痔病BPECT分期方法的建立及应用初探

陈文平，林婉林，马巧玲，朱建东，杨丽敏，张磊

西安大兴医院肛肠盆底外科 陕西西安 710016

痔病（hemorrhoidal disease，HD）是常见的肛肠疾病，发病率较高，约占所有肛肠疾病的98.1%[1-4]。痔病不同程度影响着患者的生活质量，痔病的治疗在增加了患者的经济负担的同时，也增加了社会的医疗负担[5]。在解剖学上，以齿状线为界，痔可分为内痔、外痔和混合痔[6]。当痔出现临床症状或并发症时常使用HD一词[6-7]。由于痔病的多发性和疾病本身的复杂性，其一直是肛肠疾病领域的研究热点和难点[8-12]。现行被广泛接受的痔病分类方法是1975年英国学者根据脱垂程度制定的Goligher分类法[13]。Goligher分类法简单实用，能够在一定程度上反映内痔的严重程度并指导临床治疗，但该分类法对痔病严重程度的评估尚不够全面，未能反映痔病的其他临床特点，如出血、外痔等，在治疗复杂痔病方面具有一定的局限性。随后有诸多学者尝试在Goligher分类法的基础上对痔病的分类方法进行补充和完善，Thomson等[14]在脱垂程度的基础上纳入出血症状对痔病进行分类；Morgado等[15]以出血、血栓和脱垂等临床特征为基础对痔病进行分类；Lunniss等[16]在动态演变基础上对痔脱垂相关内容重新进行了定义；Gerly等[17]则否认了脱垂程度和痔病相关症状之间的相关性；而Lohsiriwat[18]则认为，痔病的最终治疗方案需考虑出血、疼痛及其他多种因素的影响。近年来，为对痔病进行全面客观的描述，意大利、日本、巴西等国学者增加了对外痔、肛管括约肌张力、痔体分布等方面的评估[19-22]，但目前尚未能形成明确、统一的分类方法。因此，各种痔病的治疗方法也各有异同，这在多个国家、多个学术组织制定的痔病诊疗指南中都有所体现[23-29]。

客观地记录痔病特点，不仅有助于更为精准地判断痔病严重程度和选择最优治疗方法，还有助于评估痔病的治疗效果。随着对痔病认识的深入，以及治疗措施的不断发展、完善，建立一种新的痔病分类方法是有必要的[5]。2019年初，笔者多次在国内学术交流会议上提出并倡导新的痔病分期方法，并于2020年底建立了依据出血（Bleeding）、脱垂（Prolapse）、外痔（External hemorrhoids）、内痔大小（Circumference）、肛管括约肌张力（Tone）5个因素对痔病进行评估，并根据评估的综合结果对痔病进行分期的新方法，简称BPECT分期。该方法于2021年初在西安、汉中两个城市多家医院开始试行，目前已得到本专业临床医师的初步认可。现将BPECT分期的相关内容及其临床应用方法阐述如下。

1 BPECT评估内容

痔病常见症状有出血、疼痛、脱出、排粪不尽感、污便等[30]，相关体征的评估内容则包括肛门局部皮肤色泽、弹性状态、是否触痛以及外痔形态、内痔分布、肛管括约肌张力状态等。实际上，要对痔病所有的相关症状、体征进行评估并分级是难以实现的，因此我们根据痔的解剖学特点，以不影响治疗策略为原则，选择了最能反映痔病严重程度，且与临床治疗策略的选择关系密切的5个临床症状或体征作为主要评估因素，并用数字对其严重程度进行分级的方法来评估痔病，即BPECT评估，见表1。该方法的灵感源于Pierre Denoix创建的TNM分期系统，该分期系统被广泛应用于评估恶性肿瘤的临床分期[31]。

表1 BPECT评估内容

1.1 出血

出血是痔病的常见症状之一，通常由内痔的充血糜烂引起，一定程度上能反映内痔的严重程度，出血的评估分为3个等级：B0代表无出血；B1代表间断的出血，改变生活习惯或使用药物治疗后可控制的痔出血；B2代表持续喷射状、严重的出血，改变生活习惯或使用药物治疗后不可控制的出血。

