性肿瘤病人的治疗和预后效果。前列腺癌病人多为老年男性，常常合并有多种基础疾病，又明显增加了前列腺癌根治术病人VTE的发生率。研究显示，科学、有效的预防措施可以显著降低外科病人术后VTE的发生率，加速病人康复，提高治疗及预后效果[16-19]。基于此，我科组建一支多学科团队，探索出SMOOTH模式，在该模式指导下制定围术期VTE预防流程，同时，加强医护人员培训及质量控制管理，使医护人员能及时正确对病人实施风险评估及分级预防，保障了VTE预防的规范性及专业化。本研究结果显示，自应用该模式以来，观察组VTE的发生率为1.16%，显著低于对照组5.36%(P<0.05)。同时，SMOOTH模式也显著降低出院当天D-二聚体检测值(P<0.05)，D-二聚体是临床上常用提示体内VTE形成的实验室指标，其检测灵敏度较高[20-21]，高水平的D-二聚体提示病人体内的高凝状态。本研究中通过制订饮水计划促使病人充分摄入液体、制订早期活动计划使病人每日达到目标活动量，每日温水泡脚、穿戴梯度弹力袜、使用间歇充气加压装置、药物预防等干预，可有效降低D-二聚体水平，从而降低VTE发生风险。

3.2 SMOOTH模式可有效促进前列腺癌根治术病人术后康复 本研究显示，观察组术后卧床时间及住院时间显著短于对照组(均P<0.01)，说明SMOOTH模式指导下的VTE预防流程可缩短病人术后卧床时间及住院时间。分析原因可能是早期活动计划中要求病人术后第1天下床活动，且采用“日清单打卡”形式督促病人落实，同时将VTE风险、危害进行了强化宣教，提高了病人的认知水平，从而提高其依从性，使其早期下床活动，早期功能锻炼，减少并发症的发生，进而缩短住院时间。但是，值得注意的是，本研究中观察组术后卧床时间为(1.89±0.53)d，而《ERAS中国专家共识暨路径管理指南(2018)：前列腺癌根治手术部分》[22]中推荐的术后第1天即开始下床活动，并完成每日制定的活动目标，如术后第1天下床活动1～2 h，与之相比，本研究有较大差距，今后需要分析原因，通过循证护理实践深入研究，弥补实践与指南间的差距。

3.3 SMOOTH模式有助于加强多学科合作，提高医护工作效率 前列腺癌根治术病人VTE的防治贯穿于整个围术期，需要多学科间的合作才能更好地实现。有研究指出，多学科合作的血栓防控模式有助于降低血栓病人的死亡率，推动亚专科及交叉学科的发展[23]。本研究组建一支集“医护技管信”为一体的MDT团队，从医院管理层面推动多学科合作，明确各学科职责，完善各学科合作管理与制度体系(制定快速诊断流程、转运流程、绿色通道等流程体系)，团队之间互通互联，充分发挥多学科平台的作用以降低VTE的发生率和死亡率。值得强调的是，本研究在血栓容易发生的节点实施重点改善，与手术室合作制定了“病房-手术室-病房”无缝对接VTE防控策略，病房通过PDA提交病人信息以指导术中病人实施针对性的“三体管理”，术后经过风险及医疗评估，将VTE中高风险病人筛查结果上传至病房，提醒病房护士进行针对性预防。这在深化医护间合作的同时也提高了医护工作效率。与此同时，随着大数据时代的到来，对病人进行信息化管理对于VTE的预防也至关重要[24]，利用信息化技术构建预警系统、辅助决策系统、质量控制系统等平台助力VTE的科学防治，这将把医护人员从繁重的数据分析中解放出来，投放更多精力在病人身上，实现了把医护人员还给病人的同时也提高了医护人员工作效率。

综上所述，本研究在SMOOTH模式指导下制定VTE预防流程，充分发挥多学科协作的优势，实现医护患三方联合防栓抗栓，落实分级预防措施，有效降低了VTE发生率，缩短病人术后卧床时间及住院时间，促进病人术后康复。但本研究仅纳入1所医院，观察周期较短，样本量偏小，建议在今后的研究中，扩大样本量，进行多中心的临床研究，将该模式进一步优化并推广验证，以期指导临床开展规范化、科学化的VTE预防工作。