腰椎间盘突出症病人锻炼依从性与病人积极度、社会关系质量的相关性研究

何敏峰，严素敏，关露娟，卢琨瑜

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)是指由于椎间盘变性、纤维环破髓核组织突出和压迫神经根、马尾神经所引起的一种综合征，其典型症状为腰痛及坐骨神经痛[1]。我国腰椎间盘突出症平均患病率为4.26%，占腰痛病人的20%左右[2]。病人在患病后因害怕疼痛、担心运动姿势不正确进而引起病情症状加重、腰背部疼痛加重，导致病人出院后刻意减少不必要活动、有效体育锻炼减少，居家锻炼依从性效果不佳[3-5]，继而使得腰背部肌肉力量、稳定性下降，增加了下一次复发的风险[4]。国内对腰椎间盘突出症病人锻炼依从性调查多为自行设计量表[6]，难以比较判断，对腰椎间盘突出症病人锻炼依从性的影响因素研究多局限在自我效能、社会支持等变量[7-10]，关于其他影响因素的研究探索较少。既往研究显示，冠心病、乳腺癌病人锻炼依从性与病人的疾病态度、家庭支持水平具有显著相关性。基于此，本研究采用谭媛媛等[13]研发的骨科病人锻炼依从性量表调查腰椎间盘突出症病人的锻炼依从性水平，同时调查病人积极度、社会关系质量水平，并探索这二者对锻炼依从性的影响水平，为病人实施针对性干预措施提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 对象 采取便利抽样，抽取2019年11月—2020年10月门诊接受非手术治疗的腰椎间盘突出症病人121例为研究对象。纳入标准：①确诊LDH病人，符合LDH诊断标准[1]；②年龄≥18 岁，具有小学及以上文化程度，能理解并完成问卷；③病程≥2 周；④知情同意。排除标准：①有腰椎手术史者；②出现马尾神经受压综合征、肌肉瘫痪者；③合并腰椎骨折、风湿性疾病、结核、先天性脊柱畸形，或伴有重要脏器功能不全或恶性肿瘤者；④严重躯体活动障碍影响正常生活及工作者；⑤妊娠期病人；⑥有精神疾病史者。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 ①一般资料调查表：包括性别、年龄、在职情况、婚姻状况、居住情况、文化程度、病程、LDH 部位、症状等。②锻炼依从性量表：由国内学者谭媛媛等[13]研发，共3个维度(与身体方面相关3个条目、与心理方面相关8个条目、与主动学习相关方面依从性4个条目)，15个条目，采用Likert 5 级计分法，1分表示根本做不到，5分表示完全做得到，分值越高说明功能锻炼依从性越高。累积方差贡献率为69.809%，Cronbach′s α 系数为0.930，项目间平均相关系数为0.494，内容效度为0.936，信度、效度值较好，可作为测评骨科病人功能锻炼依从性工具。本次研究中Cronbach′s α 系数为0.941。③中文版病人积极度量表(Patient Activation Measure，PAM)由洪洋等[14]学者翻译为中文版，用来评估病人是否具备自我疾病和健康管理的意识、知识、能力和信心的程度，共13个条目，采用Likert 5级评分法，让病人根据实际情况评价自己，0分表示病人认为该条目不适用于自己的情况，1分表示非常不同意，2分表示不同意，3分表示同意，4分表示非常同意，总量表的原始得分为所有条目之和，再通过对数转换将原始分数标准化为0～100分，分数越高表示病人的积极度越高。量表包括4个维度：自我疾病健康管理的意识(2 个条目)、疾病治疗相关知识(4 个条目)、疾病预防相关能力(4个条目)和坚持健康生活行为的信念(3个条目)。中文版PAM总的Cronbach′s α系数为0.835，以慢性病自我效能量表作为PAM的效标，Spearman秩相关系数r值为0.689。信效度结果良好，适用于国内腰椎间盘突出症病人的调查中。根据Hibbard提出的分级标准[15]，得分≤47.0，积极度处于第一水平；得分为47.1～55.1分，积极度处于第二水平；得分为55.2～67.0分，积极度处于第三水平；得分≥67.1，积极度处于第四水平。本次调查中Cronbach′s α系数为0.824。④社会关系质量量表(Social Relational Quality Scale，SRQS)由Hou[16]等学者针对癌症病人编制，被广泛用于癌症病人、脑卒中病人的调查中[17-18]。共17个条目，3个维度，包括家庭亲密度(7个条目)、家庭承担(5个条目)、朋友关系(5个条目)，采用1～4分评级评分法，总分在17～68分。分数越高说明病人与家人或朋友的关系越好。既往研究显示，3个维度共解释了总量表54.4%的变异，家庭亲密度、家庭承担及朋友关系3个维度的Cronbach′s α系数分别为0.80，0.82，0.75有较好的内部一致性和同时效度。本次调查中总量表及各维度的Cronbach′s α系数在0.676～0.782。