1.2 脱垂

脱垂是最能够反映内痔严重程度的指标之一。Goligher分类法按照脱垂程度将内痔分为Ⅰ～Ⅳ度[13]，其能够客观反映内痔不同阶段的症状，但对临床制定精准治疗方案的指导意义不大。比如Ⅰ度、Ⅱ度内痔的处理原则基本以非手术治疗为主，Ⅲ度、Ⅳ度内痔则以手术治疗为主，但对于具体的手术方式却缺乏更精准的建议。因此，我们根据不同的脱垂程度将其划分为3个等级：P0代表无内痔脱垂；P1代表内痔有脱垂，并可自行还纳或手助还纳；P2代表严重的脱垂，可细分为两种情况，一种是单纯的内痔脱垂不可还纳，我们将其定义为P2a（图1）；另一种是长期内痔脱垂引起肛管内括约肌向下移位脱出至肛门外，也就是所谓的肛管脱垂（在长期痔病、粪便剪切力的作用下，随着年龄增长盆底肌薄弱使肛管内括约肌向下移位，脱出于肛门外的病理状态），我们将其定义为P2b（如图2、图3）。当然，仅凭单纯的脱垂并无法客观描述内痔的真实状态，还需结合内痔的大小进行判断。

图1 P2a等级的内痔脱垂

图2 P2b等级的内痔脱垂示意图

图3 P2b等级的内痔伴有肛管内括约肌脱垂

1.3 外痔

痔由正常的肛垫发展而来，Goligher分类法因未考虑到痔病的症状与痔体的大小和内外痔的动态病程进展是一个整体，而将内痔和外痔割裂开来[32]。有学者认为外痔是内痔的并发症，是内痔进展的结果，是内痔的延伸[16]。内痔脱垂嵌顿多伴有外痔水肿，出现嵌顿水肿或形成血栓时会有明显疼痛不适，也有些外痔即便随着时间的推移，疼痛并不明显，仅表现为肛周纤维化皮赘，这些皮赘可能会引起局部不适、污便、肛门清洁困难[6-8]、肛门不美观等。还有学者认为痔只是大小不同、不存在内在结构的差异[16]，但实际并非如此。在痔病的临床治疗中，既要考虑内痔的相关症状和体征，也要考虑外痔的形态和分布特点，在很大程度上，外痔的形态和分布是痔病治疗难易程度的直接决定因素，因此我们可以通过外痔的大小来评估痔病的严重程度和复杂程度。我们将其划分为3个等级：E0代表无外痔；E1代表单个或多个外痔直径之和＜1/2肛管周径；E2代表单个或多个外痔直径之和≥1/2肛管周径。

1.4 内痔的大小

Goligher分类法采用脱垂程度评估内痔的严重程度，只考虑是否存在脱垂以及脱垂是否可还纳，未考虑脱垂的数量、大小[17]以及内痔是发生在整个肛周还是仅存在于部分肛周[22]，这些因素均可影响内痔治疗策略的制定[6,8,17]。因此笔者采用内痔大小（C）来描述内痔的严重程度，并将其划分为3个等级：C0代表单个独立的内痔，且直径＜1/4肛管周径；C1代表单个或多个内痔直径之和＜1/2肛管周径；C2代表单个或多个内痔直径之和≥1/2肛管周径。

1.5 肛管括约肌张力

肛管括约肌张力反映肛管的功能状态[3]，在不同的痔病状态下，肛管括约肌张力有不同的表现。通过T来描述肛管括约肌张力状态，将其划分为3个等级：T0代表肛管括约肌张力正常；T1代表肛管括约肌张力降低，是指伴有肛门不完全失禁、洞状肛门、肛管括约肌收缩功能下降或肛管压力测定显示肛管静息压降低等；T2代表肛管括约肌张力升高，是指伴有内括约肌痉挛或肛裂等。

2 BPECT分期及治疗策略

通过BPECT这5项指标可客观、系统地反映痔病的真实状态，该方法不但可以评估痔病的出血症状，也可以通过脱垂症状和内痔大小客观描述内痔的症状和解剖学形态。外痔是痔病评估不可或缺的一项指标，正确地处理外痔是恢复肛门正常解剖学形态的前提，这也考验着专科医师的技术水平。肛管括约肌张力反映肛管的功能状态，对肛管括约肌张力的客观评估是决定患者是否需要进行术中扩肛或肛门内括约肌松解术的前提。我们根据以上5项指标的综合评估结果来划分痔病的4个临床分期，借此反映痔病不同分期的特点，同时根据各分期制定相应的治疗策略，见表2。

表2 痔病BPECT分期及治疗策略

2.1 Ⅰ期痔病的特点及治疗策略

Ⅰ期痔病的特点是间断出血（B1），包括手纸染血、滴血等症状，但不包括喷射状出血及不可控的出血。患者无脱垂（P0）、无外痔（E0）、无内痔融合（C0）、肛管括约肌张力正常（T0）。该分期痔病通常无需急诊或限期处理，建议采取的临床干预措施包括：改变生活习惯，如补充膳食纤维、增加水的摄入量、增加体育运动等；坐浴治疗[2,33-34]；门诊非手术治疗或器械治疗的方法，如注射疗法、胶圈套扎术、红外线凝结疗法等[34-36]。