1.2.2 调查方法 病人在佛山市某三级甲等中医院骨科或者康复科门诊就诊结束后进行问卷调查，应用统一指导语，由病人本人填写问卷。共发放问卷134 份，回收有效问卷121 份，有效回收率为90.29% 。

2 结果

2.1 腰椎间盘突出症病人一般资料 121例病人中，男72例，女49例；年龄21～73(42.37±15.32)岁；在职情况：在职75例，不在职46例；婚姻状况：已婚82例，未婚34例，丧偶5例；居住情况：与家人同住103例，独居18例；文化程度：初中及以下33例；高中/中专35例，专科/本科36例，硕士及以上17例；病程0.50～271个月，中位数6个月；LDH部位：L4～L5突出 43例，L4～L5合并L5～ S1突出33例，L5～S1突出18例，L3～L4突出14例，L2～L3至L5～S1突出11例，其他2例；症状：腰背痛93例，下肢放射痛75例，下肢麻木61例；疼痛程度：轻度47例，中度67例，重度7例；治疗方式：药物治疗45例，康复治疗22例，药物+康复治疗54例。

2.2 腰椎间盘突出症病人锻炼依从性得分 表1结果显示，腰椎间盘突出症病人锻炼依从性量表总分为(36.65±6.86)分，条目均分为(2.44±0.46)分，处于中等偏下水平，其中与心理方面相关锻炼依从性得分最高，均分为(2.77±0.49)分，与身体方面相关锻炼依从性最低，条目均分为(2.00±0.46)分。

表1 腰椎间盘突出症病人锻炼依从性得分 单位：分

2.3 腰椎间盘突出症病人积极度得分 表2结果显示，腰椎间盘突出症病人积极度总分为(51.06±12.93)分，处于第二水平，处于第一水平人数占27.3%，处于第二水平人数占35.5%，第三水平人数占25.6%，第四水平为11.6%。处于第一、第二水平总人数占62.8%。

表2 腰椎间盘突出症病人积极度得分

2.4 社会关系质量量表 由表3结果可知，病人社会关系质量总分为(54.70±7.40)分，条目均分为(3.22±0.44)分，各维度比较家庭承担维度得分最高，均分为(3.63±0.43)分，家庭亲密度与朋友关系条目均分相近。

表3 腰椎间盘突出症病人社会关系质量得分 单位：分

2.5 腰椎间盘突出症病人锻炼依从性与病人积极度相关性 腰椎间盘突出症病人锻炼依从性总分与病人积极度总分具有显著相关性(r=0.307，P<0.01)。病人积极度各维度中，自我疾病健康管理意识、疾病预防相关能力、坚持健康生活信念与锻炼依从性的总分、心理方面、主动学习方面均具有显著相关性(P<0.01)，见表4。

表4 腰椎间盘突出症病人锻炼依从性与病人积极度相关性(r值)

2.6 腰椎间盘突出症病人锻炼依从性与社会关系质量的相关性 腰椎间盘突出症病人锻炼依从性总分与社会关系质量总分具有显著相关性(r=0.335，P<0.01)。病人积极度各维度中，家庭承担、家庭亲密度、朋友关系与锻炼依从性的总分、心理方面、主动学习方面均具有显著相关性(P<0.05)，见表5。

表5 腰椎间盘突出症病人锻炼依从性与社会关系质量相关性得分

2.7 腰椎间盘突出症病人锻炼依从性的多因素回归分析 以锻炼依从性总分为因变量，经单因素方差分析后有统计学意义或在相关分析中有显著相关的病人积极度总分及各维度、社会关系质量总分及各维度得分为自变量做多重线性回归，见表6。结果显示，疾病预防相关能力、家庭亲密度2个变量进入了回归方程，共解释了总变异的26.7%。回归方程为：=-6.452+0.513X1+1.742X2。见表6。

表6 腰椎间盘突出症病人锻炼依从性的影响因素的多重线性回归分析(n=121)

3 讨论

3.1 腰椎间盘突出症病人锻炼依从性水平较低 腰椎间盘突出症病人锻炼依从性水平条目均分为(2.44±0.46)分，处于中等偏低水平，病人锻炼依从性表现不理想，与谭媛媛等[13]的研究结果一致。本次采用的量表将锻炼依从性分为与心理相关、与主动学习相关和与身体相关的依从性。各维度比较来看，与心理相关锻炼依从性得分最高，条目均分为(2.77±0.49)分，与身体相关锻炼依从性得分最低，条目均分为(2.00±0.46)分。说明病人能够在一定程度上从自我意识上认识到患病后坚持锻炼的重要性，并且对自身能力表示认可，相信自己能够完成医生所交代的锻炼任务和目标，但是“与主动学习相关锻炼依从性”这一维度的低分共同来看的话，可以发现病人有信心正确完成医生指导的锻炼方法，但是病人完成锻炼任务并非出于认同自我康复的需求，而是对医生医嘱的遵守执行，缺乏内心认同感和主动性。当躯体出现不舒适时，出于反射性的自我保护，病人会首先选择停止锻炼，若疼痛不完全去除或慢性疼痛反复出现会导致病人难以维持有效锻炼、继续锻炼的行动力和持续性减低，但这种缺乏有效运动的康复过程不利于腰背部功能的改善和修复。伴随着病人的“与主动学习相关锻炼依从性”较低的分数(2.13±0.39)分，提示当病人在锻炼过程中遇到困难或问题时，主动询问或寻求建议的行为和诉求较低，在面对来自于躯体或心理的锻炼困难或瓶颈不愿意主动寻求解决方法，选择错误的运动形式或减少运动，进而加大了症状复发的风险。

3.2 腰椎间盘突出症病人积极度水平不高 病人积极度，由美国学者Hibbard等[15]于2004年提出，指病人重视自己在疾病管理中的角色和地位，愿意与医务人员合作，具备自我健康管理、预防疾病恶化的知识和技能，主动寻求健康相关信息、医务人员的帮助和高质量的照护，并能够坚持健康相关行为的改变。本研究结果显示，腰椎间盘突出症病人积极度得分为(51.06±12.93)分，与洪洋等[14]的研究结果一致，27.3%的病人积极度得分在第一水平，35.5%的病人处于第二水平。从各维度来看，预防相关能力和坚持健康生活行为的信念两个维度均有超过40%的病人积极度得分均集中在第一水平，说明病人对疾病的预防、控制能力信心不足，同时没有信心坚持长期的健康生活行为。调查中发现，因本次调查中病人年轻较为年轻，平均年龄(42.37±15.32)岁，属青壮年水平，病人对自身疾病预防能力、健康生活行为持续性坚持的信心不足并非来源于躯体状态的不理想，更多可能来源于对自身健康水平评价较高，拒绝承认躯体受损、健康水平下降，认为经过短期治疗能够达到较高程度的治愈水平，生活可以恢复如常，因而，对疾病的预防知识、健康生活行为方式重要性认识不足，加之工作需要、家庭不可避免的劳动任务，使得病人无法实现对疾病预防的有效行为保证[19]。虽然有较好的知识储备(疾病相关知识)、了解疾病控制自我管理的重要性(自我疾病健康管理的意识)，但是并未意识到腰椎间盘突出症的损伤和危害性，尤其在非手术治疗状况下，如果不能够对自身日常错误的行为习惯、生活方式加以纠正将会很容易导致疾病的再次复发[20]。