2.2 Ⅱ期痔病的特点及治疗策略

Ⅱ期痔病的特点是持续喷射状、严重的出血（B2）或内痔脱垂可还纳（P1），但无任何外痔（E0），肛管括约肌张力正常（T0），内痔可以是单个或是环状（任何C）。因无外痔，所以任何可使内痔脱垂还纳的措施都是可行的，如注射疗法、胶圈套扎术、吻合器手术（PPH术、TST术）[37]、经肛痔动脉结扎术（THD术）[38]、射频消融[39]等，这些治疗措施的共同特点是齿状线以下无切口，属于非肛管切除术，治疗后通常无明显疼痛。

2.3 Ⅲ期痔病的特点及治疗策略

Ⅲ期痔病特点是内痔脱垂无法还纳（P2a），或有外痔（E1～2），或肛管括约肌张力升高（T2）；无论是否有出血（任何B），内痔脱垂是单个或环状（任何C）。其中最重要的特点是有外痔或肛管括约肌处于高张力的状态。去除外痔、缓解症状、恢复肛门的正常解剖学（E0）形态是医患双方共同的目标。该分期痔病的治疗以手术为主，通常采用齿状线以下有切口的肛管切除手术，如Milligan-Morgan术、Fer⁃guson术、激光或超声刀治疗、LigaSure辅助手术或改良术式[2,6,13,35,40-42]，也可采用非肛管切除+外痔切除术以减少肛管损伤。

2.4 Ⅳ期痔病的特点及治疗策略

Ⅳ期是痔病的严重阶段，该分期的特点是内痔脱垂伴有肛管脱垂（P2b）。对于出血、外痔、内痔大小、肛管括约肌张力状态等方面没有特定的限制。采用常规的处理方法使脱出肛门外的内括约肌恢复正常解剖位置是非常困难的，建议首选STARR术[43-45]，也可采用STARR术联合外痔切除术。

3 BPECT分期的临床应用

BPECT分期可使痔病的临床描述更加客观和准确，如B1P1E1C2T0表示患者间断出血，有内痔脱出但可还纳，有外痔且单个或多个外痔直径之和＜1/2肛管周径，单个或多个内痔直径之和≥1/2肛管周径，肛管括约肌张力正常，临床分期属于Ⅲ期，建议采用肛管切除术或非肛管切除+外痔切除术。当单个或多个内痔直径之和≥1/2肛管周径时，注射疗法、胶圈套扎术都无法取得理想的疗效，而传统的外剥内扎手术需要经验丰富的专科医师开展，否则可能会造成肛门狭窄，所以建议采用吻合器手术（PPH术或TST术）联合简单的外痔切除术。根据Goligher分类法，痔病按照脱垂的程度可自行还纳或需手助还纳分为Ⅱ度或Ⅲ度，相应的治疗方法有注射疗法、胶圈套扎术、吻合器手术、传统的外剥内扎术等。BPECT分期将外痔、内痔大小及肛管括约肌张力状态综合考虑，所以相比于Goligher分类法，可用于指导制定更个体化的治疗方案。此外，临床通常将处理起来相对棘手的痔病称为复杂痔，然而对于复杂痔目前尚无明确的量化标准，基于我们的临床实践，认为复杂痔的判定标准包括：（1）痔体≥1/2肛管周径；（2）既往有手术史的复发性痔病。其中，将痔体≥3/4肛管周径者称为环状痔，其症状的多样性和异常的解剖学结构使得治疗结果充满了不确定性，治疗策略过于保守则可能导致复发率高、肛门外观修复不良；治疗策略过于激进则可能引起严重并发症，如肛门狭窄、肛门失禁等。因此，复杂痔和环状痔的治疗仍是未来痔病治疗的难点。

痔病的治疗方法多样，从膳食调理到各种手术方法的选择，主要取决于病变的解剖学外观和相关症状的严重程度[17]。建立一种既考虑内、外痔分布特点，又考虑其他症状和体征的新分类方法，有助于临床医师选择最佳的治疗方案，从而取得更好的治疗效果。BPECT分期对痔病进行了更加客观的评估，该分期方法为不同的痔病采用不同的治疗方法提供了理论基础，临床医师可以结合实际需求进行技术调整对患者进行个体化治疗。Goligher分类法发展至今已有四十余年，随着痔病治疗理念和方法、技术的不断发展、进步，改进Goligher分类法或建立更精准的评估方法对痔病进行评估是有必要的[32]。至于BPECT分期方法能否将其取代，对这个过程的探索是复杂的且具有不确定性。BPECT分期对痔病的描述更加客观、全面，但该分期方法尚不能完全反映痔病的所有症状和体征，如肛门瘙痒、污便等。因此，我们仍需进一步探索痔病的评估方法，BPECT分期的临床应用价值也有待推动和开展多中心临床研究来加以验证。