3.3 腰椎间盘突出症病人社会关系质量水平较好 腰椎间盘突出症病人社会关系质量水平得分为(54.70±7.40)分，条目均分为(3.22±0.44)分，与结肠癌病人得分相近[21]，高于老年脑卒中病人的社会关系质量水平[17]，说明腰椎间盘突出症病人社会关系质量较好。社会关系质量包括家庭承担、家庭亲密度和朋友关系3个维度，各维度比较来看，家庭承担得分最高(3.63±0.43)分，家庭亲密度和朋友关系得分接近。说明病人能够感受到来自于家人的关心与关爱，并对这种关心表示满意。同时自己能够在家庭中承担起相应的角色和责任，尽自己所能维持家庭的正常运行，病人自评家庭承担水平较好。家庭亲密度、朋友关系得分接近，说明病人能够从家人、朋友中获得较好的接纳和支持。这与病人较为年轻、在职人员比例高，非手术治疗腰椎间盘突出症对工作、社交生活影响小有关。

3.4 腰椎间盘突出症病人锻炼依从性的多因素回归分析 通过相关性分析发现，腰椎间盘突出症病人锻炼依从性总分与病人积极度、社会关系质量均具有显著相关性(P<0.05)。将锻炼依从性总分作为因变量，病人积极度总分及各维度、社会关系质量总分及各维度得分为自变量做多重线性回归，最终疾病预防相关能力、家庭亲密度2个变量进入了回归方程，能够解释26.7%的变异。说明病人在疾病预防相关能力的积极主动程度、家人对病人的接纳与包容对病人锻炼依从性的影响程度较高。非手术治疗的腰椎间盘突出症病人整体症状较轻，因此居家自我康复意识、知识、信念和能力水平决定了病人未来疾病的转归。病人积极度的4个维度中，疾病预防相关能力进入了回归方程，这也是疾病自我管理意识-知识-信念-能力成功转化的最后一步，病人能够在疾病的整体转归过程中完全主动参与进来，认同自己在病情控制中的主导角色作用，具备了疾病预防的能力和主动意识。同时也说明，病人积极度中的“疾病预防能力”是帮助病人克服畏难情绪、战胜心理顾虑，遵医嘱执行锻炼，并且愿意主动寻求外界帮助，愿意向家人暴露自己疾病苦楚、寻求疾病长期控制的重要步骤。社会关系质量各维度中，家庭亲密度进入了回归方程，表明病人更看重来自于家人对他的爱与支持。基于文化背景影响下，中国人更看重和维系与家人间的关系和纽带[21]，病人有较好的家庭承担水平，反之也希望获得更多来自于家人的高质量的陪伴与关爱，可以帮助病人在面临疾病症状反复、锻炼情绪困扰、症状疼痛时更愿意与家人主动诉说，获取家人的支持和鼓励，帮助病人寻找有效治疗方案的直接社交途径。家人对病人的时时督促和提醒也可以帮助病人在行为持续性上表现得更好。

4 小结

腰椎间盘突出症病人锻炼依从性不理想，在轻症病人中这一问题更加突出，因症状较轻、不需手术治疗，对工作、社交生活影响小，而使得病人更少愿意长期遵医嘱执行锻炼治疗，而导致疾病症状极易反复。因此，哪些因素导致了轻症病人有较好的学习能力、执行能力但是锻炼依从性却较差，是护理研究者需认真探索的问题。本次调查结果显示，病人积极度、社会关系治疗均对锻炼依从性造成影响。说明需要采取措施提高病人疾病治疗的积极性、主动意识、增强来自于家庭成员的监督和管理，可以推动病人锻炼治疗的主导意识、持续性锻炼行为的有效维持。这也是后期临床护理工作者在研究中需要考虑的两个因素。